一个国家的国体、政体和宪法是一切政策法规的逻辑起点。我国是社会主义国家，公平、以人为本等政治思想对中国卫生方针和策略的制定产生了巨大的影响。我国的卫生事业是公益性事业，中华人民共和国成立初期确立的卫生工作方针旨在建立一个公平、惠及全体民众的疾病预防控制体系，这充分显示了国家对公共卫生事业的重视。随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病患者增多以及新发传染病所构成的威胁已成为当前公共卫生领域亟需应对的问题。但与此同时，我国公共卫生人才建设正面临人才引进不足、人员流失严重以及行业缺乏吸引力的问题^[1]，这给当前的公共卫生医师制度建设带来了严峻的挑战。

本研究前期通过文献分析法、专家论证法确立了公共卫生医师制度政策演变研究的理论分析框架，包括公共卫生医师的概念形成、培养制度、准入制度、使用制度、职称制度、薪酬激励制度^[1]。本文以制度建设中重要法律法规的出台为线索，来研究政策的演变，以期为推进“健康中国”建设、构建符合新形势要求的现代公共卫生医师制度提供重要参考。

1 公共卫生医师的概念形成与演变

公共卫生医师概念的形成与中国社会经济发展、卫生工作重点任务、公众对其认识进程有关。通过梳理政策文件、查阅辞海，在《中华人民共和国执业医师法》^[2](以下简称“《执业医师法》”)出台之前，“公共卫生医师”一词虽然也在相关文件和文献中有所表述，但此概念更多停留在对公共卫生医师是具有一定医技水平的认知维度上，也无严格的从业准入规定^[3]。

《执业医师法》正式出台后，“公共卫生医师”则是指经过国家执业医师考试获得资格证书的人员。笔者认为，《执业医师法》的出台是公共卫生医师概念正式形成的标志，它从法律的高度赋予了公共卫生医师新的含义。首先，《执业医师法》充分肯定了公共卫生医师是医师，与《黄帝内经》所述的“上医治未病”含义一致；其次，《执业医师法》从有无医师资格、有无行医资格以及法律适用等方面，对公共卫生医师设置了准入条件，从这个角度来看，公共卫生医师是从事特定卫生事业的专业技术人才，是公共卫生人才的核心骨干队伍。

2 公共卫生医师核心制度的政策演变 2.1 公共卫生医师培养制度

1950年召开的第一届全国卫生工作会议确立了“预防为主”的卫生工作方针，在全国10所医学院校设立了卫生学系。1952年，国家参照苏联预防医学教育模式，卫生学系在原来设置教学组的基础上改为6个教研室，之后又确定了预防医学专业的学制为5年，并扩充了开设卫生学系的高校数量。“文革”期间，卫生防疫体系、教学单位遭受影响，预防医学专业的学制改为3年，保留了6所医学院的卫生学系，公共卫生人才(含公共卫生医师)流失严重。改革开放后，随着高考制度的恢复，学院升格为大学，卫生学系升格为公共卫生学院，各院校也逐步招收公共卫生和预防医学硕士生和博士生^[3]，这一时期表现为卫生学系的重新合并与组建、教学专业的重新划分、学制的改变等，公共卫生人才的培养逐步走向正规化^[4-5]。

2003年抗击“非典”(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndrome，SARS)疫情以来，中央财政加大对疾病预防控制工作的投入，注重公共卫生人才队伍与复合人才梯队建设，强化应用与科研的关系，在全国范围内开展公共卫生人员现场流行病学培训、传染病防治知识培训等。目前公共卫生医师已被纳入规范化培训，注重公共卫生理论与实践相衔接^[5]。

2.2 公共卫生医师准入制度

中华人民共和国成立初期，有限的卫生资源与大量的卫生防疫需求之间的矛盾成为国家实行公共治理的一大挑战，这一时期国家未明确对参与卫生防疫事业的人员进行准入限制。改革开放以后，原国家编制委员会和原卫生部联合下发的《各级卫生防疫站组织编制规定》^[6]对卫生防疫站的人员编制进行了规定，编制不满的由卫生行政部门会同组织、人事部门逐年从大专、中专毕业生中补充，强调卫生防疫站不能安插不需要的人员。这一时期，随着医疗领域逐步引入市场机制，公共卫生、医疗卫生领域假医、游医、非法行医泛滥，严重影响人民的生命和健康。为保证公共卫生从业者的质量，原国家卫生部从1985年开始起草《执业医师法》，对公共卫生医师设置准入条件，该法于1999年生效，标志着公共卫生医师准入制度的正式建立，该法对医师资格考试、注册等作了详细的规定^[7-8]。

在公共卫生医师执业考试报名资格的规定方面，1999年原卫生部出台了《医师资格考试暂行办法》^[9]，之后又相继出台了一系列有关规定考试报名资格的文件^[10-11]，其中限制中医类别专业、成人医学学历教育及远程教育取得医学学历者报名。同时相关法律条例也加大了对违反资格考试考风考纪者的处罚力度。在公共卫生医师执业注册方面，相继出台的文件对公共卫生医师的注册条件、注册程序、注册范围、注销注册与变更注册、医师电子注册制度等事宜作了详细的说明和规定^[12]。

受SARS疫情的影响，随着公共卫生教育制度的不断完善，原国家卫生计生委不断提高疾病预防控制系统中公共卫生人员的岗位准入条件，出台《关于印发〈各级疾病预防控制机构基本职责〉和〈疾病预防控制工作绩效评估标准〉的通知》(卫疾控发〔2008〕68号)^[13]对省级、市级和县级疾病预防控制中心新进公共卫生人员的学历和专业进行了限定^[14]，保证其体系有一定数量的从业公共卫生医师。

2.3 公共卫生医师使用制度

中华人民共和国成立初期，消灭和控制传染病是医疗卫生事业最紧要的工作任务，公共卫生医师的工作重心和主要精力在传染病防控上。1954年、1964年原卫生部分别颁布《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》《卫生防疫站工作试行条例》^[9]，将公共卫生医师的工作内容拓展到了环境卫生、劳动卫生、放射防护、食品卫生、学校卫生等领域^[15]。但这一时期国家对机构职能的定位和对公共卫生医师的工作期望主要还是传染病防控，因此称呼公共卫生医师为卫生防疫人员成为当时对公共卫生医师定位和认识的鲜明标志。

改革开放后，1983年全国人大常委会颁布实施《中华人民共和国食品卫生法(试行)》^[9]，规定公共卫生医师负责管辖范围内的食品卫生监督工作^[3]。2001年前后，随着卫生防疫站更名为疾病预防控制中心，公共卫生医师被赋予的监督、卫生执法权限整体划出，之后又增加了预防控制慢性病、健康教育与健康促进等任务^[16]。

2.4 公共卫生医师职称制度

自1978年国家开展职称评定工作以来，在取得业绩的同时也暴露出原有职称制度的一些缺陷，为适应经济、科技、教育等方面的改革，中共中央、国务院于1986年出台《关于改革职称评定、实行专业技术职务聘任制度的报告》^[9]，作出了实行专业技术职务聘任制度的决定。此后出台的《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》(人发〔2000〕31号)^[17]、《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》(人发〔2000〕114号)^[18]对初级专业技术资格的卫生人员实行以考代评的考核制度、人员聘用制度，逐步实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定酬，并推行疾病预防控制工作绩效管理等，实现疾病预防控制工作标准化^[19]。2005年发布的《预防医学专业高级专业技术资格标准条件(试行)》(国人部发〔2005〕4号)^[20]对从事公共卫生不同领域工作的预防医学专业人员的专业技术资格标准进行了详细的界定，完善了公共卫生医师职业晋升渠道。2018年出台的《关于分类推进人才评价机制改革的指导意见》^[21]指出，要重点考察公共卫生人才的流行病学调查、传染病疫情和突发公共卫生事件处置、疾病及危害因素监测与评价等能力。目前公共卫生医师的晋升实行专业技术职称制度，晋升的条件主要包括工作年限、工作量以及科研和教学能力^[22]。这表明改革开放以来国家出台的有关公共卫生人员职称制度建设方面的政策更加明晰，更具有可操作性和科学性。

2.5 公共卫生医师薪酬激励制度

公共卫生医师主要的工作单位是各级疾病预防控制中心。原卫生防疫站的基本经费来源主要是卫生事业费、地方财政补助、上级财政补助，允许防疫站提供卫生防疫服务获得业务收入，卫生防疫服务的业务收入占总经费的比例为13.37%~23.10%，用于公共卫生医师工资和福利支出的比例占总经费的45.36%~49.24%^[23]。对从事危险工种的卫生防疫人员发放卫生防疫津贴。事业单位改革后，疾病预防控制中心成为公益一类事业单位，实行收支两条线，公共卫生医师的收入主要来源于财政全额拨款，分基本工资、绩效工资、津贴补贴。公共卫生医师绩效考核的内容主要包括公共卫生服务水平提升(包括业务工作绩效、重点学科建设)、社会满意度提升(包括获得各级荣誉称号)、立项课题奖励、论文(论著)奖励、科研成果奖励、发明专利等方面^[24]。目前，突发公共卫生事件加班费、科研及技术成果奖励费、由上级拨付经费保障的专项特定公共卫生任务、专家咨询诊疗费、委托检验检测、人才引进与拔尖人才薪酬等支出不包含在绩效工资总量之内^[25]。

3 讨论与建议

回顾中华人民共和国成立初期出台的一系列政策和文件，公共卫生医师的培养体系已具雏形，公共卫生医师的功能定位也发生转变，公共卫生医师的工作范围逐渐从以传染病防控为主拓展到环境卫生、放射卫生等其他领域，同时公共卫生医师也肩负着传染病管理和卫生监督两大任务。改革开放以来，社会经济良好稳健发展，但与此同时假医、游医长期泛滥，食品安全等重大公共卫生事件时有发生，新发传染病仍不容忽视。这一时期围绕公共卫生医师制度建设的各项法律条规相继出台，从传染病防治立法、规定公共卫生机构编制、实行人员准入、发放津贴等不同方面巩固和保障了此项制度的建设。《执业医师法》的出台使得公共卫生医师制度建设步入法制化轨道，杜绝了非卫生专业人员进入公共卫生队伍，提高了卫生人员的业务素质。受SARS疫情影响，国家对公共卫生人才培养更加重视，公共卫生医师准入、考核、培养等方面的法律法规也相继出台，对公共卫生医师人才评价和职称晋升方面的要求也更加具体和规范，有力保障了公共卫生医师制度的建设。

从出台的《执业医师法》来看，公共卫生医师与其他类别医师都是从有无医师资格、有无行医资格以及法律适用的层面进行内涵界定的，缺乏对公共卫生医师具体内涵的界定，公共卫生医师所任职的疾病预防控制中心、卫生监督中心、卫生检验检疫局等相关单位对其功能定位也不明晰，职业发展规划不清晰、渠道不畅通，因而在公共卫生医师职业晋升、薪酬体系设计等方面也缺乏标准，无法与实际工作形势相适应，造成公共卫生人才的大量流失。

因此在公共卫生医师制度建设的相关政策设计中应秉持系统思维^[1]，考虑到公共卫生医师制度的建设是一项系统工程，靠国家卫生健康委员会单方面的力量无法完成整项制度的完美设计和良好运行，需充分调动教育部、人力资源和社会保障部、中央机构编制委员会、财政部、国家发展和改革委员会在医师制度建设中发挥决定性作用。在政策制定过程中也应充分调研行业协会、公共卫生机构、医疗机构等对公共卫生工作、公共卫生医师的理解和把握。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突