眼健康是国民健康的重要组成部分，是涉及民生的重大公共卫生和社会问题。眼科（助理）医师（以下简称“眼科医师”）是提供眼科医疗和保健的核心力量，在推进眼健康事业发展中有着不可替代的作用。而卫生资源配置的公平性是实现人民群众公平享受健康的基础和政府干预卫生服务市场的目标，因而有必要分析眼科医师资源配置的公平性现状，以期为政策制定提供数据支撑。既往研究对眼科资源配置公平性的分析较少，仅有9篇文献使用洛伦兹曲线（Lorenz curve）和基尼系数（Gini coefficient）方法评价了全国（2003年）^[1]及湖北（2003年）^[2]、广西（2003年）^[3]、山西（2004年）^[4]、广东（2009年）^[5]、新疆（2010年）^[6]、上海（2014年）^[7]等省（自治区、直辖市）的眼科资源配置公平性，未发现使用泰尔指数（Theil index）分析公平性贡献率的相关研究，而泰尔指数可分析计算组间和组内对总体公平性的贡献率以找出资源配置不均衡的主要来源。同时，多数研究所用的调查数据时间较为久远，全国范围普查的眼科资源数据更是已有10余年（分别为2000年和2003年），无法反映我国眼科医师资源的配置现状。因此，本研究基于最近一次全国县级及以上医疗机构眼科能力资源调查数据，结合洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数等方法，对中国眼科医师资源公平性现状进行分析，以期厘清中国眼科医师资源配置现况、寻找不均衡的主要来源，并针对不同类型地区提出合理可行的建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

眼科医师数据来源于2015年开展的全国眼科能力资源调查，调查对象为我国2014年12月31日前注册的6 145家县级及以上的眼科（五官科）综合医院、眼科（五官科）专科医院和眼病防治所，从中获取主要从事眼科医疗及（或）眼科预防保健工作的（助理）医师数，包括眼科或五官科医师等相关资料。从《中国2010年人口普查资料》中获取2010年中国大陆地区各地级市的常住人口数。

1.2 研究方法 1.2.1 洛伦兹曲线和基尼系数

洛伦兹曲线和基尼系数是常用的度量收入分配公平性的方法，目前已被国内外诸多学者用于卫生领域资源配置的公平性研究。洛伦兹曲线的弯曲程度反映了卫生资源分配的不公平程度，即弯曲程度越大，卫生资源配置越不公平。基尼系数由洛伦兹曲线计算所得，其取值位于0到1之间，数值越接近0，表示资源分布越公平。基尼系数在0.2以下表示接近绝对平均，0.4为资源分配差距的“警戒线”，达到0.6以上属于高度不公平的危险状态^[8]。本研究使用Excel 2016软件绘制洛伦兹曲线并计算基尼系数。绘制洛伦兹曲线时，按人均眼科资源量由小到大排序，分别以省（自治区、直辖市）、以地级市为单位绘制我国洛伦兹曲线，并计算相应的基尼系数值，此外，还计算以地级市或直辖市区为单位各省（自治区、直辖市）基尼系数值。

1.2.2 泰尔指数

泰尔指数能够将总体不公平性分解为各部分间差异性和各部分内部差异性。泰尔指数分为以收入占比做权重的T指数和以人口占比作权重的L指数，卫生资源研究主要采用L型，其计算方法如公式（1）：

$ T = \sum\limits_{i = 1}^n {{P_i}} \lg \frac{{{P_i}}}{{{Y_i}}} $

(1)

其中，P_i和Y_i分别是第i个区域的人口百分比和资源百分比。组内差异T_组内、组间差异T_组间和总体差异T_总的计算方法如公式（2~4）：

$ {T_{总}} = {T_{组内}} + {T_{组间}} $

(2)

$ {T_{组内}} = \sum\nolimits_{\mathit{g}{\rm{ = 1}}}^k {{P_g}{T_g}} $

(3)

$ {T_{组间}} = \sum\nolimits_{\mathit{g}{\rm{ = 1}}}^k {{P_g}\lg \frac{{{P_g}}}{{{Y_g}}}} $

(4)

其中，P_g和Y_g分别是第g个组占总体的人口百分比和资源百分比，T_g是第g个组的泰尔指数。泰尔指数的大小表明所研究要素在各地区间分别差异大小，泰尔指数越小，说明差异越小^[8-9]。本研究以省（自治区、直辖市）为组，地级市为最小计算单位，使用Excel 2016软件计算泰尔指数，分析组内和组间对我国整体公平性的贡献。

2 结果 2.1 眼科医师资源基本情况

截至2014年底，我国共有眼科医师3.85万人，平均每十万常住人口拥有2.89名；眼科医师以本科及以上学历为主（78.93%），高、中、初级职称比例为1:1.14:1.38，高级职称占比为28.43%。2000年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在消除可避免盲的全球倡议中对亚洲地区提出“到2020年实现每5万人口配置1名眼科医师”的基本目标，即可理解为“每十万人口拥有2名眼科医师”是保障眼科基本医疗卫生服务的标准^[10]。本研究计算发现，我国整体已达到基本的眼保健标准，但各省（自治区、直辖市）间眼科医师数量分布差距较大，眼科医师数从西藏的0.73名/10万至北京的4.78名/10万不等，相差6.53倍；且值得关注的是，我国仍有6个省（自治区、直辖市）的眼科医师数未达基本要求，包括西藏、重庆、江西、贵州、四川、青海。从地级市的层面来看，423个有眼科资源的地级市中，有159个（37.59%）地级市未达基本眼保健标准，人均眼科医师数不足2名/10万。眼科医师学历和职称方面，各省（自治区、直辖市）本科及以上学历眼科医师占比最低为河北，最高为上海；各省（自治区、直辖市）中高级职称眼科医师占比最低为西藏，最高为黑龙江，详见表 1。

2.2 眼科医师配置公平性的洛伦兹曲线及基尼系数分析

绘制以省（自治区、直辖市）和以地级市为单位的全国眼科医师资源洛伦兹曲线见图 1。可以看出，与以省（自治区、直辖市）为单位相比，以地级市为单位的全国眼科医师资源洛伦兹曲线距离公平线更远，各类眼科医师资源在地级市间的差异均大于省（自治区、直辖市）间。两组曲线中，眼科医师数量资源曲线离公平线最近，其次为本科及以上学历医师资源曲线，高级职称医师资源曲线距离公平线较远。

根据洛伦兹曲线计算出各类眼科医师资源的基尼系数值，以省（自治区、直辖市）为单位计算的全国眼科医师、本科及以上学历眼科医师、高级职称眼科医师基尼系数值分别为0.14、0.15、0.20，以地级市为单位计算的全国基尼系数值分别为0.28、0.32、0.39。眼科医师数及本科及以上学历眼科医师在各省（自治区、直辖市）间的配置接近绝对公平状态，高级职称的眼科医师在各省（自治区、直辖市）间的配置比较平均。眼科医师在各地级市间的差异均大于各省（自治区、直辖市）间，本科及以上学历和高级职称眼科医师在各地级市间的的配置相对合理。

表 2为各省（自治区、直辖市）眼科医师资源按人口配置的基尼系数值。多数省（自治区、直辖市）内的眼科医师数按常住人口配置较为公平，仅有包括西藏、青海及4个直辖市在内的6个省（自治区、直辖市）存在基尼系数超过警戒线（0.40）的现象。在上述6个省（自治区、直辖市）中，西藏、青海和重庆的人均眼科医师数低于每10万人口拥有2名眼科医师的基本眼保健标准，其余3个直辖市的人均眼科医师满足标准，但其内部各区域间的人均眼科医师数差距较大，存在未达基本眼保健标准的区域，比如北京的昌平区、怀柔区、通州区、房山区和门头沟区，天津的北辰区、静海县、河东区、东丽区，上海的黄浦区、闵行区、宝山区、普陀区、静安区、松江区等。

进一步分析各省（自治区、直辖市）内高层次眼科医师按人口配置的公平性情况，基尼系数超过公平性警戒线的省（自治区、直辖市）有9个，包含上述6个省（自治区、直辖市）以及海南、贵州、云南，其中本科及以上学历医师、高级职称医师的基尼系数大于0.40的省（自治区、直辖市）分别有6个和9个。

2.3 眼科医师配置公平性的泰尔指数分析

本研究以地级市为最小单位，省（自治区、直辖市）为组计算全国的泰尔指数及贡献率值。2014年中国眼科医师资源配置的泰尔指数详见表 3。中国眼科医师数量、本科及以上学历眼科医师、高级职称医师资源配置的组内差异贡献率分别为79.27%、81.15%、75.29%，组间差异的贡献率仅在18.85%至24.71%之间。全国眼科医师配置的总体差异主要来源于省（自治区、直辖市）内部各地级市间的差异。

3 讨论与建议 3.1 部分省份眼科医师数量尚未达标，与发达国家比较，眼科医师数量和人员层次需进一步提高

截至2014年底，全国调查的县级及以上的眼科（五官科）综合医院、眼科（五官科）专科医院和眼病防治所共有眼科医师3.85万人，与2015年10月31日国际防盲组织中国日会议中原国家卫生与计划生育委员会医管局报告的2012年底数据（3.14万名眼科医师）进行对比，发现眼科医师数量在2年时间内有所增长。2014年的调查显示，西藏、重庆、贵州、江西、四川、青海等6个省（自治区、直辖市）的眼科医师数未达到WHO对亚洲地区提出的基本眼健康保障标准。其次，中国人均眼科医师数量与发达国家相比仍存在较大差距，2014年，全国平均每十万人拥有2.89名眼科医师，而美国人均眼科医师数早在2010年即达到了每十万人口8.30名。中国的眼科医师数量仍有进一步提升的空间。

在眼科医师人才层次方面，2014年，中国眼科医师中本科及以上学历和高级职称的占比均高于同年医院执业（助理）医师（本科及以上学历占65.7%、高级职称占24.2%）^[11]，眼科医师的学历、职称层次在整个医疗行业较佳，为推动防盲治盲工作和满足人民群众眼保健服务需求提供了基本的人力资源保障，也为眼科卫生服务供给能力提升提供了基础。然而，中国眼科医师的整体水平与国外先进国家相比仍存在差距，白内障手术率在全球范围仍处于较低水平，需要在推进眼健康的工作中逐步提高^[12]。此外，中国人口众多且老龄化加剧，与年龄相关的眼病患者不断增加；随着中国眼科医学迅猛发展及人们对眼健康需求的提升，眼健康工作的内涵不断扩大，需要更专业、全面的眼科技术和人才，对眼科医师质量将有更高的要求。

因此，中国眼科医师配置应在现状基础上保持平稳健康发展。资源数量方面，对于眼科医师数量未达到基本眼保健标准的省（自治区、直辖市），首先需要通过国家政策引导和财政支持等多种途径增加眼科资源投入，着力解决该省（自治区、直辖市）整体眼科医师数量不足的问题。也可引入社会资本，先集中发展个别重点地级市的眼科，再逐渐辐射至其他地区。资源质量方面，应在保证基本的人力资源数量，满足地区眼科人力资源基本配置标准的前提下，进一步加强眼科高层次人才的培养，通过抓好在岗眼科卫生技术人员的继续教育等，提升学历和职称层次，改善眼科卫生技术人员整体质量水平。也可有计划地安排周边地区眼科能力较强的机构专家进行帮扶、指导，以及开展远程医疗服务等逐步培养眼科高层次人才，逐渐减小地区间眼科医师数量及质量配置的差距。

3.2 我国眼科医师配置的总体差异主要体现在省（自治区、直辖市）内部的差异

眼科资源配置的公平性是指：合理而平等地分配各种可利用的眼科资源，使所有人都能有相同的机会获得基本的眼科资源及眼保健服务。其核心意义在于保障人民群众最基本的眼健康需求。分析中国眼科资源配置公平性情况可知，2014年，全国眼科医师数量在省（自治区、直辖市）间按常住人口分布接近绝对公平，在地级市间按常住人口分布多为比较平均，地级市间的差异大于各省（市、自治区）。通过泰尔指数分解计算得知，眼科医师省（自治区、直辖市）内部的差异贡献度都超过了75%，即眼科医师资源的总体差异主要源于省（自治区、直辖市）内部的差异。既往针对中国卫生人力资源公平性分析的研究数据主要源于卫生统计年鉴，由于数据所限多以省（自治区、直辖市）为最小单位比较各省（自治区、直辖市）之间的差异。而本研究所用数据能够比较各省（自治区、直辖市）间的差异，也能够比较各省（自治区、直辖市）内部的差异，并且发现省（自治区、直辖市）内部的差异比省（自治区、直辖市）之间的差异对全国总体差异的贡献度更高。因此，为了改善中国眼科医师资源配置的公平性，需要合理配置各省（自治区、直辖市）之间的眼科医师资源配置，也更需要重视省（自治区、直辖市）内部的眼科医师资源配置的公平性。

本研究进一步测算各省（自治区、直辖市）内部地级市间的不均衡性，发现多数省（自治区、直辖市）各类眼科医师资源在地级市间的配置较为公平，仅西藏、青海和4个直辖市的眼科医师资源在其内部的各地级市间分布不均衡。不均衡主要由资源偏离“均等线”引起，省（自治区、直辖市）内个别区域人均眼科医师资源量过多或过少都会导致计算所得基尼系数值变大。眼科医师资源配置不均衡的省（自治区、直辖市）分为两类：①未达到基本眼保健标准的西藏、青海、重庆；②达到基本眼保健标准且人均眼科资源拥有量接近或高于全国平均水平的北京、天津、上海。对于第一类的省（自治区、直辖市）应首先补足整体眼科医师资源数量；而第二类的自治区，通过进一步分析发现各直辖市仍存在眼科医师资源量未达基本要求区域，且均同时存在眼科医师资源量极高的情况。对于这些直辖市，需平衡内部资源分配，应继续保持眼科资源相对集中地区的发展优势，并带动资源相对薄弱的地区发展，重点补足眼科资源未达眼保健基本要求的资源“洼地”，阶段性缩小各地级市间的差异。

综上所述，在进行眼科医师资源配置时，首先应做到“保基本”，保障各省（自治区、直辖市）眼科医师资源总量达到最基本的眼保健标准，有计划、有目的地增加眼科医师资源投入。其次，再均衡各省（自治区、直辖市）间和内部的眼科医师资源配置，缓解不公平的问题。一方面，要寻找各省（自治区、直辖市）内部的眼科医师资源“洼地”，有针对性地“补短板”，促进基本眼保健服务均等可及；另一方面，对于省内部眼科医师资源数量较高的地区，应由数量增长阶段转向高质量发展阶段，尝试肩负起赶超发达国家眼保健水平的责任，努力提供更高水平的医疗卫生服务。

志谢: 感谢国际奥比斯组织对本次调查提供的资助，感谢所有参与调查问卷设计与专业指导的单位和专家，感谢我国31个省（自治区、直辖市）及新疆兵团参与调查的所有单位和问卷收集联络员。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突