龋齿是儿童期最常见的慢性病，也是2010年全球疾病负担研究中最普遍的疾病（患病率为35%）^[1]。目前，我国儿童出现龋齿的比例逐年升高。2015年全国第四次口腔健康流行病学调查报告显示，我国5岁儿童龋齿患病率高达为70.9%，但龋齿充填率仅为4.1%^[2]。除了饮食习惯改变之外，缺乏口腔卫生保健也是造成该结果的重要原因^[3]。预防儿童乳牙龋齿一直是儿科、口腔科和社区医疗关注的焦点。本研究旨在评估幼儿园涂氟项目对预防3岁儿童龋齿的成本效益，为推动该项目建立长效机制提供决策支持。

1 资料与方法

本研究评估的干预方案从2016年1月起实施，（经家长/监护人同意）每6个月在上海市各区（县）所有公立幼儿园对每位3岁在园儿童的所有乳牙施用一次涂氟处理（50 mg/mL氟化钠护齿剂，Durafat，高露洁棕榄，美国）。通过建立决策树模型来对涂氟项目进行成本效果（cost-effectiveness）和成本效益（cost-benefit）分析。决策树（decision tree）^[4]是一个纵向分支的模型，是分析患者接受了某种治疗后，经过一段时间会出现哪几种治疗结果（如痊愈、维持、恶化、死亡等），每种结果的发生率有多大。先计算每种治疗结果的成本和疗效结果，再分别乘以每种结果的发生率，汇总可得该疗法的总期望成本和疗效，比较不同疗法的结果，再进行经济学评价。

1.1 模型的建立

模拟每组1 000名3岁幼儿园小班儿童接受每年2次涂氟或不接受涂氟的2组人群。决策树分为2支：涂氟组和非涂氟组（图 1）。涂氟干预措施实行2年，即2组儿童到5岁时，对2组人群均进行1次口腔检查。理论上，2组人群的龋齿发生概率和龋均值应有差异。龋齿包括点隙裂沟龋、光滑面龋和邻面龋，其中邻面龋的牙齿损坏部位发生在2颗牙齿相邻的位置，肉眼难以观察，一般采用探针触及痛点以确定受损部分；龋均值指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙数，龋均值＝龋、失、补牙数之和/受检人数。

1.2 模型的主要假设

模型假设涂氟组依从率为100%，即每个儿童均接受每年2次、共计4次涂氟。假设项目的实施费用（不含项目评估和会议等研究相关费用）基本反映实际成本。假设每颗龋齿的治疗是相对独立且完整的，1次就诊仅包含对1颗龋齿的完整治疗。假设经口腔检查发现患有龋齿的人群之后会选择接受龋齿治疗的概率为100%，并且龋齿的治疗费用可大致代表其实际的治疗成本。本研究从卫生系统的角度出发，只考虑直接医疗成本。

1.3 模型的参数及来源

涂氟组的龋齿发生概率和龋均值来自2017年上海市儿童口腔健康状况监测数据，该涂氟项目从2016初开始正式实施，而上海市每年的监测工作是在11月从每个区（县）随机抽取100名5岁儿童（男女各半）进行口腔检查。换言之，2017年底基于5岁儿童的监测数据应如实反映了自2016年初开始对3岁在园儿童每年涂氟2次的实施效果。非涂氟组的相关参数则来自项目正式实施前1年（2015年）的上海市儿童口腔健康状况监测数据。选择2015年的监测数据是因为时间上最为相近，2组人群的社会经济背景尽可能相似，以减少其他混杂因素（如社会整体人群对口腔健康的意识逐年增强）的影响。以往年份的上海市儿童口腔健康状况监测数据则作为模型敏感性分析的范围阈值。模型的临床效果参数见表 1。

涂氟项目的总实施费用（1 156.1万元）除以累计完成的涂氟总人次数（691 692）得到涂氟干预措施的单次平均成本为16.71元（表 3）。项目实施的相关费用可分为7个类别，根据财务系统的项目实际支出数据统计而得，具体费用的类别、说明和金额见表 4。

依据上海市现行的医疗收费价格标准和相应的居民医疗保险基金支付比例计算得到龋齿治疗费用为127元/颗（表 3）。其中，由于各个医院在填充材料的选择上存在差异以及不同患者对X光检查的临床需求的不同，依据上海市口腔防治院的临床经验和专家意见，对龋齿治疗费用进行加权计算得出基础值。相应的权值在0到1之间调整，作为在模型敏感性分析中的范围阈值。

1.4 成本效果和成本效益分析

从卫生系统角度测算涂氟组和非涂氟组的干预措施成本、龋齿治疗费用。采用增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）进行分析。ICER等于涂氟组与非涂氟组成本差除以两组的临床效果之差^[1]。本研究采用两个临床效果指标：患龋齿的人数、龋齿数。

此外，对模型主要参数进行敏感性分析。将参数表中各参数的变化范围代入模型获得每个参数不确定性对结果的影响，以旋风图展示。

成本效益分析（cost-benefit analysis）将临床效果转换为与成本单位一致的货币价值（即效益），通过直接比较决策树中各个策略的净效益（即效益减成本）或采用成本效益比（cost-benefit ratio，CBR，即效益除以成本）来推断哪一个策略最具有成本效益^[4]。由于缺乏对预防1个学龄前儿童患上龋齿的支付意愿数据，本研究选择临床效果中的龋齿数进行货币价值的估算。每预防1颗龋齿的发生意味着避免了1次龋齿治疗的费用，其节约的货币价值即可作为效益的估算值。

2 结果 2.1 成本效果和成本效益分析结果

涂氟组的总成本为1 000名目标儿童2年共4次涂氟的累计成本，即66 840.00元（1 000×4×16.71）。与非涂氟组相比，涂氟组的5岁患龋儿童数减少了约24人，总龋齿数减少了500颗。从5岁患龋儿童数来看，涂氟组的ICER为-2 832.20元/人，即每预防1个学龄前儿童患上龋齿需花费2 832.20元；从总龋齿数来看，涂氟组的ICER为-133.68元/颗，即每预防1颗龋齿的发生需花费133.68元。见表 5。

从卫生系统角度出发，当将避免1颗龋齿的平均治疗费127元作为效益的估算值时，CBR为0.95，即每增加投入1元可获得0.95元收益。见表 6。

2.2 敏感性分析结果

旋风图分析显示，对结果影响由大到小的参数依次为涂氟组5岁龋均值、涂氟4次的成本、非涂氟组5岁龋均值、1颗龋齿的平均治疗成本（图 2）。从卫生系统角度出发，当涂氟组5岁龋均值由现在的2.64降低到2.61时，CBR可由0.95上升到1.00，即投入成本与所产出效益相当。同理，当涂氟4次的成本由现在的66.84元降低到63.50元时，投入成本与所产出效益也会相当。另一方面，当非涂氟组5岁龋均值上升到3.17，或者1颗龋齿的平均治疗成本上升到133.70元时，CBR均会上升到1.00。

3 讨论与结论

鉴于目前尚未见类似已发表文献，本研究很可能是国内首次从卫生经济学评价的角度来评估预防儿童龋齿的公共卫生干预措施，这为卫生资源配置的政策制定提供了重要的决策支持。本研究有以下发现。

首先，开展对3岁在园幼儿进行每年涂氟2次、2年共涂氟4次的措施，与无涂氟相比，患龋儿童数和总龋齿数降低，其预防效果为每涂氟1 000名3岁幼儿，可在2年内预防约24人患上龋齿，预防500颗龋齿的发生。

其次，与无涂氟相比，涂氟组在2年内每预防1个学龄前儿童患上龋齿共需花费2 832.20元，而每预防1颗龋齿的发生则需花费133.68元，比1颗龋齿的平均治疗费（127元）略高，其相应的CBR为0.95。这与国外的相关研究结果有所差异。在预防儿童龋齿领域里，现有为数不多的卫生经济学研究^[5-8]均针对西方人群。其中3项美国研究^{[5-6, 8]}均表明其预防措施比治疗所需成本低，并由此断定所研究的预防措施是具有显著成本效益的。然而，另一项针对北爱尔兰2~3岁儿童涂氟项目的成本效果分析却表明，每预防1颗龋齿的平均成本为251英镑^[7]，远远高于1颗龋齿的修复成本（8.6英镑）。这些差异很可能源自中、美、英3国卫生筹资和卫生服务供给体系的根本差异。可见，别国的卫生经济学评价结果固然有借鉴作用，但是不能直接应用于我国。

最后，进一步改善涂氟的临床疗效或降低涂氟的成本都能显著地提高CBR。目前，涂氟后的5岁龋均值为2.64，较涂氟前降低了16%，这与之前我国开展的随机临床试验的涂氟防龋疗效（试验组比对照组的龋均值降低了27.6%~48.3%^[9]）相比还有上升空间。实际上，当涂氟后5岁龋均值由现在的2.64降低到2.61时，投入的涂氟成本与所产出的防龋效益即会完全相当。如果能更进一步降低龋均值，那么涂氟防龋无疑是在节约医疗成本、提高儿童口腔健康方面占绝对优势的干预策略。另一方面，即便涂氟的临床疗效稳定在当前水平，若将涂氟1次的成本由现在的16.71元下降5%（即降至15.88元）或更低，所产出的防龋效益也会完全超过投入的涂氟成本。随着项目实施流程的不断完善和相关人员技能的日益娴熟，每个学龄前儿童2年共涂氟4次的成本预计还会逐年降低，进而提高CBR。从长远来看，这项涂氟防龋方案是具有极大的成本效益潜力的。

值得注意的是，本研究中每颗龋齿的平均治疗成本是依据当前上海市现行的医疗收费价格标准估算的，极有可能偏低，因为其中口腔科医师的人力成本在价格标准的制定中往往被低估。另一方面，本研究仅考虑了一般龋齿治疗方案（即填充治疗），复杂的治疗方案（如根管治疗等）并未纳入，但实际临床操作中，确实有一小部分患儿需要接受更为复杂且收费较高的治疗。这些都意味着本研究可能低估了涂氟防龋所产生的收益。若每颗龋齿的平均治疗成本从现在的127元上升5.26%（即升至133.68元）或更高，所产出的防龋效益同样会等同于或完全超过投入的涂氟成本，这也再一次说明此项涂氟防龋方案是具有极大的成本效益潜力的。后续研究将着重收集患儿治疗和费用的大样本个体数据，以获得更为准确的估算值来印证该推论。

另外，本评估基于卫生系统的角度，仅考虑直接医疗成本，未将间接成本（如因龋齿治疗而花费的交通费用、监护人的误工费用）的影响纳入考虑范围，且涂氟总成本的估算并未考虑涂氟项目成为长效机制后可能带来的材料价格谈判以及相应的降价，故测算出的涂氟成本可能会比真实纳入长效机制的成本略高。因此，从更为广泛的社会角度来看，即纳入患者和家庭相关的间接成本时，龋齿治疗的实际成本是远远高于当前的医疗收费价格的。也就是说，从社会角度出发，在上海市推行3岁儿童每年2次，2年共4次涂氟的措施是具有显著成本效益的。综上所述，无论以社会角度还是卫生系统的角度来看，在上海市推行学龄前儿童每年2次，2年共4次涂氟的措施从长远来说不仅可以显著地改善学龄前儿童的口腔健康，同时也具有极大的成本效益潜力。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突