造口术是指因治疗需要切除病变部位，把一段肠管/肛管拉出腹腔并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液的手术方式^[1]。我国每年约有10万名癌症患者接受肠造口，美国、英国每年急诊造口数量约10万例，欧洲每年新增造口患者数量约41万例^[2]。2012—2017年上海市造口门诊共登记造口医疗保险类患者3.06万人，患者数量呈逐年增长趋势。患者承受着巨大的生理痛苦、心理和社会压力以及沉重的经济负担。因此，对造口患者医疗费用负担的研究十分必要。

目前国内针对造口患者这一群体的医疗费用研究尚为空白。次均住院费用是反映患者住院费用负担最敏感的指标之一^[3]。本研究通过分析2013—2017年次均住院费用结构的变化情况及影响次均住院费用的主要项目，找出费用增长的主要原因，为遏制费用不合理增长，有效减轻造口患者的经济负担提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究资料来源于上海市医疗保险造口门诊登记系统。为排除医疗机构费用差异的影响，仅选择2013—2017年上海市某三级甲等医院就诊的造口患者作为研究对象，共收集记录3 348例。按住院诊断的国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD-10）标准编码和是否购买造口耗材两个条件，筛选出与造口相关的住院记录，剔除409例，共纳入2 939例。纳入对象的住院诊断ICD-10编码为:C18-C20、C67、K56、Z98、Z85、Z51。

1.2 数据处理

住院费用包括床位费、检查费、治疗费、手术费、化验费、护理费、药品费和其他费用8个部分。药品费包括西药费、中成药、中草药等费用；手术费包括手术治疗、麻醉、介入等费用；由于造口耗材在该医院被计入其他费用，因此其他费用主要包括耗材等卫生材料费用以及其他未归类的费用。为排除不同年份价格因素对住院费用的影响，研究以2017年为基准，根据居民消费价格指数目录分类中的“医疗保健类居民消费价格指数”对其他年份住院费用进行了调整，具体取值和计算方法见表 1。

1.3 研究方法 1.3.1 灰色关联分析

很多研究都表明，医疗费用呈现灰色特性^[4]。灰色关联分析是一种用灰色关联度顺序（又称灰关联序）来描述灰色系统内部各因素之间关系的强弱、大小以及次序的方法。基本思想是以因素的数列作为依据，通过参考数列与比较数列的几何相似程度，来判断紧密程度，反映曲线之间的关联程度，几何形状越相似，则关联度越大^[5]。本研究采用邓聚龙教授首创的适用于医学统计分析的灰色关联分析方法^[6]。

（1）确定参考数列和比较数列。以各年度造口患者次均住院费用为参考数列X₀。以次均住院费用中的各项费用作为比较数列X_i（k），其中i=1，2，…，8分别代表 8项费用类别，k=1，2，…，5代表2013—2017年5个年度。（2）计算差序数列。由于原始数据量纲一致，因此直接计算参考数列与比较数列绝对值的差值，形成差序数列，并找出绝对值差的最大值Δmax和最小值Δmin。Δi（k）=|X_i（k）-X_0（k）|（k=1，2，…，5），X_i（k）为第k年度第i列数值，X_0（k）为第k年度参考数值。（3）计算关联系数和关联度。关联系数是比较数列与参考数列在各个时间点（即曲线中的各点）的关联程度值。对关联系数取平均值后得到关联度，即表示各项费用对总费用的影响程度。关联系数$\xi i(k) = \frac{{\Delta min + \rho \Delta max}}{{\Delta i(k) + \rho \Delta max}} $（i=1，2，…，8，k=1，2，…，5），ρ为分辨系数（0 < ρ < 1），本研究取ρ=0.5；关联度${r_i} = \frac{1}{5}\Sigma _1^5\xi i(k) $（i=1，2，…，8，k=1，2，…，5）。

1.3.2 结构变动度分析

结构变动度分析是反映内部构成变化以及各项目对总体变化的贡献程度的一种动态研究方法^[7]，被许多学者用于分析医疗费用。

（1）计算结构变动值（value of structure variation，VSV）。结构变动值为某事物的构成比在某一时间段内的期末值与期初值之差。若VSV大于0，则表示差值正向变动，反之则差值负向变动。X_VSV=X_i1-X_i0，i=1，2，…，8代表 8项费用类别。1表示期末值，0表示期初值。（2）计算结构变动度（degree of structure variation，DSV）。结构变动度是指某事物构成比在某一时间段内期末与期初的差值的绝对值之和，反映在该时间段内事物内部各结构的综合变化情况。$ X_{\mathrm{DSV}}=\Sigma\left|X_{i 1}-X_{i 0}\right|$（i=1，2，…，8）。（3）计算结构贡献率。结构贡献率是各项费用结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比例，反映费用的变化对医疗费用结构变动影响的大小。结构贡献率=$\left| {{X_{i1}} - {X_{i0}}} \right|/{X_{{\rm{DSV}}}} \times 100\% $（i=1，2，…，8）。

2 结果 2.1 造口患者次均住院费用的构成情况

2013—2017年造口患者次均住院费用中各项费用的构成顺位总体平稳。2013年费用由高至低排在前3位的是药品费、手术费和检查费，由低至高排在后3位的是护理费、床位费和治疗费。造口患者次均住院费用变化趋势为2013—2016年下降，2016—2017年增长，变化幅度较小。其中药品费下降明显；检查费、床位费小幅波动并下降；手术费逐年增长，涨幅较大；化验费、治疗费和护理费均呈逐年增长趋势，但是占总费用的比例依然较低；其他费用所占比例均保持在15%以上，且有逐年增长趋势。见表 2。

2.2 灰色关联分析

造口患者次均住院费用中各项费用的关联系数见表 3。对关联系数取平均值后得到关联度，2013—2017年造口患者次均住院费用中；关联度最大的是药品费（0.99），即药品费对次均住院费用的影响最大；其次是手术费（0.95）、其他费用（0.88）、检查费（0.85）、化验费（0.83）、治疗费（0.81）；关联度最小的是护理费和床位费（0.80）。

2.3 结构变动度分析 2.3.1 结构变动值及变动度

2013—2017年造口患者次均住院费用中药品费的结构变动值的绝对值最大，且为负向变动，说明药品费在逐年下降。床位费、检查费总体呈负向变动。手术费的结构变动值的绝对值仅次于药品费，呈正向变动，即手术费在逐年增长。见表 4。

2.3.2 各项费用的结构变动贡献率

不同时间段内影响次均住院费用结构的项目有所差异，如2014—2015年检查费对结构变动的贡献率最大。总体上看，对次均住院费用结构影响较大的是药品费、手术费和治疗费，三者累计贡献率达90.89%。见表 5。

3 讨论 3.1 药品费是影响造口患者次均住院费用的最主要项目

通过灰色关联度可见，2013—2017年药品费对造口患者次均住院费用的关联度最大，即影响最大，其次是手术费和其他费用。这与相关研究的结果较为一致^[8]。经医疗保健类居民消费价格指数调整后，造口患者次均住院费用2013—2016年下降，2016—2017年有所增长，药占比呈下降趋势。其中，2013—2015年有所波动，2015—2017年逐年下降。这与近年来国家深化公立医院改革、取消药品加成等政策有关，上海市自2015年开始逐步取消药品加成，2017年全市公立医疗机构全部实现了药品零加成，有效遏止了药品费用的虚高增长。但是药品费依然是次均住院费用中占比最大的部分，并且从近5年的结构变动度来看，药品费也是引起次均住院费用结构变动的最主要项目，对结构变动的贡献率最高。因此应继续加强对药品使用的管理，控制药品费用，减轻造口患者住院经济负担。

3.2 手术费和其他费用是引起造口患者次均住院费用增长的主要项目

手术费的关联度仅次于药品费，手术费占次均住院费用的比例在20% ~ 30%之间，手术费与次均住院费用的关联程度及其对结构变动的贡献率均排在第二位，结构呈正向变动，提示手术费用是影响造口患者次均住院费用的主要项目之一，且手术费的增长对造口患者次均住院费用的增长贡献较大。造口患者的治疗不同于其他疾病，除了一次性的手术治疗，还有造瘘、造口的改造等综合性治疗，因此手术费用较高。对造口患者来说，减少并发症的发生可以有效降低再住院率，减少不必要的手术费用，即可以有效降低住院费用。造口患者应重视造口的日常护理，医院方面应加强诊疗规范以及对造口护理知识的宣教。

同时，应重视其他费用对次均住院费用增长的影响。其他费用与次均住院费用关联度排在第3位，占次均住院费用的比例均在15%以上，结构正向变动，提示其他费用与住院费用的关联度较大，是引起次均住院费用增长的项目之一。本研究中，其他费用包括耗材等卫生材料费以及其他未归类的费用。造口患者需要长期甚至终身使用造口袋等耗材，在并发症的处理和造口护理中也需要用到造口袋、防漏材料、护理材料等，这给造口患者带来了沉重的经济负担。随着造口耗材的价格不断上涨，耗材费用在造口患者医疗费用中所占的比例也越来越高，且易被忽视。医院应细化耗材费用的分类，重视耗材费用控制。同时，应通过完善相关医保政策，提高造口耗材的医疗保险报销水平和造口患者医疗费用的保障水平，减轻造口患者的医疗费用负担。

3.3 护理费和治疗费应体现医护人员劳务价值

护理费和治疗费能够体现医护人员的劳动价值，与次均住院总费用关联度较大，均在0.8以上。2013—2017年治疗费和护理费的结构变动值分别为1.77、0.74，仅次于药品费和手术费，且均为正向变动，说明这两项费用也是次均住院费用增长的主要原因。但是这两项费用占次均住院费用的比例较小，均在5%以下，提示虽然次均住院费用中的护理费、治疗费逐年增长，但是与其他项目相比，收费依然处于较低水平。而护理费和治疗费收费过低会在一定程度上影响医护人员的工作积极性^[9]，因此应在取消药品加成、控制耗材费用的同时，注重调整项目收费，体现医护人员劳动价值，形成正确的费用导向。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突