澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划，规定所有澳大利亚居民均可免费享受医院医疗服务，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，政府医疗费用负担严重^[1]。同一时期美国开发利用疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）作为支付工具并建立了疾病诊断相关分组-预付费制度（diagnosis related group-prospective payment system，DRG-PPS），这项改革及其展现出的显著效益使许多国家开始效仿。

澳大利亚的大学和州卫生部研究美国DRG体系在澳洲医院实施的可行性，并于1993年起在全国按照DRG对医院进行补偿。澳大利亚对住院服务、亚急性和非急性服务、精神卫生服务、非住院服务、急诊服务、教学培训和科研等6大类医疗服务建立了相应的分类体系^[2]。针对住院服务，澳大利亚采用疾病诊断相关组（Australian-refined diagnosis related groups classification，AR-DRG）将同类型疾病、同类治疗方式、相似个体特征的患者归为一类，以此对医院进行预算拨款，控制医疗费用的上涨。本文通过对澳大利亚DRG支付制度改革情况进行梳理和介绍，为推进我国DRG支付制度改革提供借鉴。

1 改革历程和组织管理 1.1 改革历程

澳大利亚DRG支付制度改革以提高医院技术效率、以服务为基础的筹资改革（activity based funding，ABF）为主要特点^[3]。

20世纪90年代早期，澳大利亚由于以政府补偿为主导的医院收入方式缺乏有效监管，导致公立医院效率低下，对不同医院的支付和补偿缺乏公平性^[4]。为了提高医院的技术效率，澳大利亚在全国范围内收集各类医院的成本数据，并建立全国医院的成本数据库和国家医院成本数据收集中心（National Hospital Cost Data Collection，NHCDC），定期发布各医院的住院天数、服务利用和成本情况等信息。在患者分类管理、质量控制、成本核算等压力下，维多利亚州率先推出病例组合筹资方法，而后南澳大利亚、西澳大利亚和塔斯马尼亚等州也逐步推行。在全国统一分类体系和各州病例组合支付结合下，医院之间效率、成本和质量指标的比较变得可行，DRG分类系统用于地区间临床实践比较的作用也逐步显现，澳大利亚公立医院部门的资源配置有了明显的改善^[5]。

为改善各州之间病例组合筹资的公平性和效率，2008年澳大利亚推行以服务为基础的筹资，根据医院提供服务的数量和患者疾病复杂程度计算制定国家统一的服务价格，每年根据临床实践和患者情况不断更新，并努力提高成本数据的质量。作为澳大利亚主要支付制度，DRG付费几乎100%地运用于医院收入^[6]。

1.2 组织管理

澳大利亚一直努力提高成本核算标准质量和一致性，2011年成立独立医院定价管理局（Independent Hospital Pricing Authority，IHPA），主要负责确定公立医院服务的全国指导价格（national efficient price，NEP），指导公立医院确定提供服务的合理成本。在独立医院定价管理局的总体管理和国家卫生分类中心（National Centre for Classification in Health，NCCH）的领导下，悉尼大学、西悉尼大学和毕马威会计师事务所合作建立的澳大利亚分组发展委员会（Australian Consortium for Classification Development，ACCD），共同制定和完善AR-DRG分类系统，包括设立和管理国际疾病分类技术组、DRG技术组、分类临床咨询组以及临床技术组等技术小组（图 1）^[7]。

2 分组体系 2.1 分组工具与编码体系

AR-DRG以国际疾病分类10.0版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision，Australian Modification，ICD-10-AM）、澳大利亚版诊断和操作编码9.0版（Australian Classification of Health Interventions，ACHI）和澳大利亚协助临床编码器（Australian Coding Standards，ACS）为基础，对不同病例组合进行分类和编码。

AR-DRG编码（分组）由4个字母数字格式构成。首位的字母代表主要诊断群（major diagnostic category，MDC），用23个英文字母或数字9表示，英文字母代表的是DRG所属的不同的MDC分类，而数字9则表示错误的DRG；第2、3位的字母显示相应MDC内综合考虑主要诊断和主要操作分类的基干诊断相关组（adjacent diagnosis related group，ADRG）所属分类，相同数字的DRG属于同一个ADRG，其中01~39表示外科、40~59表示其他、60~99表示内科；第4位字母显示的是同一ADRG内综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症细分的DRG分组由字母A、B、C、D、Z表示资源消耗强度向后递减，其中Z代表该组没有严重程度分级^[1]。

2.2 分组流程和步骤

在分类前，先将部分医疗资源可能消耗过大的疾病，如移植手术、需要呼吸机治疗的疾病等分到前置主要诊断群（Pre-MDC）中，作为单独的一类，其他疾病归入23个主要诊断群，然后以诊断和操作过程的编码为基础，设定区分为有内科、外科和其他3类的ADRG，将具有相同的诊断或者手术操作编码列表的一个或者多个DRG归入同一个ADRG中。DRG分组则是基于主要诊断、附加诊断（并发症和合并症）、性别、年龄、入院科室、住院天数等因素，由分组软件（DRG grouper）对每一病例分配到相应的DRG组内，如果存在信息缺失或信息间逻辑关系错误，则将该病例分到错误的DRG组^[8]。AR-DRG的基本分组流程见图 2。

2.3 版本与更新

澳大利亚在1992年颁布首个澳大利亚国家DRG分类系统（Australia National DRG，AN-DRG），1998年，AR-DRG取代了AN-DRG，每2年更新1次。2015年，AR-DRG V8.0基于新的临床复杂性得分（episode clinical complexity score，ECCS）估算ADRG中每个DRG成本，更好地认识到MDC和并发症对病例复杂性的影响，更能反映入院急性患者的实际成本。2017年AR-DRG V9.0共有399个ADRG和803个DRG病例组合，致力于在第8版的基础上精简分类结构、完善临床复杂性模型并增强临床一致性。

3 价格与成本模型 3.1 全国价格模型

全国价格模型由全国指导价格、价格权重和调整因素构成，2017—2018年度全国价格模型（第6版）涉及的相关数据来源于2014—2015财政年度的基于ABF的医疗机构服务和成本数据。其中价格权重指ABF活动清单中不同DRG的价格权重，在独立医院定价管理局网站公布，并详细附录在2017—2018年度澳大利亚公立医院服务价格决定手册（National Efficient Price Determination 2017—2018）中。调整因素则是指偏远地区、儿科患者、重症监护病房时间等因素，用以调整治疗部分患者的额外费用。价格权重和调整因素被联合称为“服务事件加权因子”（national weighted activity unit，NWAU），全国指导价格根据前3年成本数据推导而来，2017—2018年度单位NWAU所代表的全国指导价格为4 910澳元。

公立医院住院服务事件价格={[价格权重×儿科调整因素×（1+精神专科年龄调整因素）×（1+内生调整因素+偏远地区调整因素+放射治疗的调整因素+透析调整因素）+重症监护室调整因素×重症观察室服务时间]-[（价格权重+重症监护室调整因素×重症监护室服务时间）×私人医疗服务调整因素+住院天数×私人住院服务调整因素]}×全国指导价格。

3.2 住院服务成本模型

对医院的各项服务进行成本核算的主要目的是为科学确定公立医院服务的全国指导价格提供确凿依据。DRG成本数据来源于澳大利亚健康和福利研究所（Australian Institute of Health and Welfare，AIHW）国家医院发病数据库（National Hospital Morbidity Database，NHMD），包括所有公立医院的所有病症活动数据、公立医院住院患者病症成本数据。为统一医院成本核算方法，提高数据的可比较性，独立医院定价管理局还统一了澳大利亚医院成本核算标准（Australian Hospital Patient Costing Standards，AHPCS），制定住院服务成本模型，确保模型成本与整个医院实际成本相符。

成本模型由成本参数和调整因素组成，模型制定步骤可归纳为三步：一是准备数据，剔除其他联邦开支（特别是药物和血液项目）数据，以及合并器官捐献活动成本、患者私人服务成本；二是分层和加权，将样本住院服务成本数据根据医院所属地区、规模及地点等信息分层，利用住院天数四分位数将住院活动加权到全部人口中；三是将事件活动分类和调整，包括识别异常值，根据儿科、精神专科年龄、偏远地区、重症监护室和私人医疗服务等，调整成本模型的变化范围和成本水平；四是转换价格权重并分配NWAU。将2014—2015成本模型参数转换为成本权重，进行成本模型向价格模型转换。

3.3 成本模型向价格模型转换

将2014—2015成本模型转化为2017—2018价格模型共分为3个阶段，见图 3。

3.3.1 确定成本和活动范围

将成本模型转化为价格模型的第一步是确定以服务为基础的成本和活动，范围内的活动由住院服务类型、患者的资金来源和医院类型所决定，只有在范围内的服务才包含在计算全国指导价格使用的平均成本内，由退伍军人事务部（Department of Veteran’s Affairs，DVA）提供资金补偿的患者、自费患者相关的费用以及其他联邦基金覆盖的项目相关的成本都被排除在成本范围之外。

3.3.2 推导参考成本2014—2015

成本权重模型由参考成本、成本权重和调整因素来表示。首先，参考成本用于排除跨年度活动可能产生的潜在变化（如案例组合变化）带来的外部效应，反映单位成本随时间的变化。通过将2013—2014和2014—2015两种成本模型应用于1组共同的以服务为基础的活动得到2个平均值，并将2个平均值进行比较，计算出一个标准化增长率，根据2013—2014参考成本乘以标准化增长率，得到2014—2015参考成本。第二步用成本模型参数除以参考成本，将成本参数转换为成本权重，随后转换为用于分配NWAU的价格权重。

3.3.3 推导年度指数化率

年度指数化率用于将2014—15年度成本模型扩大到反映2017—2018年度预计成本的水平，其推导原理是回顾2009—2010年度到2014—2015年度这5年间的住院服务数据进行实际成本和模型成本的比较得出成本比率的时间序列，加入年度通货膨胀系数得出年度指数化率，预测未来3年医院服务的估计成本的全国指导价格，全国指导价格与价格权重和调整因素共同构成2017—2018价格模型。

4 DRG付费机制的优缺点评价 4.1 DRG付费机制的优点

DRG付费机制的基本思想是将所有由医院治疗的患者归入有限数量的、在资源消耗方面具有临床意义和相对同质性的DRG组，来测量医院活动的技术^[9-10]。每个DRG对应于一个根据患者的平均治疗费用计算而来的成本权重，使政府能够核算疾病治疗的真实成本，从而为医院制定合理的支付价格。在这种付费机制下，医院面临成本高于支付收入的资金风险而努力控制成本，从而能在总体上控制医疗费用的快速增长^[11]，提高优质服务的可及性和政府维护健康的责任^[12]。DRG使得医院产出的评价成为可能，提高了资源使用效率，为政府部门筹资、预算、支付提供了基础，有助于更好地应对人口老龄化、医疗技术更新和卫生人力成本的增加等带来的挑战。正是由于这些优点，多个国家正在实施和不断完善适合本国实际的DRG支付系统。

4.2 DRG付费机制的缺点

有证据表明，支付机制的不健全损害了医疗服务质量，DRG付费需要构建一个基于活动的成本核算体系^[13]。此外，也存在DRG编码过度（up-coding）问题，面对强加的政府预算限制，医院可能倾向于错误编码，导致卫生统计数据的歪曲和资金的滥用。另外，DRG在缩短患者住院天数方面提供了强有力的经济刺激，一定程度上加大了家庭病床和护理服务的负担^[1]。

5 启示与建议

DRG支付制度被各国政府和卫生管理界公认为是比较先进的医院效率质量控制和医疗费用支付模式，澳大利亚AN-DRG的成功实施有几方面经验可供我国借鉴。

5.1 构建本土化的DRG分类和编码系统

准确、合理的分组无疑是数据标准化和医院服务定价的基础。澳大利亚在将美国DRG本地化过程中，改善系统的临床一致性，增加系统的临床可接受性^[14]。澳大利亚的DRG方案不再在一个MDC中大块地区分外科组、内科组，而是将相应病例分到具有澳大利亚DRG方案特色的ADRG组^[8]，再依据患者年龄、复杂性、并发症和合并症水平进一步精确分入一个DRG中。我国在建立本地化DRG方案设计过程中应确定明确的DRG方案编码体系，其中最核心的部分就是国家统一的疾病诊断编码和医疗服务操作代码，目前我国已经下发了ICD-10 《疾病分类与代码（修订版）》和《中国医疗服务操作项目分类与编码》，这为未来中国实现统一标准的分类和代码奠定了坚实的基础。然而，对ICD分类细化和临床化改造既要充分表达疾病类型、体现疾病严重程度，也要兼顾与历史数据兼容和适合今后调整，统一DRG分组标准，合理控制分组数量^[15]。

5.2 提高数据质量，建立标准化的医院成本核算体系

在DRG分组原则制定和医院历史数据收集完之后，为科学核定医疗服务成本，澳大利亚采取了以下措施：一是提高病案信息等数据质量，数据使用过程中持续改进国家数据库、相关的数据定义、编码标准以及数据质量控制流程，促进了DRG分类的设计和使用进度；二是制定了统一的医院成本核算标准且每年进行更新，不断改进成本核算方法。目前我国尚未出台统一的成本核算方法，各地根据医疗机构实际情况自行开展成本核算工作，数据可比较性较差，建议建立全国成本数据信息收集与分析平台，加快构建标准化的医院成本核算体系，强化医疗机构病案书写质量和成本数据上报质量要求，为医疗服务定价提供依据。

5.3 科学构建价格与成本模型

澳大利亚DRG支付制度的重点工作之一即是将统一后的成本数据不断优化调整，科学构建相应的成本模型，在成本模型向价格模型转换时考虑单位成本随时间的变化带来的影响，融入参考成本、成本比率和年度指数化率，虽建模步骤较多且过程复杂，但最终形成的各服务事件的政府定价较为灵活地应对物价上涨和医院间的成本差异等因素变化。建议参考澳大利亚做法，利用数据模型科学计算与更新成本数据，形成医疗服务价格定期动态调整机制，为合理确定政府对公立医院服务投入总额、做出合理的筹资决策提供依据。

5.4 加强DRG支付系统推行的组织保障

DRG支付制度的实施是一项复杂的系统工程，AR-DRG的成功运用是澳大利亚政府和其他组织不断推动的结果：澳大利亚病例组合临床委员会（Australian Casemix Clinical Committee，ACCC）引导医师群体积极参与^[16]，保障病例处置过程和诊断编码的准确性；澳大利亚独立医院定价管理局设置以服务为基础的支付政策和定价框架，提高数据质量以确保全国指导价格的合理性和透明度；澳大利亚分组发展委员会基于患者的特征和利益，通过专门设立的技术组和咨询委员会不断更新和改进AN-DRG，AN-DRG自开发到现在已经有近20个版本，使其DRG分组软件及基础临床分类系统的设计处在世界领先地位。我国目前的信息系统、数据质量、管理人员的素质和能力与澳大利亚等发达国家仍有一定差距，DRG付费试点应制定统一的标准，建立主体责任制度，确保数据质量和医师群体的配合，为建立具备自身特点的DRG付费提供良好的组织保障。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突