近年来，我国积极推进医疗保险支付方式改革，全面推行多元复合式医疗保险支付方式。按服务单元收付费作为我国医疗支付方式之一，各地正在探索其发展对我国的现实意义。在日本，为保障在日人士的健康，日本为其公民和合法居留的外籍人士提供强制性、全覆盖的医疗保险。日本对急性住院的患者主要实行疾病诊断相关分组基础上的按床日付费制度。本文重点介绍日本按服务单元付费的模式，为我国医疗服务按单元收付费提供经验借鉴。

1 日本公共医疗保险制度概述 1.1 公共医疗保险的分类

日本的卫生体系主要以社会医疗保险的形式运行。日本通过完善的社会医疗保险制度，使国民的平均寿命和卫生保健水平处于世界领先地位^[1]。1961年，国民健康保险法的修订标志着日本全民参与医疗保险^[2-3]。目前，日本的医疗和预防性服务为2个独立的模块，前者由公共及私人保险支出，后者由一般税收支出^[2]。

日本实行的医疗保险称为法定医疗保险系统（Statutory Health Insurance System，SHIS），是强制性的，且覆盖全人群，包括合法居留的外籍人士（短期访问的人员除外）^[4]。该模式使日本的医疗保险成为世界上最大的医疗保险项目之一，覆盖面是美国联邦医疗保险（Medicare）的近3倍^[5]。根据居民的职业现状及居住地，日本医疗保险主要分为职工保险和居民保险^[5-6]。不同医疗保险的保险费率有所不同。

2003年以前，个人负担的医疗费用比例根据所参加的健康保险不同而有所不同^{[2, 7]}。2003年4月以后，经调整，根据年龄不同，医疗费用的自付比例为10%~30%不等。2008年，6岁以下儿童的医疗费用自付比例为20%，70~74岁的低收入人群为20%，75岁以上低收入人群为10%，其他人群为30%^{[1, 4]}。

1.2 医疗费用负担情况

2015年，日本的国民医疗总费用为42兆3 644亿日元（折合人民币约21 309.29亿元），人均医疗费用为33万3 300日元（折合人民币约16 764.99元）。国民医疗费用占国内生产总值、国民收入的比例分别为7.96%和10.91%。在该年医疗费用的来源中，公共财政占38.9%，其中国库负担25.7%，地方财政占13.2%；医疗保险费用占48.8%，其中雇主缴费占20.6%，个人缴费占28.2%；其他占12.3%，其中患者个人负担占11.6%^[8]。

2 日本诊断群分类综合评价/按日收费系统（Diagnosis Procedure Combination/Per-diem Payment System，DPC/PDPS）制度 2.1 日本实施DPC/PDPS制度的背景

自20世纪70年代早期起，日本的社会支出（包括卫生、退休金以及其他社会福利）急剧增加。促进国民健康、维持卫生及社会服务费用水平成为日本最主要的社会政策^[2]。

过去日本使用传统的按服务项目付费作为医疗服务的付费方式。1990年起，厚生劳动省对老年医院中病例实行按日收费，过度的实验室检查与药物使用受到有效控制。然而，由于按日收费的额度不是针对病例组合来调整的，医院更倾向于收治不需要太多治疗的患者^[9]。1998年，日本在10家试点医院对急性住院患者实行按疾病诊断相关分组收费。由于该收费方式不强调住院时长，这样相对单调的收费方式在日本难以适用^[2]。

2003年4月，厚生劳动省开始实行DPC/PDPS制度，这是一种针对急性住院患者的病例组合系统^[10-11]。DPC/PDPS是一种对病例分类后的定额收费制度，目标是为国民提供高质量且有效的医疗服务，并建立完善的临床数据库。

在DPC/PDPS制度实行前，为了对疾病进行分类，厚生劳动省从8 000家医院中选出82家特定机能医院，包括80家教学医院以及2家国家级医院，并从这些医院中提取了2002年7月至10月的共267 000条普通病房住院病例记录进行分析，形成了2 552个诊断群分类，包括了16个主要诊断，共575个疾病^[10]。目前，DPC/PDPS制度共包括了5 839个DPC/PDPS诊断群分类，涵盖了18个主要诊断。

2.2 DPC/PDPS制度适用范围及人群

一般医院、特定机能医院（一般病房）、专科医院等医疗机构均可实行DPC/PDPS制度，并使用医疗管理记录系统。每一家医院自愿决定是否实行以及何时实行DPC/PDPS制度。使用DPC/PDPS支付制度的医院数量在逐年增加。从最初的82家，到2014年时已有1 500余家，覆盖了日本约55%的普通床位^[12]。

DPC/PDPS制度针对的是住在普通病房，且疾病符合诊断群分类的急性住院患者。但入院24 h内死亡的患者、出生7 d内死亡的新生儿、器官移植患者、接受康复评定的患者、在康复医院病房住院进行康复的患者及其他由厚生劳动省指定的患者不适用此制度^[13]。

2.3 DPC/PDPS制度收费范围及收费标准

DPC/PDPS制度的收费方式由2部分组成，即按日定额收费以及按项目收费。按日定额收费可覆盖约70%的入院费用，包括基本的住院费用、注射费（无菌制剂加工费除外）、实验室检查费、诊断性影像学检查费（动脉造影导管术除外）、药物费、以及1 000点（1点=10日元）以下的治疗^{[10, 13]}。按项目收费方式覆盖了剩余的费用，包括手术及其耗材费用、麻醉费、放疗费用、超过1 000点的治疗手段、康复治疗费用（药费除外）、精神科专科治疗费（药费除外）、内窥镜检查费用等^[13]。

按日定额收费的定额标准根据住院天数分为3个阶段。平均住院天数的第一四分位数称为第Ⅰ日，平均住院天数称为第Ⅱ日，第Ⅲ日为平均住院天数加2个标准差的值，并取大于该值的30的整倍数。第Ⅰ日、第Ⅱ日和第Ⅲ日将住院时间划分为3个住院期间，分别代表了定额标准设定的3个阶段。若住院天数在第Ⅲ日以内，则医疗费用按日定额收费；若住院天数超过第Ⅲ日，则超过部分的医疗费用实行按项目收费。此外，根据医疗投入量的大小，定额标准共有4种计算方式^[13]。

2.3.1 设定方式A

设定方式A是针对一般的诊断群。住院期间Ⅰ（第一阶段）的每日定额收费标准为在该诊断群分类中，在每住院日平均医疗费用的基础上加15%；在第一阶段中超出每住院日平均费用所多支付的部分（A）将在住院期间Ⅱ（第二阶段）减去（B），从而使这两个阶段总体的每住院日平均费用与不设置住院期间时相同，根据此原则得出住院期间Ⅱ的每日定额收费标准；住院期间Ⅲ（第三阶段）的每日定额收费标准为超过平均住院天数之日前一天定额标准的85%与住院期间Ⅲ的每日平均医疗费用中较低的值^[13]。见图 1。

2.3.2 设定方式B

设定方式B是针对在住院初期医疗费用极高的诊断群。住院期间Ⅰ的每日定额收费标准为在该诊断群分类中，住院期间Ⅰ的每住院日平均医疗费用；该阶段费用中超出此诊断群分类每个住院日平均医疗费用的部分，将在住院期间Ⅱ中减去；住院期间Ⅲ的每日定额收费标准为超过平均住院天数之日前一天每日定额标准的85%或住院期间Ⅲ的每日平均医疗费用^[13]。见图 2。

2.3.3 设定方式C

设定方式C是针对住院初期医疗费用较少的诊断群。住院期间Ⅰ的每日定额收费标准为在该诊断群分类中，在每日平均医疗费用的基础上加10%；该阶段中多支付的费用将在住院期间Ⅱ中减去；住院期间Ⅲ的每日定额收费标准为超过平均住院天数之日前一天每日定额标准的90%或住院期间Ⅲ的每日平均医疗费^[13]。见图 3。

2.3.4 设定方式D

设定方式D是针对使用高额药物的诊断群（如恶性肿瘤等）。第Ⅰ日为固定值，即住院第一天，收费标准为药物费用，不收取住院基本费用；住院期间Ⅱ的每日定额标准为每个住院日的住院基本费用；住院期间Ⅲ的每日定额费用按照前3种设定方式（85%或90%）得出，或者根据该诊断群中住院期间Ⅲ的每日平均医疗费用得出，以费用低者作为该阶段的每日定额收费标准^[13]。见图 4。

不同诊断群分类所对应的具体定额点数和住院日范围可以在《诊断群分类（DPC）点数表》中查到。厚生劳动省在官网上发布电子版《诊断群分类（DPC）点数表》，每年更新数次。

除了确定按日收费的定额标准，计算定额部分的医疗费用时还需确定医疗机构系数。医疗机构系数由机能评价系数Ⅰ、机能评价系数Ⅱ、基础系数和暂定调整系数相加得出。机能评价系数Ⅰ包括了对医院体制、看护配置、地域特性、特殊病房、疗养环境等因素的评价，反映医疗机构的整体功能及人员配置情况^[13]。机能评价系数Ⅱ反映了实行DPC制度的医院对提高整体医疗质量的贡献，通过保险诊疗指数、效率性指数、复杂性指数、覆盖率指数、急救医疗指数、地域医疗指数、通用药物指数、重症度指数8个维度得出。实行DPC/PDPS制度的医院被分为3个群组，DPC/PDPS医院Ⅰ群为大学医院本部，DPC/PDPS医院Ⅱ群为具备大学医院本部的诊疗密度和功能的医院（即高机能医院），DPC/PDPS医院Ⅲ群为其他医院。基础系数是为了缩小同一群组医院之间治疗费用的差距而设定的，该系数可以促进同一群组医院的标准化，使其诊疗密度更为集中^[12]。在刚开始实行DPC/PDPS制度时，因为同一个疾病诊断分组在不同医院的费用有很大差异，为了防止因DPC/PDPS制度而导致的医院经营状况急剧恶化，同时激励医疗机构参与DPC/PDPS制度的实施，厚生劳动省制定了调整系数，以确保实行DPC/PDPS的医院可以获得与前一年同等水平的收入^{[2, 13]}。目前，调整系数正在阶段性地过渡到机能评价系数Ⅱ和基础系数中，未被转移的部分称为暂定调整系数。预计2018年将废除暂定调整系数^[12]。

DPC/PDPS制度中按日定额收费部分的费用，由不同阶段的每日定额标准、住院天数及医疗机构系数相乘得出。住院病例的医疗费用为定额预收部分的费用与按服务项目付费部分的费用之和。

2.4 DPC/PDPS制度的效果

DPC/PDPS制度可以被认为是另一种形式的疾病诊断相关分组付费方式，是在疾病诊断相关分组的基础上根据日本国情与实际情况而制定的付费制度。DPC/PDPS采用按日定额收费与按项目收费相结合的混合医疗支付方式，在一定程度上弥补了因疾病的复杂性而造成的收费方式不合理。按日定额收费部分的费用涵盖了基本的住院费用及一般的检查、治疗费用，在这一部分中未被使用的费用即医院的盈利，这迫使医院在诊疗过程中尽量减少不必要的开支，如不必要的检查与用药等。

DPC制度在短期内即对平均住院天数、医疗卫生费用支出以及医疗卫生服务的质量产生了影响。在未使用医疗机构系数进行校正的情况下，与2002年4—10月的数据相比，2003年的同期病例中，使用DPC/PDPS制度的82家医院的平均住院天数减少4.5%，而其他使用传统的按服务项目收费的医院减少1.5%^[10]。令人始料未及的是，在实行DPC制度之后，82家试点医院的医疗费用有所增加，2003年4—10月的住院费用比2002年同期增长了2.8%，而其他医院同期增长2.2%；门诊费用增长4.1%，其他医院反而下降0.3%；医疗卫生总费用增长了3.2%，其他医院增长1.5%。试点医院为了在缩短平均住院天数的同时保持病床的利用率，住院病例的医疗卫生服务相对密集，从而导致住院费用增加。

2011年，在DPC实行了8年之后，研究人员从质量改进/指标计划（The Quality Improvement/Indicator Project，QIP）数据库中提取了从2001年4月1日到2009年9月30日期间入院的共21 103条急性心肌梗死病例，并对数据进行分析，来评估DPC/PDPS制度对日本医疗资源利用及医疗卫生质量的影响^[11]。研究结果表明，与按服务项目收费相比，DPC/PDPS制度显著降低了医疗资源的利用，体现在医疗费用及住院时间的降低。然而，在医疗卫生质量方面，DPC/PDPS制度的实行并未降低死亡率，再入院率反而有所上升。

2.5 DPC/PDPS制度的监管

厚生劳动省成立了诊疗报酬调查组（DPC评价小组），每年对实行DPC制度的医院的出院患者及医疗行为等相关数据进行收集、分析，并定期形成DPC影响评价调查报告。每一次调查前均会在厚生劳动省网站上更新调查说明，其中详细介绍了调查的内容及方式方法。调查组收集的统计数据公布网站以供查阅。此外，中央社会保险医疗协会还不定期对医院进行调查，作为上述评价的补充。

3 日本DPC/PDPS制度对我国的启示

DPC制度是一种将按日定额收费和按服务项目付费相混合的付费方式，结合了2种付费方式的特点。在从现行的按项目收费向按服务单元收费转变的过程中，这样的混合收费制度可以使收费方式平稳过渡，减小了因收费模式发生改变而产生的不利影响，在我国也具有一定的可操作性。DPC/PDPS制度使得医院的信息趋于标准化、透明化，这对我国也有借鉴意义。

一般来说，简单地使用按服务单元的收费制度无法体现医务人员的技术价值。但在DPC/PDPS制度中，可以体现医务人员技术价值的手术、麻醉等项目没有被包括在定额收费的部分中，这在一定程度上削弱了单纯的按服务单元收费所带来的弊端^[14]。

DPC制度的按日定额收费部分根据住院时长的不同进行了一定调整，充分考虑了患者在住院前期费用较高的问题。同时这种方式还可以鼓励医院在治疗患者时尽量减少住院天数，提高病床使用率，以获得更高的收益。此外，由于医院只能在按日定额收费的部分获得收益，而无法从按服务项目收费中获益，这在一定程度上减少了高额医疗服务的滥用。

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