在过去10年左右的时间里，世界卫生支出的增加迫使各国不得不采取各种措施来控制和降低医疗技术的支付价格。另一方面，技术创新在提高医疗服务质量方面起着支撑和推动作用^[1]。因此，制定既能负担得起又能鼓励技术创新的支付价格便显得格外重要。本文以英国为例，探讨创新医疗技术的支付模式及管理经验。

1 英国创新医疗技术的管理架构

英国医疗技术评估程序流程指南^[2]中对创新医疗技术的定义是：全新或者现有医疗技术的创新改良技术；与现有技术相比，对患者或医疗保健系统（社会）更有益的技术。医疗技术主要指用于诊断、预防、检测和治疗疾病的医疗设备和诊断，包括非侵入性和侵入性设备。本文主要介绍英国创新医疗技术的管理架构。

1.1 上市许可机构

创新医疗技术在进入英国国家卫生服务体系（National Health System，NHS）前需获得英国药品和健康产品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）或欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）颁发的上市许可^[3]。一般而言，创新技术需在获得上市许可的前提下才可以开展技术评估工作。为加快创新技术市场准入进程，对于已经进入注册审评环节但暂未获得上市许可的创新技术，若其具有一定附加价值且能在20个月内上市，英国国家卫生与社会服务优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）可在获得卫生部的书面批准后对其开展技术评估活动。

1.2 技术评估机构

NICE是一个为英国卫生服务系统制定技术指南并提供决策建议的国家研究机构^[4]。由于NICE对医疗器械及耗材的评估非常少^[5]，自2009年起，NICE成立以创新医疗设备（含检验诊断设备）为评估对象的医疗技术评估计划小组（the Medical Technologies Evaluation Programme，MTEP），同时成立医疗技术咨询委员会（Medical Technologies Advisory Committee，MTAC）^[6]以负责创新技术的评估工作。

创新技术的评估程度如图 1所示。MTAC负责筛选医疗领域的新技术或改良技术，同时开展技术评估工作并编写临床指南^[7]。评估对象涉及治疗性医疗设备如外科手术操作中使用的设备，能够改善患者自主性的技术，以及用于检测或监测某些疾病状态的诊断设备或检查设备。MTAC只对单一技术或产品进行评估，不针对类似产品的整个类别进行评价。

评估主题来源有两种方式：一是由英国卫生部或其他政府部门指定；二是个人或团体提交的关于医疗技术或医疗器械的评估申请书。MTAC对评估申请书进行审核，同时选择需要纳入NICE指南的医疗设备和诊断程序。如创新技术无法纳入任何一个现行的临床指南，MTAC将为其构建新的临床指南。

1.3 支付机构

从2011年英国新一轮医疗卫生改革开始，英国卫生部不再直接负责定价和医疗支付，而是将其权力下放给相关专业机构和地方政府，改由新成立的NHS委托服务理事会（NHS Commissioning Board，NHS England）和独立监管机构（Monitor）共同负责。NHS England主要负责宏观层面的统一定价和支付的卫生服务覆盖面，而实际的定价原则、方式和流程由Monitor^[8]主管。

作为独立监管方，Monitor主要负责制定和规范卫生服务价格，拟定卫生服务市场规则，以期达到卫生服务机构之间的公平竞争。具体的医疗服务和支付工作由地方全科联盟领导的临床委托小组（Clinical Commissioning Groups，CCGs）负责，当地CCGs在制定价格和调整本地医疗卫生服务方面有自主权^[9]。在有合理的理由和充分的证据的情况下，CCGs可对Monitor提出调整价格和卫生服务的申请，在获得Monitor的批准后方可实施调整工作。Monitor应经由官方渠道公布各地医疗服务的价格调整情况^[10]。

NHS通过基于加权的人口需求法向各地CCGs分配费用^[11]。总的来说，初级卫生保健服务以按人头预付为主，社区卫生服务则按总额预付制进行，医院服务主要以按结果支付为原则。具体而言，根据患者和服务类型将医疗活动进行编码，形成了不同的医疗服务资源组（Healthcare Resource Groups，HRG），根据患者从入院到出院接受医疗活动的HRG的类型来进行支付。HRG的价格根据医院医疗服务的平均成本计获得，并且兼顾通货膨胀，技术发展和效率上升等因素，每年都进行调整。为防诱导患者反复住院的情况发生，NHS拒绝对出院30 d内再住院的患者进行报销。

2 NHS创新技术目录

为激励和推广创新技术的使用，NHS England主导建立NHS创新技术目录（Innovation and Technology Tariff，ITT）^[12]，具体准入机制如图 2所示。ITT所涉及的对象是医疗设备、数字平台及创新技术。ITT运用多种机制来为符合目录标准的创新技术提供资金，多数情况为简易零成本模式。简易零成本模式是指临床医师或医院以零成本的方式直接从创新技术供应商处订购创新产品，NHS直接向供应商给付资金。

创新技术支付计划（Innovation and Technology Payment，ITP）在ITT的基础上建立^[13]，意在消除采用创新产品或技术的财务和采购障碍。与ITT一致，ITP所涉及的对象为非药品的医疗设备，数字平台和技术。在预算范围内，ITP选择一系列具有成本效益的创新方式，但其重点关注低成本的创新技术。对于被采纳的创新技术在全国范围内统一定价，使用费用由NSH支付。

3 英国创新医疗技术支付框架

英国创新医疗技术支付框架如图 3所示，一项创新医疗技术在进行卫生技术评估前应该获得相关许可资质。NICE对卫生技术实施价值定价策略，MTAC选择医疗新技术或改良技术（包括设备和诊断）进行评价；对于医疗设备、数字平台和创新技术，可由ITP进行价格控制。NICE或MTAC公布评估结果，不同的评估结果对应不同的报销机制，主要分为3种：不超出上市注册时EMA或MHRA批准使用范围的均可报销；用于特定患者亚组时可报销；癌症药物基金支付。

英国的主要报销机构分为初级保健、社区和医院，分别使用人头预付制、总额预付制和按结果支付。英国对于创新医疗技术支付模式主要有：在HRGs外给予单独支付，如新设立医疗服务项目、对创新技术成本进行单独协商支付等，而对于ITP内包含的创新技术，统一由NHS England进行支付；在HRGs系统内，采用短期补充支付，如排除一些高成本新技术，在支付标准之上根据成本进行协商支付；或者长期下调患者分组、建立新的HRG组以及调整费率等^[14]。

4 思考及启示

英国已经形成了较为完善的医疗创新管理架构。上市许可机构、技术评估机构和支付机构各司其职，形成了较为完善的英国创新技术的管理体系和支付框架，这对医疗设备、数字平台等创新技术的快速临床转化起着至关重要的作用。本部分探讨在借鉴英国经验的情况下我国可采取的相关措施。

4.1 建立专门针对创新医疗技术的评估机构和转化体系

近年来，我国卫生技术评估发展迅速，在创新医疗技术领域进行了广泛的实践与探索^[15]。由于药品和创新医疗技术之间存在着本质差异，建立专门针对创新医疗技术的官方评估机构将极大促进具有成本效果的医疗设备和诊断技术的临床转化。NICE及MTAC可独立有效地开展针对创新技术的评估工作，并将评估结果反馈给政府或其他政策制定者。尽管我国在创新技术评估方面积累了一定经验，但是我国仍有相当比例的创新技术评估工作不能顺利向政策转化。因此，我国应逐步建立创新技术评估在卫生政策中的应用机制。

4.2 形成创新激励和医疗保险可负担的创新医疗技术支付体系

随着疾病谱的改变、环境的变化，医疗技术的不断创新能满足人们不断扩展的医疗需求，推动世界医药产业的发展。对于成本低、效果好的创新技术，可加快其审批流程。同时建立创新技术目录，对于被采纳的创新技术，建议全国范围内统一定价，以鼓励低成本创新。而对于一些患者急需、技术有重大突破、经济性优良的创新医疗技术，可以更好地发挥风险共担机制，使有需要的患者能够在一定程度上负担一些创新医疗技术的费用。因此，建立创新激励和医疗保险可负担的创新医疗技术支付体系尤为重要。

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