由于宫颈癌的危害性与可预防性，预防宫颈癌已成为全球各国极其重视的公共卫生问题^[1]，虽然预防性人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗的研发成功和上市推动了宫颈癌的一级预防，但由于疫苗上市晚，价格昂贵，短期接种率仍存在不稳定性，长期防御功效仍有待验证以及人们对疫苗的认知度和接受度不高等原因，我国目前的HPV疫苗接种率仍较低^[2-4]。因此，大规模、有组织的筛查依然是国内外预防宫颈癌的主要方法^[5-6]。已有研究显示^[7-9]，目前宫颈癌筛查技术主要包括单独细胞学筛查、单独HPV筛查以及细胞学联合HPV筛查，也有国家或地区使用肉眼观察法等，筛查频率亦有每3年或5年1次，终生1~5次等。蒋重阳等^[10]对中低收入国家和地区开展宫颈癌筛查方案的成本效果的系统综述显示，由于筛查技术、技术组合方式与筛查频率不同，所形成的筛查方案种类繁多，未能形成统一的跨地域的最优成本效果方案，且由于细胞学检测技术的地域差异，当地居民对组织筛查的接受度与依从性不同，筛查阳性者的后续转诊治疗情况的不同等都会对成本效果产生重要影响^{[7, 11-12]}。因此，仍需要结合目标地区的实际情况与研究视角，选择适宜的研究指标，构建经济学评价模型，对备择方案进行本土化的成本效果评价。

1 对象与方法

以江浙沪地区的宫颈癌组织筛查方案，相关筛查-诊断-癌前病变治疗的技术信息、成本费用信息和人们的接受度指标信息等为基础，构建目标地区常见的宫颈癌筛查-诊断-癌前病变治疗流程的经济学评价模型（含自然进程模型与各备择组织筛查方案的筛查-诊断-癌前病变治疗模型），通过模拟10万名初始年龄为15岁的健康女性50年内在不同方案路径下（即无任何组织筛查与6种备择组织筛查方案，组织筛查起始年龄均为35岁）宫颈癌的累计发病例数，评价各备择筛查方案的效果与成本效果。

1.1 专家咨询

分别在江浙沪地区选择5名三级甲等医院临床妇产科医师、3名省/直辖市级妇幼保健中心妇幼分管专家和19名市/区级妇幼保健中心妇幼分管专家，进行专家咨询，所选专家均为中级及以上职称，具有丰富的相关领域工作经验。咨询内容主要包括所在地区的宫颈癌组织筛查策略，相关筛查-诊断-癌前病变治疗的成本费用信息、技术信息以及人们的接受度等相关依从性指标信息。

1.2 筛查方案

基于国内外宫颈癌最新筛查指南，结合目标地区的经济社会情况与专家咨询结果，本研究确定了6种备择方案：巴氏细胞学检测（Pap cytologic test，PAP）、液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）、TCT联合HPV高危分型筛查、PAP联合HPV高危分型筛查、HPV高危亚型筛查、HPV高危分型筛查。将各备择方案的筛查间隔分别设置为每2年、3年和5年筛查1次，比较其成本效果。

1.3 宫颈癌的筛查、诊断和癌前病变治疗流程

根据宫颈癌的疾病自然进程史，结合2013年美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）宫颈癌筛查指南，确定不同宫颈癌筛查方案下筛查-诊断-癌前病变治疗流程图（图 1）。基于此，结合前期课题组构建的宫颈癌自然进程模型，构建包含筛查-诊断-癌前病变治疗的Markov模型。

1.4 模型参数

本研究的宫颈癌自然转归参数基于课题组的前期研究（详见本期《中国城市妇女宫颈癌自然进程的Markov模型构建与验证》一文）。筛查技术的价值参数来源于专家咨询和国内相关研究数据^[13-15]。筛查-诊断-治疗成本费用参数来源于目标地区2016年公共卫生筛查项目和当前医疗机构卫生服务的收费标准。采用3%的贴现率对筛查-诊断-癌前病变治疗费用进行贴现。人们的接受度和其他相关依从性指标参数来源于专家咨询与国内相关研究数据^[16-18]。

1.5 评价指标

运用Markov模型模拟6种宫颈癌筛查策略在不同筛查间隔下50年内的累计宫颈癌发病例数，并计算与无任何组织筛查相比减少的宫颈癌发病例数以及各筛查方案的筛查-诊断-癌前病变治疗的直接医疗费用成本。以减少的宫颈癌发病例数为效果指标，比较6种宫颈癌筛查策略在不同筛查间隔下的效果和成本效果比。

1.6 统计学分析

采用Treeage pro 2018软件建立Markov队列模型，并进行效果与成本效果分析，运用Excel 2013软件进行数据录入和整理。

2 结果 2.1 效果与成本效果

与无组织性筛查方案相比，结果显示：①无论筛查间隔为每2年1次，还是每3年或者每5年1次，6种方案的成本效果排序（从好到差）均依次为：HPV高危分型筛查、TCT联合HPV高危分型筛查、HPV高危亚型筛查、PAP联合HPV高危分型筛查、TCT、PAP。可见，HPV高危分型筛查在6种方案中的成本效果最优；②总体来看，HPV高危分型筛查每5年1次具有最优的成本效果；③不同筛查间隔比较显示，筛查效果最优的均为TCT联合HPV高危分型筛查。见表 1。

2.2 支付意愿分析

根据世界卫生组织关于卫生经济学评价的推荐意见^[19]：①增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）小于人均国内生产总值（gross domestic product，GDP），增加的成本完全值得；②人均GDP小于ICER，ICER小于3倍人均GDP，增加的成本可以接受；③ICER大于3倍人均GDP，增加的成本不值得。本研究选取2018年江苏省、浙江省和上海市人均GDP的平均值（11.7万元）作为参考值。

表 1中HPV高危分型（5年1次）筛查的成本效果最优，以效果优于该筛查策略的项目为比较对象，进行ICER的分析（表 2）。由表 2可知：相对于HPV高危分型筛查（5年1次），HPV高危分型筛查（2年1次、3年1次）和各筛查间隔下的PAP联合HPV高危分型筛查方案的ICER均大于3倍人均GDP，即因多减少1例宫颈癌发病所增加的费用是不可被接受的；而TCT联合HPV高危分型筛查方案（3年1次、5年1次）的ICER均小于3倍人均GDP，故在社会支付意愿为35.1万元时，也可考虑选择TCT联合HPV高危分型筛查（3年1次、5年1次），其中，5年1次的TCT联合HPV高危分型筛查方案ICER最小。

3 讨论 3.1 宫颈癌组织筛查的优势策略分析

目前，江苏省无锡市于2013年在市区内将HPV检测代替宫颈刮片作为宫颈癌初筛方法^[20]，同时原上海市闵行区卫生计生委2016年9号文件关于“两癌”早发现工作方案中也已将HPV高危分型检测纳入初筛，然而江浙沪部分地区仍存在将单独细胞学筛查作为初筛手段^[21]，且本研究结果显示，单独细胞学筛查相较于HPV检测和联合检测不具有优势。因此，基于江浙沪地区的社会经济条件来选择适宜的宫颈癌组织筛查策略尤为重要。

本研究结果显示，从社会角度考虑，各筛查间隔下的HPV高危分型筛查均具有最优的成本效果，并且从总体来看，HPV高危分型筛查每5年1次具有最优的成本效果。因此，每5年开展1次HPV高危分型筛查是最具有经济性的。我国2015年已将宫颈癌HPV筛查试点项目纳入农村妇女“两癌”检查项目，同时，国际卫生组织、美国妇产科医师学会和香港妇产科学院最新版的宫颈癌筛查指南中也都推荐每5年1次的HPV高危分型筛查^[22-24]。

此外，以预防宫颈癌（减少宫颈癌发病例数）为效果指标时，各筛查间隔下的TCT联合HPV高危分型筛查均具有最优的效果，且当支付意愿为一定阈值（35.1万元）时，与具有最优成本效果的HPV高危分型筛查（5年1次）相比，TCT联合HPV高危分型筛查（3年1次、5年1次）方案因多减少1例宫颈癌发病所增加的费用是可以被接受的。2012年美国癌症学会、美国阴道镜与宫颈病理学会以及美国临床病理学会联合发布的宫颈癌筛查指南中明确提出，对于30~65岁的女性，优先推荐每5年1次细胞学联合HPV高危分型检测^[25]。

3.2 宫颈癌组织筛查的效果指标分析

近年来，陆续有国内外学者对宫颈癌筛查进行经济学评价，Sroczynski等^[7]通过构建Markov模型评价宫颈癌筛查在德国医疗保健环境中的长期有效性和成本效益，结果显示，以期望寿命作为效果指标，基于HPV高危分型的筛查的效果优于单独细胞学筛查，而单独细胞学筛查更具有成本效果，主要是其与本研究在效果指标的选取、成本参数和筛查技术价值参数等方面的不同所致。陈雅芬等^[9]通过构建Markov模型对无锡地区HPV高危分型检测策略进行经济学评价，结果显示，以挽救的质量调整生命年作为效果指标，与自然发展相比，HPV高危分型检测每3年1次具有最优效果，HPV高危分型检测每5年1次具有最优成本效果，这与本研究HPV高危分型筛查策略中仅对于每3年、每5年筛查1次的评价结果一致。本研究以江浙沪地区的实证调查数据信息构建Markov模型，且将模型预测的宫颈癌发病率与我国城市地区宫颈癌发病率进行了拟合验证（详见本期《中国城市妇女宫颈癌自然进程的Markov模型构建与验证研究》一文），故以预防的宫颈癌发病例数作为本研究的效果评价指标具有一定的可参考性。

4 局限性

我国目前尚缺乏人群宫颈癌组织筛查的实证队列研究数据，故本研究中人群接受度与依从性指标参数来源于相关文献研究和专家咨询结果，建议在有条件的情况下，采用目标人群队列研究数据更优。其次，本研究的效果评价指标可进一步使用诸如减少的宫颈癌病死人数和因宫颈癌筛查预防而增加的生命年等，以综合评估宫颈癌组织筛查的长期有效性和经济性。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突