2015年，国务院颁布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”赫然在列。可以预期政府纳保管理手段的转变势必会影响药品零售行业风向，促使零售药店迎来一波新的纳保申请浪潮。在此背景下，符合人群需求和监管要求的纳保准入机制的建立十分必要，可有效助力医保经办机构有序增选医保定点零售药店。目前，上海市应用“一种基于网格化管理理念的公共资源地理均衡配置方法”进行零售药店纳保，其中，评估规则三鼓励公平竞争，即支持将评分最优的药店优先纳入医保定点^[1]。目前已存在多种关于药店的评估或监管手段，但是对于如何量化多渠道的监管结果并将其纳入药店的常态化考核，却鲜有研究^[2]。如何落实评估原则三，从海量数据信息中选取可代表零售药店运营质量和效率的核心信息，构建一套以消费者服务质量感知为导向的，合理、科学、可落地的零售药店纳保评估指标体系，并将其应用至实践，是本研究探讨的核心问题。

1 研究思路、资料来源与方法 1.1 总体思路

研究以持续改善为思路，进行纳保评估指标的选取。第一步，明确影响消费者对药店服务质量感知的问题。明确研究目标和遴选原则。第二步，解析问题，以解决问题为指引，明确零售药店服务引导方向和评估维度。第三步，细化指标。根据专家评审结果，针对评估维度，细化系列指标。第四步，做预实验。选取样本服务圈，及服务圈内零售药店，进行预实践。第五步，问题发现。按照易得、客观、通用、独立等标准评价实验结果，并提出指标存在的障碍或问题。第六步，问题修正。针对障碍问题进行专家咨询及项目组内部讨论，分析问题原因，提出解决办法，修正原有的纳入指标。第七步，循环验证。运用改进后的指标和对应的数据开始新一轮的实验-评估-改进循环，直至获得令人满意的结果。

1.2 资料来源与方法

研究通过专家评审方式界定与解析问题、选择核心指标，通过现场预实验修正与论证结果。由专家对问题进行界定，为维度和指标打分，研究以专家打分为基础，得到最终结果。研究纳入的专家名单，均来自上海市医疗保险办公室、上海市医疗保险事业管理中心、原上海市卫生和计划生育委员会、原上海市食品药品监督管理局，以及两家已上市连锁药店公司，专家职称均在副高级职称及以上，从事相关专业20年以上，共计17位。

2 关键问题解释 2.1 研究目标和核心维度

药店纳保遵循的是择优定优，本研究试图构建一种支持评分最高药店优先纳入医保定点的评估指标体系，以实现公平竞争的最终目标。择优纳保，即按照一定的准则进行决策。从医疗保险基本功能“资金筹集、风险集合与服务购买”来看，医保应保障参保人员的合理医疗和合理用药需求，维护参保人员合法权益。基本想法是让药店从侧重产品转变为侧重人群，达到服务优质^[3]。因此，研究首先需明确影响消费者对药店服务质量感知的因素。经过多轮使用德尔菲法和焦点访谈，课题组认为，药店实体、服务质量和应对人群医保需求的满足程度是3个最为核心的维度，具体如下。

一是药店实体，消费者选择并进入药店，首先是通过可视可见的部分来评估药店的综合实力。研究选取药店规模，作为药店实体化的代表指标。主要考虑药店规模是总体衡量药店运行成本的重要代表信息，可体现在药店面积、人员、商品数量和管理模式等多个方面，不同的规模代表着不同水平的资产投入。一旦出现管理漏洞或运营问题，规模越大付出的代价和成本也就越高，因此规模越大的药店越趋向于规范化的经营。

二是服务质量。服务的专业度、可靠度、到位度、关切度等均需通知药师展现。药师可以做到服务的准确性^[4]，给消费者提供所需的药品；可以做到服务的关切性，满足消费者个性化的要求；可以做到服务的及时性，及时且灵活处理消费者的需求。药师是医疗服务的给予者，是保证用药安全和提高药学服务的必要角色^[5]，因此，研究选取药师作为药店服务质量的代表指标。

三是应对人群医保需求的满足程度。医保定点药店的便捷性、医保药品的可及性应是医保纳保评估需重点考虑的问题。通过前期研究，课题组对于药店的便捷性已给出一定的解决方法^[1]；对于药品可及性，研究通过选取医保药品数量作为应对人群医保需求满足程度的代表指标。每一家定点药店必须有足够数量的医保目录内的药品种类，才能从药品层面保障居民日常的医药需求。

2.2 指标遴选原则

在细化维度，落实指标方面，课题组遵循以下原则：（1）定量和定性相结合原则。考虑评估指标涉及多方面，某些评价指标例如“是否为连锁经营药店”难以定量测量，因此，研究采取定量与定性结合的方式，定量指标要求明确的量化和统计口径，定性指标要求清晰明确的概念界定。（2）常态和客观相结合原则。尽量选取客观指标，充分利用电子信息系统统计数据。（3）通用原则。尽量选择所有药店都具有的特性进行比较，这不会抬高药店评估的参与门槛，尽可能保证所有药店具有可比性，同时提高评价体系的推广应用价值。（4）独立和不可替代原则。入选的每一个指标代表独立的信息，同时和其他的指标不能相互替代。保证了指标体系的精简和灵敏度。

3 研究结果

首先，界定问题。以实现药店间公平竞争为目标，研究通过实地调研和一线工作人员访谈收集总结了6个影响消费者对药店服务质量感知的因素，分别为信息不对称、服务质量差、药店基建差、营业时间短、用药安全低和医保药品少。

其次，细化指标。从问题出发，解析问题，以此形成6个评价零售药店的指标维度，并将综合资料、咨询和调研结果，梳理得到52个指标。其中，药店基本信息涉及细化指标9项，药店实体指标7项、经营信息指标4项、业务能力指标12项、质量指标14项、应对人群医保药品需求指标6项。

继而，缩小范围。删除非核心维度指标25项，包括是否为独立法人、经营范围（经营许可证）等；留下3类核心指标，“药店实体”指标包括经营模式（连锁直营、连锁加盟、非连锁）、营业面积、人员数量等，“应对人群医保药品需求的满足程度”指标包括：医保药品品种数合计、医保处方药品种数、医保非处方药品种数等；“服务质量”包括：是否24 h药师值班、执业药师数量、中药师数等。

最后，邀请17位专家，总计开展了4轮次的德尔菲法对指标进行打分，在每个维度中选取一个具有代表性指标作为最后结果。最终结果为“营业面积”代表药店实体“医保药品品种数合计”代表应对医保药品需求的满足程度、“执业药师数和药师数”代表服务质量，作为最终的评价指标。研究结果见图 2。

4 应用实践：上海市零售药店纳保评估 4.1 实践思路

研究前期医保定点的规划方法学研究中，得到一套零售药店的择优逐步纳保增选方案，并对华东某市2 295家非医保定点药店开展实证研究^[6]。在具体实践中，如果在同一基层药事服务圈内的同时有两家及以上的药店的情况，需要应用评估原则三，即利用本研究的评估体系对药店进行评分，从中选取评分更高的药店支持其纳保，为了适应上海市的特殊要求和政策导向，研究者对评估指标进行了适当的增添，根据上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法中“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”基本原则，增加了经营模式的指标。同时配合该市支持中药饮片发展的政策导向，特增加了是否经营中药饮片的指标。并邀请市医保办、高校的17位专家学者进行多方论证，对各个指标进行赋值。

4.2 实践案例

研究以上海市的一个医保药店服务区的医保定点药店为例，具体讲述该实施方法：根据医保部门要求，需要在药店定点的过程中以择优定点的原则，在所属的服务区内确定落实需要定点的药店，用于药店的最终定点纳保。具体实现方法如下：

第一步，界定和划分基本药事服务圈。在上海市内，按照15 min居民步行路程为基准长度，对需要定点药店规划的地域空间进行切割处理，形成2 188个六边形形状的基层药事服务圈。具体方法见《基层药事服务圈的界定和可视化表达方法》^[7]。以服务圈为基本单位，核定服务圈常住人口、医保药店、非医保药店等情况，对每家药店实行精细化管理，实现全方位、针对性的目标。

第二步，根据该地区的特殊要求和政策导向，课题组对评估指标进行了适当的增添，并在医疗保险办公室和医疗保险事务中心专家多方论证下，对各项指标进行赋值。鉴于该市备选药店数量较多、竞争激烈，连锁药店管理健全、实力较为雄厚，在研究中被认可为质量更高的药店^[8]。因此，根据医疗保险定点零售药店管理办法中“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”基本原则，增加了经营模式的指标，对连锁直营赋值为50分，连锁加盟赋值为40分，非连锁药店赋值0分。同时配合该市支持中药饮片发展的政策导向，特增加了是否经营中药饮片的指标，对经营中药饮片的药店加5分，否则不得分。对营业面积指标赋值满分15分，基础分为100 m2计5分，每增加10 m2多2分。对执业药师和药师数赋值满分20分，每个执业药师得4分、药师得2分。对医保药品品种数赋值满分10分，基础分400个为5分，每多40个增加1分。

第三步，运行打分规则，择选评分高的药店作为优先定点对象。

其具体的使用情景：例如在身份（identification，ID）号为1950的基层药事服务圈内。其中南边的C与D提交的纳保申请，而该区域规划中额定的定点药店数为1家，需要在这两家中择优定点选取一家。具体收集药店的基本信息，如表 1所示。

按上述方法操作，得到两家药店评分。最终建议在此次纳保申请中，选择药店C进行纳保。以此评估结果为依据，若医保服务区内增加该定点药店，可以多涵盖服务区内62.78%的人口。在目前的3家非医保药店中科学选择，减少了人为决策的随机性与恶性竞争的可能生，并且采用了指标化的方式，提升了决策的效率与科学性。

5 讨论 5.1 研究结果可有更广泛的适用范围和多种应用方式

目前，研究结果已被应用于上海市的医保定点月度纳保评估，作为上海市医疗保险事业管理中心及16个区（县）医疗保险事业管理中心零售药店的纳保评估依据。然而，在定点机构协议化管理的大背景下，政府应将把更多行政资源从事前审批转到加强事中、事后监管上来。此研究结果的应用范围不仅仅局限于纳保遴选，还可以用于：①市场退出机制，促进零售药店间的有序竞争和“区位退腾”。②常态化考核监管，以该评分作为运行质量表现方式，按照月或者季度为单位，对医保药店或待纳保药店及进行跟踪管理和质量控制。可以按照本地区的特殊要求或者政策导向，在本指标的基础上进行增添，以丰富管理维度。

5.2 可根据管理需求调整指标权重及评分规则

本研究中提出了3个具有代表性的药店评价指标，未对其赋值，原因是3个指标分别代表着“药店基建”“服务质量”“应对人群医保需求的满足程度”，而各地的实践应用中对这3个维度的需求各不相同，因此赋值不能一概而论。上海作为华东地区一线城市，较中西部地区的城市的零售药店数量多、密度高，其纳保的要求在于优良的管理模式和专业化的药事服务，因此，“经营模式”和“执业药师和药师数量”权重占比相对较大。而对于中西部某些零售药店不发达的地区而言，最重要的是提高医保药品的可及性，以提高“医保药品种数”指标所占的权重。

5.3 方法学的优点和局限性

本指标体系的优点在于：第一，用最精简的指标体现必要且充分的信息量，各指标独立且具有代表性。第二，普遍适用性，本体系内的3个指标是所有药店具有的基本特征，适用于全国范围内所有药店的横向和纵向的比较，可以用于东西部不同地区间、城镇和农村间的比较。第三，指标客观易得，本体系选区的指标均是客观存在的，并且简单易得、操作性强。然而，研究成果的局限性在于：核心指标虽然代表不同的维度，但是考核的信息量终究有限，在实际应用中可以根据需求和已有的数据质量进行灵活增添。对此课题组将进行后续研究。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突