《“健康中国2030”规划纲要》指出，健康中国建设的战略主题是共建共享，全民健康。慢性病管理、癌症筛查等公共卫生项目面向人群，着眼于人群健康的维护与促进，是服务于人群的公共事业，亟需融入公共管理理念以实现公共卫生项目的规范化与有序化。在公共管理理念中，新公共治理理论以多元主体参与，多元价值共存，注重协商互动与信任及关系契约为特点^[1-2]，是公共服务管理的重要理论基础。本研究首先基于公共管理理念与新公共治理理论的特点，厘清公共卫生项目治理的溯源与根因，揭示公共卫生项目治理的逻辑基础；其次，通过挖掘公共卫生项目的治理模块及内涵与工具，制定出公共卫生项目的治理框架；最后，以上海市社区居民大肠癌筛查项目为案例加以论证，为公共卫生项目的有效推进提供宝贵的循证与经验依据。

1 项目治理的理论基础

“治理（governance）”一词首次出现于1989年世界银行在撒哈拉以南非洲的研究报告中，最具权威和代表性的概念是1995年全球治理委员会的界定：治理是指各种公共的或私人的机构管理共向事务的诸多方法之和，是一个使相互冲突或不同的利益得到调和，并采取合作行动的持续过程^[3]。

此后，伴随着组织内部管理的无效和现代社会多元与碎片化现象的不断增加，为实现这些公共产品与服务的资源配置高效化与交易成本降低的双重要求，Osborne等陆续提出较为丰富的“新公共治理（new public governance）”理论^[4-5]。其特点是：以治理为基础的、多元化的治理主体，运用多样的治理工具和手段，包括以制度和网络理论为基础，以开放自然的系统为特点，以多元价值共存为目标和利益杠杆点，更强调信任和关系契约，在协商互动的基础上合作，引导、控制和规范公民活动，更注重在多样性、动态性与复杂性的环境中对公共产品与服务的供给与应用进行治理，最终实现善治、公共利益与社会正义^[1-2]。新公共治理理论囊括协同治理、合作治理、整体性治理与多元主体治理等治理分支理论，是21世纪公共服务管理的重要理论实践指南。

公共卫生项目作为公共服务项目之一，从项目设计、实施反馈到持续推进，都是由医疗卫生行政机构、医疗卫生服务机构、社会团体、社区与居民等多元主体的共同参与和合作促成的，这些多元主体在公共卫生项目中又立足于各自的价值与利益诉求，需要通过协商、互动与缔结契约予以调和，因此，新公共治理理论亦成为公共卫生项目治理的重要理论基础。

2 项目治理的溯源与根因 2.1 溯源：项目全过程管理

项目治理溯源于项目管理。为确保公共卫生项目为人群提供高效、便捷、可及的健康服务，需要对这类项目进行有计划、有组织的管理^[6-7]。项目管理是指一种能够提供跨部门、跨专业处理复杂问题的方案，并能够促使项目实现更高的运营效率的管理方法^[8]，原多见于工程管理中，后逐渐拓展应用到医院管理与医疗服务管理中，比如医院信息化建设^[9]、护理质量管理^[10]、围手术期管理^[11]等。在工程项目中，项目管理是从工程项目的前期策划到竣工的全生命周期的整个过程开展的，即项目全过程管理^[12]。由于公共卫生项目的实施包括项目的设计、实施反馈与持续推进的各个阶段，因此值得将项目全过程管理理念内嵌于公共卫生项目的各个阶段，为项目治理提供“全过程”的启示。

2.2 根因：多元主体共同参与

多元主体共同参与是新公共治理理论的特点之一。在国内，公共卫生项目是一种发起于医疗卫生行政机构，依托于医疗卫生服务机构，致力于维护与促进社区与居民健康，或有社会团体参与的自上而下的健康项目，具有多主体共同参与的显著特点。虽然公共卫生项目的核心价值、目标与利益对多元主体具有一定的引导与规范作用，但各主体会结合自身的价值与目标，形成自己对公共卫生项目价值与目标的认识和理解，或出现主体间价值、目标与利益共识的割裂现象，甚至会导致各主体在参与项目实施中对核心价值与目标的轨迹偏离，影响项目的产出^[13]。因此，需要以治理理念调和，兼顾多主体的目标与利益，避免出现多元主体在项目价值、目标与利益、行为轨迹方面的僭越或缺位现象。

3 项目治理的框架制定

围绕公共卫生项目的设计、实施反馈与持续推进各个阶段，由于公共卫生项目涉及到医疗卫生行政机构、医疗卫生服务机构、社会团体、社区与居民等多个主体，且主体间存在着项目价值、目标与利益共识割裂的潜在风险，项目治理成为管控公共卫生项目的有效手段。基于项目所处的宏微观环境，围绕项目进展的全过程，构建“规则-机制-实施-评估”的治理框架，对项目涉及的所有资源实现规范性、系统化、整体性、有计划、有组织的治理。

3.1 规则

规则是社会契约精神的具象化表现，是多元参与主体在项目进程中统一参照遵循的规范准则，是有效引导并规范项目发展的重要尺度。规则可以是制度、法律、政策、规范、指南、标准与准则等。在公共卫生项目的设计阶段，通过初步拟定、专家论证与预实验等手段，规则成为指引与规范项目实施的科学依据；随后规则会经过项目实施与反馈得到进一步的修订与完善，便于项目的持续推进。在充分论证并实证项目价值的基础上，规则将会以政策法规、行业指南的形式，上升为指导医疗卫生行政机构、医疗卫生服务机构等多方工作的有效决策力量。以癌症综合防治为例，规则可以是世界卫生组织发布的全局性、系统性的《2013—2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》（WHA 66.10）、《癌症控制：从知识转化为行动的项目指南》，也可以是世界卫生组织发布的针对性、专项化的《子宫颈癌综合防治：基本实践指南》。

3.2 机制

机制是确保项目顺利开展并发挥健康维护与促进作用的结构关系和运行方式。在公共卫生项目的结构关系中，医疗卫生行政机构遵循从上到下的指令性、指导性行政关系，指导着医疗卫生服务机构的服务供给与资源配置，医疗卫生行政机构与社会团体可以是“公私合作”的关系，医疗卫生服务机构与社区居民维系着供给侧与需求侧的平衡关系。在公共卫生项目的运行方式中，价值与目标共建是基础，统筹兼顾多元主体的各自价值与利益，使项目得到多元主体的支持与理解，从而维系项目的实施。项目共同推进是过程，在价值与目标共建的基础上，项目的具体实施由多元主体共同推进。效益与成果共享是目标，在规则涵括的契约精神中，效益与成果共享是项目有效推进的激励机制，是凝聚多元主体各司其职的有效力量。

3.3 实施

在公共卫生项目中，实施是项目作用到社区与居民健康相关方面的落实路径。Rabin等^[14]提出，实施是推动组织系统使用某种循证干预方案/方法的系列程序和措施。基于社会科学对“科学化”作出的实证方法与基础研究领域、社会技术与应用研究领域、循证方法与实践领域的三阶段界定，实施已成为一门纳入循证干预方法/方案、实施因素与环境、实施流程与程序的科学^[15]。在项目实施中，多元主体的定位与分工、项目流程的创造与再造、可持续发展等都是实施模块的重要治理工具。横向上，定位与分工使各主体明确了自身在项目实施中的职责，规避多元主体的功能意识模糊与职责拖宕的风险；纵向上，项目流程的创造使项目得到计划性、有序化的推进，项目流程再造提供了项目实施过程“自省”与改进的空间；整体上，可持续发展使项目不再拘泥于单个社区的试点，也不再拘泥于部分行政体系下的试点，而是为项目的持续推进与推广、成果转化等提供更为广阔的空间。

3.4 评估

评估是以定量定性的方式对公共卫生项目的全过程开展情况反馈。纵向上以项目的设计-实施与反馈-可持续推进的发展阶段为序，围绕项目的生命周期，形成针对项目全要素投入与产出的初期-中期-终期评估，横向上以项目全要素投入与产出为立足点，对项目的全生命周期形成结构-过程-结果评估，共同揭示公共卫生项目推进中取得的社会经济效益、存在的问题及其针对性措施。因此，在项目治理中，评估不仅着眼于简单的成本效益等卫生经济学评价，而且是将初期-中期-终期评估、结构-过程-结果评估完全纳入其中，力求实现项目的系统化、全面性、整体性评价，为项目的持续推进与发展提供循证诊断与支持。

4 案例分析：上海市社区居民大肠癌筛查项目 4.1 项目背景及概述

好发于结直肠部位的大肠癌在全世界常见恶性肿瘤发病中居于前位。在21世纪初，西方发达国家的大肠癌发病率处于第2位，亚洲地区尤其是经济发达地区大肠癌发病率也迅速增长，接近西方国家^[16]。1988—2009年我国10个肿瘤登记点结直肠癌发病率呈上升趋势^[17]，其中2003—2007年我国结直肠癌发病率、死亡率分别是28.08/10万和13.41/10万^[18]，2006—2008年我国肿瘤登记地区结直肠癌在恶性肿瘤发病率和死亡率的构成比顺位中分别居第3及第5位^[19-21]。据徐富星^[16]2006年的文章显示，作为人群与资源高度集聚的特大城市，上海地区大肠癌发病率每年上升4.2%，由原来位列恶性肿瘤第7上升至第3。因此，应尽早开展大肠癌筛查与监测等人群层面的预防控制工作^[22]。

为提高上海地区人群大肠癌防治知识知晓率，提高大肠癌及其癌前病变早诊率和治疗率，降低大肠癌死亡率和未来发病率，2012年11月上海市在3年七宝社区试点项目的基础上，依托《关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知》（沪卫疾妇〔2012〕46号）等文件精神和实施方案，正式启动社区居民大肠癌筛查项目^[23]。按照“知情、同意、自愿、免费”原则，政府行政机构（卫生、财政、人力资源与社会保障等），专家组，市、区两级疾病预防控制机构，社区卫生服务中心，定点医疗机构等共同分工合作，高效整合，应用卫生与财政资源，为达到规定年龄、参加基本医疗保险的上海市常住人口提供大肠癌危险度评估、粪便隐血试验检查与结果判断、健康宣教、肠镜检查和后续诊疗、社区随访等大肠癌筛查与早期干预服务。由复旦大学公共卫生学院基于“结果链”框架，围绕项目实施环境、资源投入、项目实施和监管、服务提供和项目效果等开展全面、客观和公正的评估。截至2013年底，超过100万居民参加大肠癌初筛检查，检出大肠癌病例1 960人（早期比例52.8%），是筛查前上海市平均水平的4.36倍，提高了大肠癌及其癌前病变的早诊率和治疗率，达到项目第一期的预定目标^[24]。

4.2 项目治理模块分析

基于项目治理的框架体系，该项目主要有以下特色：①在“规则”模块，依托《上海市人民政府关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》（沪府发〔2011〕18号）、《关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的意见》（沪府办发〔2011〕63号）、《关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知》（沪卫疾妇〔2012〕46号）、《上海市社区居民大肠癌筛查实施方案》《卫生部结直肠癌诊疗规范（2010版）》等，由项目主要负责单位提请政府机构，形成由上而下规范化、计划性的项目组织及实施方案。在项目全过程政策与技术支持环境的基础上，成功地将项目从社区试点过渡到省级层面推广，实现了省级层面卫生技术干预与循证决策在癌症防治领域的进一步成果转化^[25]。②在“机制”模块，通过各主体的共同合作与协同参与以推进项目进度，使多元主体对癌症筛查在人群健康、社会与经济效益上取得认知与行动共识，提升社区和居民大肠癌防治知识知晓率、早诊率和治疗率，降低大肠癌死亡率和未来发病率。在多元主体里，政府行政机构（卫生、财政、人力资源与社会保障等）形成协同参与统筹推进机制，卫生行政部门组织管理和推进项目，财政部门筹资、落实并监管专项工作经费，人力资源与社会保障部门起支持保障作用。专家组和疾病预防控制机构形成循证技术和决策支撑机制，对防控策略、筛查技术、业务培训和现场实施等起到支撑、指导作用。医疗卫生服务机构有社区卫生服务中心和定点医疗机构，形成服务供给和信息反馈联动机制，保持医疗卫生机构在服务供给和信息反馈上的连续性。社区卫生服务中心为社区居民开展健康教育，提供大肠癌筛查与随访服务，定点医疗机构为其提供肠镜检查和后续诊疗服务。中国癌症基金会致力于推动中国防癌事业发展，为项目实施和服务供给形成外部保障机制。在社区宣传发动、居民知情同意的前提下，“自愿、免费”的利益驱动与参与机制提升社区居民的服务可及性和可获得性。此外，以市区财政为主要来源，形成市区财政分级筹资机制，筹集到的资金主要用于项目管理和人员培训、宣传组织发动和质量控制、试剂购买和材料印刷、信息系统开发和建设、人员劳务补贴，起到对服务机构的服务补偿和激励作用。在项目实施过程中，以大肠癌筛查和早期干预服务为主线，形成对服务环节和管理流程的监督-反馈-改进机制。③在“实施”模块，在政府机构（卫生、财政、人力资源与社会保障）、专家组、疾病预防控制机构、社区卫生服务中心与定点医疗机构等各主体明晰自身定位与职责的基础上，开展大肠癌筛查、确诊、诊疗与随访等工作，结合信息资源的管理与技术支撑，形成市-区-社区三级大肠癌筛查防治体系，项目在上海得到全面铺开并稳步推进。④基于“结果链”逻辑框架与“卫生改革与发展理论框架”，实现对项目的实施环境、投入、活动、产出、结果等环节公正、客观的第三方评估。

“健康中国”与“健康上海2030”、长三角区域一体化发展为大肠癌筛查项目的治理提出了系统化与整体性的更高要求。在治理规则中，政府及政策是公共卫生项目赖以生存的支持环境，因此，在癌症筛查项目的持续推进阶段需要获得并强化政策支持。而基于共建共享的全民健康理念，应当抓住长三角区域一体化发展契机，以区域型专家智库为支撑，共享项目经验与成果，实现区域癌症防治在癌症筛查阶段的循证共识与实践^[26]。在项目治理中，进一步将治理机制内嵌入项目设计、实施反馈与持续推进各个阶段，进一步完善项目激励机制与可持续发展机制，兼顾各主体自身的价值、目标与利益诉求。在已明确该项目工作流程的基础上，结合完善激励机制、完善转诊通道、促进医疗保险覆盖、加强信息资源的整合管理等具体操作，细化大肠癌筛查项目的工作流程，并结合外部评估报告、内部控制报告，实现癌症筛查项目的工作流程再造。以此为基础，推广大肠癌筛查项目的经验，将已有的工作实践与经验凝聚升华为癌症筛查项目的工作指南，深化落实以病种为单位的癌症防治策略。最后，建议将系统理念纳入到项目治理评估模块中，建立健全项目全阶段的质量控制体系，增加围绕项目治理的第三方整体性评估，尤其是对项目持续推进阶段进行及时有效的跟踪评估与反馈。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突