宫颈癌是全球女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一，我国宫颈癌的发病率和死亡率位列女性恶性肿瘤的第6和第8位^[1]。然而，宫颈癌的高疾病负担与可预防性^[2]，使得大规模的组织筛查成为目前宫颈癌预防的主要手段。不同筛查方案的成本效果亦成为政府决策者筛选地区组织筛查策略的重要决策依据，而不同筛查技术、诊断与癌前治疗项目的费用则是影响成本效果的关键因素。究竟哪些项目的费用变化的影响程度更大？哪些项目的费用在什么范围内变动会直接影响备择方案成本效果的排序？除此之外，贴现率的影响又会产生多大的作用？本研究对此展开了分析。

1 对象与方法 1.1 筛查方案

基于国内外宫颈癌最新筛查指南并结合江浙沪地区的实际情况，本文确定了以下6种备择方案：巴氏细胞学检测（Pap cytologic test，PAP，3年1次）、液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT，3年1次）、TCT联合HPV高危分型筛查（5年1次）、PAP联合HPV高危分型筛查（5年1次）、HPV高危亚型筛查（5年1次）、HPV高危分型筛查（5年1次）。

1.2 成本效果和敏感性分析指标

本研究在课题组建立的Markov队列模型（详见本期《宫颈癌筛查方案的成本效果评价研究：基于江浙沪地区》一文）的基础上，以预防宫颈癌（即与无任何筛查相比较，在整个Markov周期内累计减少的宫颈癌发病例数）为效果，以筛查-诊断-治疗的总成本作为成本，从社会的角度出发，模拟了10万初始年龄为15岁的健康女性50年内在不同方案路径下的成本效果。分析了4种筛查技术（PAP、TCT、HPV高危亚型、HPV高危分型）组织筛查费用（公共卫生项目费用），以及相关诊断、癌前病变治疗的医疗服务项目费用，例如，单独细胞学筛查检测为不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）后转诊到医疗机构实施HPV检测的费用（以下简称“HPV机构检测费用”）、HPV筛查其他高危阳性后转诊至医疗机构实施TCT的费用（以下简称“TCT机构检测费用”）、阴道镜检查费用、组织病理学检查费用、宫颈管搔刮（endocervical curettage，ECC）费用、环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）治疗费用和良性子宫切除（benign hysterectomy，BH）治疗费用的变化对备择方案经济学评价的影响。另外，还分析了2种贴现率（3%和5%）的影响。成本参数参照目标地区2016年公共卫生筛查项目和当前医疗机构卫生服务的收费标准（表 1），模型其他参数详见本期《宫颈癌筛查方案的成本效果评价：基于江浙沪地区》一文。

1.3 统计学分析

利用课题组前期构建的宫颈癌Markov队列模型，进行宫颈癌筛查效果和成本效果分析，并针对贴现率、HPV转诊和诊断费用、4种筛查技术费用和HPV其他高危阳性TCT转诊费用进行单因素敏感性分析，运用Excel 2013软件进行数据录入和整理。

2 结果 2.1 贴现率的敏感性分析

结果显示，单独细胞学筛查的成本最低。与无组织筛查相比，以预防宫颈癌（宫颈癌累计减少的发病例数）为效果，TCT联合HPV高危分型筛查的效果最优（减少364例），其次是PAP联合HPV高危分型筛查（减少269例）。

当贴现率为3%，HPV高危分型（5年1次）具有最优的成本效果（平均18.66万元/例），其次为TCT联合HPV高危分型筛查（5年1次）（平均19.38万元/例）。与PAP（3年1次）相比，最低增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）为HPV高危分型筛查（5年1次）（12.31万元/例），其次为HPV高危亚型筛查（5年1次）（12.33万元/例）。贴现率为5%，HPV高危分型筛查（5年1次）具有最优的成本效果（平均10.18万元/例），其次为TCT联合HPV高危分型筛查（5年1次）（平均10.59万元/例）；与PAP（3年1次）相比，最低ICER为HPV高危分型筛查（5年1次）（6.74万元/例），其次为HPV高危亚型筛查（5年1次）（68.07万元/例）。

2.2 HPV转诊和诊断费用的敏感性分析

结果显示，在3%和5%贴现率下，细胞学检测为ASCUS的HPV转诊、阴道镜检查、组织病理学检查、子宫搔刮术检查和良性子宫切除术治疗费用在相应范围内增减时，6种方案的总成本效果比随之增减，但不影响6种方案成本效果比排序（表 2）。

2.3 4种筛查技术费用的敏感性分析

单因素敏感性结果显示，（1）随着PAP（公共卫生项目）在20.0~60.0元/例范围内的增加，单独PAP和PAP联合HPV高危分型筛查两方案的成本效果比均正向变动，但在3%和5%贴现率下，这两个方案的成本效果比排序不变。（2）当贴现率为3%时，TCT（公共卫生项目）在50.0~50.2元/例范围内时，TCT联合HPV高危分型的成本效果最优。（3）当贴现率为3%，HPV高危亚型筛查（公共卫生项目）在50.0~54.0元/例范围内时，或者当贴现率为5%，HPV高危亚型筛查（公共卫生项目）在50.0~53.8元/例范围内时，HPV高危亚型筛查的成本效果比最优。（4）当贴现率为3%，HPV高危分型筛查（公共卫生项目）在50.0~80.8元/例范围内时，或者当贴现率为5%，HPV高危分型（公共卫生项目）在50.0~81.2元/例范围内时，HPV高危分型的成本效果比始终最优（图 1）。

2.4 TCT机构检测费用的敏感性分析

结果显示，TCT机构检测费用在100.0~200.0元/例范围内增加时，HPV高危亚型和HPV高危分型的成本效果比均正向变动，但在3%和5%贴现率下，HPV高危分型的成本效果比始终最优。当贴现率为3%时，当TCT机构检测费用在100.0~128.4元/例的范围内，或者当贴现率为5%，TCT机构检测费用在100.0~128.5元/例的范围内，HPV高危亚型筛查的成本效果比仅次于HPV高危分型筛查（图 2）。

3 讨论 3.1 宫颈癌HPV筛查技术费用的影响分析

研究结果显示，以预防宫颈癌（减少宫颈癌发病例数）为效果指标时，在贴现率3%和5%下，HPV高危分型筛查均具有最优的成本效果比。单因素敏感性分析结果显示，HPV高危亚型和HPV高危分型费用（公共卫生项目）在相应范围内变化时，HPV高危分型的成本效果比均为最优或次优。此结果与国内赵方辉等^[3]、徐赫等^[4]、桂月娥等^[5]以及国际上的Jin等^[6]、Campos等^[7]学者的研究结果较为相似。

3.2 宫颈癌细胞学筛查技术费用的影响分析

研究表明，以预防宫颈癌（减少宫颈癌发病例数）为效果指标，TCT联合HPV高危分型筛查的效果最好，但成本效果比显著高于单独HPV筛查，这与联合筛查的初筛成本高有关。美国不同指南之间也存在着筛查方案选择的争议，目前美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学学会、美国临床病理学会及美国妇产科学会已达成共识，推荐TCT联合HPV高危分型筛查作为30岁及以上女性子宫颈癌筛查的首选方案^[8]。然而，2017年版的美国预防服务工作组推荐用HPV筛查代替目前宫颈细胞学和HPV联合筛查。TCT价格之所以高，可能由于目前TCT仍主要依赖细胞病理学人员的判读。目前此类人员极度缺乏，在细胞学取样、制片、染色、读片等环节均存在很多问题，人力成本较高，特别是高水平细胞病理学人员的人力成本更高，细胞学技术员低容量筛查（每日筛查相对较少量片子），需要集中持续的技术培训等^[9]。目前人工智能技术已在山西、湖北、河南、云南等地开始被大规模应用于妇女宫颈癌筛查。我国山西省自2014年开始，采用人工智能互联网+云平台宫颈癌筛查诊断新技术完成近10万例的农村妇女筛查工作，替代了人工传统细胞学诊断方法，有效地整合了稀有的细胞病理专家资源，大大提高各级宫颈癌筛查诊断质量与效率，显著降低细胞学检测成本，成本效果比优势凸显^[10]。本研究也发现，随着细胞学筛查费用的降低，联合筛查逐渐体现出一定的效果与成本效果优势。当TCT（公共卫生项目）在50.0~50.2元/例范围内（贴现率为3%）时，TCT联合HPV高危分型的成本效果最优。因而在经济条件许可的情况下或者随着未来细胞学检测费用的有效降低，可选择筛查效能和成本效果均有优势的联合筛查方案作为公共卫生筛查的备择方案。

3.3 宫颈癌转诊、诊断和癌前治疗费用的影响分析

研究表明，细胞学检测为ASCUS的HPV转诊、阴道镜检查费用、组织病理学检查费用、子宫搔刮术检查和良性子宫切除术治疗费用在相应范围内增减时，6种备择方案的总成本效果比随之增减，但不影响6种方案成本效果比排序。且当TCT机构检测费用在100.0~128.4元/例的范围（贴现率为3%）或者100.0~128.5元/例的范围（贴现率为5%）时，HPV高危分型筛查和HPV高危亚型筛查的成本效果保持最优或次优。目前，我国部分地区对筛查阳性患者阴道镜检查和组织病理学检查项目服务也提供一定的经济补贴^[11]。

4 局限性

费用敏感性分析主要是单因素分析，即在控制其他因素的基础上，来讨论某一项医疗费用（公共卫生项目或医疗服务项目）的变化对备择方案成本效果的影响。然而，现实生活中，很可能是多项费用同时变动，如随着筛查规模扩大，HPV筛查与细胞学筛查的价格会同时调整等。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突