2001年世界卫生组织的数据显示，全球精神疾病负担在疾病总负担中占12%。美国每年的精神疾病直接治疗费用约1 480亿美元，约占国民生产总值的2.5%。中国的精神疾病负担在疾病总负担中排名居首位，约占疾病总负担的15%^[1]。2005—2013年，我国每年的精神疾病医疗费用支出总额由210亿美元增至888亿美元^[2]。精神疾病沉重的经济负担是世界各国面临的共同挑战。因此，与精神疾病直接相关的精神卫生服务日益受到各国的重视。经历了漫长而曲折的发展，以及20世纪的“去住院化”和“复元”运动后，精神卫生服务体现出“社区化”、强调“复元”和“重视家庭参与”的发展趋势。本研究将具体论述精神卫生服务的国际发展趋势，并总结我国在这方面的探索情况，从而明确我国未来的发展方向。

1 精神卫生服务的国际发展趋势 1.1 社区精神卫生服务的发展 1.1.1 “去住院化”

精神病医院的拥挤，使得精神疾病患者的权益得不到保障。20世纪60年代，美国等西方国家兴起了一场影响深远的精神卫生服务“去住院化”（deinstitutionalisation）运动。通过这场运动，精神科病床缩减，社区精神卫生服务逐渐完善，精神病患者更多地回到社区康复。1955—1994年，美国每10万人口的精神病床位数从339张降到29张。而意大利的“去住院化”运动则更彻底：1978年意大利颁布了180号法律，禁止精神疾病患者进入精神院治疗；3年后，禁止曾住院的精神疾病患者再入院治疗^[3]；1988年，意大利终结了公立精神病院系统。

但“去住院化”运动也带来了一些社会问题，例如：大量的精神疾病患者出院后无法得到很好的看护而重新住院，有些患者进入私立精神病院和综合医院，或因违法犯罪入狱。反对精神疾病患者长期住院，但患者在社区又得不到有效治疗而频繁反复住院，这种现象被称为“旋转门综合征”。20世纪80年代，“去住院化”运动落幕，社区精神卫生服务继续完善。历史启示：“去住院化”仅是手段，而提高服务质量，发展完善的社区服务才是精神卫生服务发展的关键。发展社区精神卫生服务的政策有利于降低医疗费用，减轻政府和患者家庭的经济负担。捷克的一项调查显示：慢性精神疾病患者在专科医院1年的治疗成本为16 425欧元，而回归社区后仅需8 503欧元^[4]。

总体来说，“去住院化”比较成功的发达国家（如美国、法国、澳大利亚等）的精神卫生服务体系重视发展社区精神卫生服务，通过发展多层次的精神卫生服务机构，满足了精神疾病患者的不同需求。除提供精神疾病急性期治疗的专科服务机构外，分布在社区的不同功能的服务机构包括提供长期照护的康复机构，提供从精神专科医院至社区的暂时收治服务的中转治疗机构，提供住宿服务的社区机构，以及老年或儿童等亚专科精神卫生服务机构^[5-6]。精神疾病患者在专科医院经过短暂的急性期住院治疗后，很快回到各类社区精神卫生服务机构或居家接受康复治疗。而和中国文化背景相似的日本，其“去住院化”并不彻底。精神专科医院仍属于精神卫生服务体系的核心，配置床位数约占精神疾病床位总数的74.9%，长期住院的精神疾病患者比例较高，住院时间超过5年的患者比例达43.6%，这使得日本精神疾病的住院费用居高不下。近年来，日本政府也不断推出多项发展社区服务的政策，力图走出这一困局^[7-8]。

1.1.2 专科医院-社区一体化

西方国家在发展社区精神卫生服务的同时，形成了专科医院-社区一体化，整合专科医院和社区服务，凭借一体化、无缝隙的优势，实现社区及专科医院的资源共享^[9]。专科医院-社区一体化内涵丰富，包括：专科医院对社区开展精神疾病预防、治疗和康复的指导，迅速提供精神卫生紧急服务；专科医院和社区分级诊疗精神疾病；专科医院和社区提供通畅的双向转诊服务；社区能承接专科医院治疗和康复的延续等。法国的精神卫生服务体系为分区化管理：每个省按照7万人口的标准，以精神病院为中心进行区域划分；每个区域由精神病院的医疗-社会小组负责处理该区域内有关精神疾病的预防、诊断、医院内部及外部开展的治疗及后期的康复支持工作，管理功能不一的社区治疗康复机构提供患者多种社会心理康复治疗。依据患者的病情及治疗需要，机构之间及机构和医院之间会相互转诊并提供后续跟踪支持服务，形成了专科医院-社区一体化的服务模式^[10]。澳大利亚的精神卫生服务采用以复元为目标的整合模式（integrated recovery oriented model，IRM），由三方协议运行，包括急性/紧急精神卫生保健、专业的临床康复（clinical rehabilitation，CR）和提供社区综合服务的社区管理/非政府组织，以综合、无缝的方式，提供以康复为主的服务。每一个核心服务也可能与其他一系列专业服务（如亚急性住院、物质滥用、神经精神医学），以及以社区为基础的机构服务（如全科医学服务、住宿服务、职业服务、教育提供、救助、社区参与、娱乐服务）一起运行，体现了专科医院-社区一体化^[11]。日本推动社区发展规划，使各个精神专科医院或社会团体不同程度地参与到社区精神卫生服务中，发展多种形式的精神卫生服务模式，例如，以患者管理为主的模式、专科医院-社区服务一体化模式、以社会福利合作组织为主的模式、开放式社区网络模式^[7]。

1.2 精神卫生服务的复元理念

在“去住院化”和专科医院-社区一体化的同时，精神卫生服务的理念也开始发生变革，复元（recovery，也译为“恢复”）理念逐渐萌发。Deegan^[12]作为复元的先锋，倡导复元运动，认为“复元的目的不是返回‘正常’，而是更深切、更完全地理解生命”“复元是一个过程，一种生命的经历”。精神疾病患者和家属作为精神卫生服务的消费者主导了这场复元运动，这对精神健康实践产生了重大影响。消费者强调复元包含恢复“正常”的生活，并允许被确诊患有严重精神疾病的患者在复元过程中拥有自主权。复元代表了精神卫生服务的一个重大范式转变，在精神卫生领域引发了一场激进革命。复元与传统的康复（rehabilitation）不同：精神康复重视缺陷，希望能弥补缺陷，恢复功能；而复元既是一个过程，也是一个结果，它不强调缺陷，而重视优势，强调发现个人的潜质，在接受现实不完美的同时，努力发现生命新的意义，过幸福且有贡献的积极人生。

基于复元理念的精神卫生服务是当代精神医学发展的必然趋势，是精神疾病患者自身需求的体现。2004年，美国卫生与公众服务部建议公共精神卫生机构对严重和持续的精神疾病采取“复元”导向，正式定义精神卫生的复元是“治愈和转变之旅，使一个有心理健康问题的人在他或她选择的社区过有意义的生活，来努力实现他或她的全部潜力^[13]。”复元理念的基本内容有10项：自主自决、个体化服务、赋权、整体性、起伏中成长、重视个体优势、同伴支持、尊重、个人责任感、希望。复元的方法和流程包括组建多学科的复元团队，与患者建立合作伙伴关系，对患者培训复元的基本内容，评估复元优势，制定复元服务计划，采用药物治疗与心理社会康复相结合的健康复元行动，制定复元进度表、服务记录，对复元过程进行督导^{[12, 14]}。对复元效果的评估是多维度的，包括精神症状、社会功能、生活质量、自信、自尊等。澳大利亚开发了用于评估复元的经历、需求和优先级的协作工具MHRS（Mental Health Recovery Star），涉及10个领域：心理健康管理、身体健康和自我保健、生活技能、社交网络、工作、人际关系、成瘾行为、责任、身份和自尊、信任和希望^[15]。

作为复元运动的起源地，美国在20世纪90年代制定了以复元为本的精神康复政策，其精神卫生服务体现了复元的理念。澳大利亚的IRM精神卫生服务通过增加一系列基于循证的心理社会干预，满足精神疾病患者的康复需求，帮助其增加希望、重建能力，提供回归社区的机会^[11]。复元能改善患者的多维度症状，提高生活质量。澳大利亚的一项研究显示，复元方法使精神疾病患者在3个月后在自我和他人关系、精神病性症状、日常生活以及抑郁或焦虑症状、生活质量方面都有积极的改善^[16]。美国的早期精神分裂症复元早期治疗项目（RAISE Early Treatment Program，RAISE ETP）结果显示，患者的心理健康改善，且与其生活质量有关^[16]。而且，复元带来的效益超过成本。用花费除以生活质量量表的一个标准差变化（quality-of-life scale-standard deviation，QLS-SD）计算，与常规的社区照料（＄12 081/QLS-SD）相比，RAISE ETP的成本效益比更低（＄4 000/QLS-SD）。当转换成货币化的质量调整生命年，该项目的收益超过了成本^[17]。

1.3 精神卫生服务的家庭参与

由于复元的理念接近于婚姻和家庭治疗中的非病态和以力量为基础的传统理念，家庭干预逐渐进入精神疾病患者的复元工作中^{[13, 18]}。与之前将家庭病理化的倾向相反，近年来，在精神疾病患者的治疗与康复中，关注与家庭的合作以及加强其优势和资源，尤其强调患者和家属的共同参与。除了家属，其他照护精神疾病患者的照料者也属于家庭的范畴，尤其在精神疾病患者的亲属正经历危机之时，给予照料者足够支持非常重要。澳大利亚国家精神健康计划（2009—2014）强调，需要认识到照料者在促进精神疾病患者的健康和康复方面的作用。该计划提出，家庭通常处于最有利的地位，能够识别患有精神疾病的家庭成员复发的迹象，故出院计划应包括家庭成员的参与。2017年，加拿大发布了精神分裂症和精神分裂症谱系障碍综合社区治疗实践指南，强调了与精神分裂症患者照料者的合作^[19]。一般来说，照料者应在患者入院后尽快参与，照料者的参与应包括接收信息、参与有关护理和出院的决策以及接受工作人员的情感支持^[20]。

精神卫生服务重视整个家庭的参与是有长期积极效果的。例如，一项持续约19年的基于家庭开放对话（open dialogue，OD）方法治疗首发精神病的随访研究结果显示，OD组的住院治疗时间、需要的伤残津贴和抗精神疾病药物剂量明显低于非OD组^[21]。目前，精神卫生服务中提供家庭干预已被广泛接受，家庭参与已成为精神康复的核心领域。美国纽约州有50个中心采用家庭咨询这样简短的模式，让家庭积极参与常规的精神卫生服务，使更多的家庭获得支助^[22]。美国实行以患者为中心的家庭医疗模式，各地区的服务模式和康复项目也以复元为目标，提供更多的心理社会干预，改善患者生活质量等结局。如北卡罗来纳州增强精神疾病患者初级保健的模式^[23]，针对首发精神疾病的康复项目NAVIGATE已纳入美国的医疗保险范围^[24-25]。澳大利亚悉尼萨瑟兰成人精神卫生服务“与家庭合作”（working with families）项目建立了家庭保健金字塔，整合医院和社区精神卫生服务，将家庭干预措施融入了澳大利亚精神卫生服务的日常工作，根据患者家庭的需求和实际情况，给予不同的家庭干预，提高了与精神疾病患者家属合作的能力^[26]。澳大利亚的IRM精神卫生服务模式组织和动员全社会力量参与，特别是患者及其家庭的参与，发挥了家庭在监护方面的积极作用^[11]。

2 当前我国精神卫生服务的发展 2.1 我国社区精神卫生的发展

随着经济社会的发展，我国精神卫生服务有了快速发展^[27]，精神卫生服务体系不断完善。2013年《中华人民共和国精神卫生法》的实施有力地推动了精神卫生工作的进步，在全国范围内建立了心理援助热线，精神疾病的医疗保险覆盖率提高，对贫困患者实行免费服药政策，中央投资数百亿逐步改善精神专科医院的基础建设^[28]。

我国精神卫生服务的重点工作是重性精神疾病的管理和治疗。《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》明确，重性精神疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。后《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》改为《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，其中对严重精神障碍的定义为“精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”

为了探求精神卫生医院-社区整合服务模式，2004年12月我国开展了“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”（“686项目”），服务内容包括登记、评估、随访、免费治疗、应急处置、免费紧急住院治疗。目前该项目已成为精神卫生的常规工作，为精神疾病患者提供基本的精神卫生服务^[29-30]。2009年，两项重性精神疾病管理治疗的部门规范出台，促进了我国建立社区精神卫生服务的规划目标落地执行。2013年，《中华人民共和国精神卫生法》实施，明确了社区精神卫生服务的内容，社区精神卫生服务政策有法可依。政策导向、动用政府行政和社区管理资源使“686项目”顺利开展，“686项目”最大的成果是在全国每个省（自治区、直辖市）的示范区内，初步建立了专科医院-社区一体化的精神卫生服务模式。结合有关职能部门、公共卫生项目、在全国大部分地区已形成的重性精神疾病的三级防治网（即贯穿市、区/县、街道/乡镇，对精神疾病的预防、治疗和康复），该模式已在全国范围内推行^[31-32]。

中国是一个幅员辽阔的国家，地形复杂，人口密度在东部沿海地区最高、中部地区次之、西部高原地区较低。这使各地区精神卫生服务资源不平衡，如精神卫生服务机构数量最多的四川有126家，而最少的西藏仅有1家^[28]。发展社区精神卫生服务需要大量的资源投入，在全国各地均大力发展社区精神卫生服务是困难的。目前，各地在“686项目”医院-社区一体化的基础上进行了社区精神卫生服务的探索，例如，长沙精神患者救助康复体系使用“会所模式”开展精神疾病患者的康复^[33]，多地开展了日间照料中心的康复模式^[34]。但我国社区精神卫生服务的资源和服务总体不足，精神卫生资源集中在精神专科医院和提供长期看管服务的旧式精神病院^[35]，大量长期住院患者占用了有限的精神卫生资源。专科医院-社区一体化不足，而专科医院-社区分级诊疗仍处在探索阶段^[36]。

2.2 我国精神卫生服务的复元模式

复元模式在国内仍处于探索阶段，在计划的制定与评估、团队的组织、社区资源的发掘和应用方面尚缺乏成熟的经验^[14]。虽然《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》要求康复的内容包括“服药训练、复发先兆识别、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练等”，但这些内容更多体现的是康复而非复元。我国精神卫生服务的理念尚未根本转变^[37]，精神专科医院提供的对重性精神疾病患者的服务仍多为“管理和服药”模式。精神卫生服务以专科医院对重性精神疾病的阶段性急性期治疗为主，持续的医疗及康复不足。在我国经济发达地区，精神疾病康复的硬件发展相对较好。如广州、深圳等珠三角地区开拓了家属资源服务中心、综合服务中心、日间训练中心等多种康复机构。上海在精神卫生服务体系建立及模式探索方面一直走在全国前列。上海拥有国内最丰富的精神专科临床资源，截至2015年末，上海每10万人拥有精神科床位58.96张（全国21.31张）、精神科医师4.35人（全国2.02人）、精神科护士10.33人（全国4.20人）、卫生技术人员15.41人（全国5.92人）。从绝对数看，上海的精神卫生资源远高于国内平均水平，与多数较发达国家相近^[37-38]。上海从20世纪80年代开始逐步建立了精神疾病三级防治网，得到了国际精神病学界认可，被称为“上海模式”。2007年，上海开始探索“心身全面康复模式”，建立了规模较大的日间康复站。2012年，上海建成了覆盖全市99%以上的街道（乡镇）的日间康复机构——阳光心园，这是全国首个覆盖城市社区的精神残障人士日托机构服务模式。但现有的社区康复机构资源未充分利用，如上海阳光心园的康复患者普遍偏少，资源利用率不高^[39]。日间康复站的康复内容主要为文体活动类，匮乏专业性内涵，未体现复元的理念^[40]，这已经无法满足市场的需求。

2.3 我国精神卫生服务的家庭参与

中国农村地区缺乏精神卫生服务，精神疾病患者经济状况不佳，家庭治疗模式流行，即在家庭内部处理精神疾病，只有当精神疾病患者自伤或伤人时，家庭才会寻求专业精神卫生机构的医疗帮助^[41]。在上海等经济发达地区，精神卫生服务的可及性较高，家庭治疗模式并不占优势。当前，我国精神卫生服务日益重视家庭参与的重要性，探索精神疾病家庭防治模式，为患者建立家庭病床档案，免费提供治疗用药及常规辅助检查，并开展心理健康宣教、定期随访等^[42]。《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》也强调了家属参与的重要性，要求对患者和家属进行健康教育，“指导患者家属协助患者进行相关康复训练”。目前我国的精神卫生服务也融入了家庭干预的形式，例如，社区每年会组织精神疾病患者家属进行1~2次大规模的家属教育，部分日间康复机构也会定期提供家庭心理教育的服务。国内也有很多临床工作者开展重性精神疾病患者家庭干预的工作和研究^[43-44]。但这与发达国家强调的患者和家属共同参与到疾病中来的理念仍有所不同。我国的精神卫生服务提供家庭干预的形式比较单一，尚未形成“与家庭合作”的工作模式。

3 总结

世界卫生组织提倡发展专科医院-社区一体化、集复元理念、重视家庭参与的精神卫生服务。在其发布的《组织精神卫生服务》中提到了“去住院化”和发展社区医疗的建议，以及“应最大限度地发展针对家庭和其它照料者的支持和教育团体^[45]”。其《2013—2020年精神卫生综合行动计划》建议，“发展以社区为基础的综合性精神卫生和社会照护服务……采取以复元为基础的做法，重点为支持精神障碍和社会心理残疾患者实现自身的理想和目标^[46]。”

国际上，精神卫生服务已将复元和重视家庭参与的理念融入了专科医院-社区一体化模式。西方国家的精神卫生服务将医院和社区紧密联系在一起，提供的康复是具有循证依据的社会心理干预，体现复元理念，且将患者及其家庭或照料者一起纳入精神疾病的治疗和复元中。这些服务理念和模式甚至已被写入这些国家的精神卫生服务政策或治疗指南中。如果要形象地总结国际上的精神卫生服务模式，那么发展社区精神卫生服务，形成专科医院-社区一体化的服务模式是其骨架，而复元是其灵魂，重视家庭参与、与患者及其家庭合作开展精神疾病的预防、治疗和康复是其血和肉。

因此，我国精神卫生服务未来的发展方向为：①继续加强专科医院-社区一体化服务建设，在现有三级防治网的基础上，加强专科医院和社区资源共享，畅通医院-社区的双向转诊，加强分级诊疗，提高精神疾病的治疗和康复的延续性。②开展体现复元理念的精神卫生服务。在上海等经济发达地区，发展以复元为目标的精神卫生服务模式已初步具备物质、人力资源条件及工作基础，提供患者及家属更高质量的精神卫生服务势在必行。③开展基于家庭的精神卫生服务工作。中国文化重视家庭，这与精神卫生服务重视家庭参与的理念契合。我国发展基于家庭的精神卫生服务模式符合文化背景，关键应使患者和家属共同参与精神疾病的治疗和康复，鼓励家庭在为患者提供支持及培养其独立性之间找到平衡点。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突