大型医用设备配置量的快速增长，在一定程度上满足了居民日益增长的卫生服务需求，增强了诊断和防治疾病的能力。但也带来了“以械补医”、过度服务、医院成本和医疗费用上涨等不良影响^[1-2]。为了切实减轻群众看病就医负担，2015年，原国家卫生和计划生育委员会出台了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号），指出要规范医务人员的诊疗行为，重点加强对用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。合理检查已成为医疗质量优劣评价的重要测评方面^[3]。本研究旨在分析上海市浦东新区计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）设备的利用适宜性，分析设备利用适宜性的影响因素，为我国规范和加强大型医用设备的使用管理提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究组从浦东新区区属公立医院2016年1—12月出院病案中，在该区9所公立医院中，按各医院、各月份随机抽取住院期间做过CT、MRI或DSA的病案各5例（即每所医院3类设备各抽取60例病案，共计1 440例病案），进行病案评阅。

1.2 研究方法

在病案评阅时，研究组邀请22位医院心内科、普外科和影像科主任或副主任医师，根据病案信息（如患者个人特征、CT、MRI和/或DSA检查或治疗前的临床初步诊断、检查部位、检查结果）以及这些设备使用的适应证和对患者诊疗提供信息的价值，对病案中CT、MRI或DSA的使用适宜性进行评价。每所医院评价时，由3位专家分别对CT、MRI或DSA的使用状况进行评价，若评价时遇到疑问，则在专家间进行讨论，以达成共识，使评价能够较好反映实际的使用状况。2016年配置CT、MRI和DSA的医院分别有9所、8所和7所。

本研究对利用合理性的评价分“很有必要”“有必要”“可不做”“没必要”和“很无必要”。分析时，将“很有必要”或“有必要”归为“必要”，其他归为“非必要”。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SAS 9.4软件进行数据整理与分析；以个体水平和医院水平构建两水平logistic回归模型，分析影响CT和MRI利用的因素。检验水准α=0.05。

2 结果

本研究实际评阅出院病案1 425份，其中，CT、MRI和DSA分别为542份、466份和417份，为计划评阅量的98.96%。

2.1 住院患者的基本情况

本次随机抽取的1 425份出院病案中，男性占57.19%，户籍为浦东新区者占74.25%，城镇居民占79.79%，城镇职工医疗保险参保患者占63.37%；患者平均年龄（63.12±15.68）岁；95.65%的患者出院状况为好转或痊愈。

出院病案涉及CT、MRI和DSA检查分别有1 022人次、568人次和444人次，共2 034人次，人均接受三类设备检查数分别为（1.89±1.94）人次、（1.21±0.48）人次和（1.06±0.27）人次。

2.2 CT利用的适宜性分析

以出院第一诊断为依据进行疾病分类分析，结果显示，CT检查以脑梗死、肿瘤、肺炎或支气管炎和骨折为主，分别占25.34%、14.87%、8.22%和7.83%，共占56.26%。

CT检查的必要性分析显示，总体检查必要率为87.08%；检查必要率较低的是胆囊炎或结石、椎间盘突出和高血压。此外，总体上第1次检查的必要率显著高于第2次及以上检查的必要率，尤其是肺炎或支气管炎和胆囊炎或结石第1次检查的必要率显著高于2次及以上检查的必要率。见表 1。

2.3 MRI利用的适宜性分析

以出院第一诊断为依据进行疾病分类分析显示，MRI检查以脑梗死、胆囊炎或结石和肿瘤为主，分别占23.06%、21.13%和13.91%，共占58.10%。

MRI检查的必要性分析显示，总体检查必要率为87.68%；检查必要率较低的是眩晕、胃炎或胃溃疡和高血压。此外，第1次检查的必要率显著高于2次及以上检查的必要率，尤其是胆囊炎或结石和肿瘤第1次检查的必要率显著高于2次及以上检查的必要率。见表 2。

2.4 DSA利用的适宜性分析

以出院第一诊断为依据进行疾病分类分析显示，DSA诊疗主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者（62.16%），其他心脏病和肿瘤分别占15.09%和8.78%。

DSA诊疗的必要性分析显示，总体必要率为96.17%（88.00%~98.91%），且总体和各疾病分类的2次及以上DSA诊疗的必要率与第1次DSA诊疗的必要率差异无统计学意义。见表 3。

2.5 CT和MRI利用适宜性影响因素分析

空模型结果显示组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）为0.20（P=0.038 1），表明数据组内相关，有必要构建多层模型。

纳入两个水平的解释变量进行多层logistic回归，结果显示性别、检查次数、医疗机构和疾病类型是CT和MRI检查必要性的影响因素。在疾病类型中，因脑梗死组CT和MRI合并之后的检查必要率（86.92%）与总体必要率接近（86.86%），因此以脑梗死为对照组。结果显示，在控制了其他因素的情况下，高血压和胃炎或胃溃疡CT和MRI检查的必要率显著低于对照组，而输尿管结石检查的必要率显著高于对照组（表 4）。

3 讨论 3.1 三类大型医用设备利用适宜性整体较高

本次针对已经做过CT、MRI和DSA检查的出院病例进行适宜性评价，发现浦东新区区属公立医院三类大型设备检查的适宜性整体较高，CT、MRI和DSA检查和/或诊疗适宜性分别为87.08%、87.68%和96.17%。虽然2017年浦东新区区属公立医院CT检查的适宜性高于雷海潮等^[4]、苗春霞^[5]和刘佳琦等^[6]的研究结果，但低于2009年浦东新区区属公立医院的调查结果（92.31%）^[7]；2017年MRI检查和DSA诊疗的适宜性比2009年浦东新区区属公立医院有所增加（分别为84.45%和92.08%）^[7]。浦东新区区属公立医院CT检查适宜性略有降低，可能与区域增加了偏远地区和中医医院CT配置数有关，加之近年来患者也对CT、MRI等检查过度迷信，使CT出现了一些过度利用的情况^{[4, 8-10]}。

研究还发现，与刘佳琦等^[6]的研究结果相似，DSA整体诊疗适宜性较高，这可能与DSA诊疗费用较高，且属有创诊疗，一般患者不易接受，临床医师一般只有在患者真正需要时才会推荐有关。

3.2 提高CT和MRI检查的适宜性

本研究发现，不仅不同医疗机构、疾病类型间存在较大检查合理性差异，而且女性患者的不合理检查比例较高，检查次数越多则不合理检查的可能性越高。事实上，医师采用大型医用设备进行诊疗的行为既受医疗机构管理的影响，也受患者病情和偏好等因素的影响^[11-12]。有研究发现，女性相比男性对健康风险更敏感、关注度更高^[13]，这可能是女性患者更偏好检查或更容易受诱导而做不必要检查的原因。

因此，为提升CT和MRI的利用适宜性，医疗机构管理者应该密切关注不同疾病类型的CT和MRI使用情况，应针对可能影响CT和MRI利用适宜性的高血压、胃炎或胃溃疡等疾病以及相关科室予以重点监管。卫生行政部门对于部分公立医院大型医院设备利用适宜性相对较差的医院，也应该从源头抓起，合理配置CT、MRI、DSA等大型医用设备，防止公立医院为收回成本而增加不必要的检查^[14]。另外，道德损害也可能会导致大型医用设备的过度利用^{[4, 15]}。医疗保险机构加强大型医用设备检查报销审核制度的规范管理，也可减少部分不合理检查。此外，加强公众宣传也可促进卫生资源的合理利用、减少不必要的CT辐射接触。

3.3 研究的局限性

考虑到研究的可操作性，本研究在分配病案评阅的专家时，并未采取随机和盲法，加之专家评价法主要依靠的是专家的判断，因此评价结果可能存在一定偏倚。但本次担任评审专家的是22位来自普外科、心内科和影像科的资深主任和副主任医师，在专家分配时采用了回避制度，并避免了两所医院专家之间的互评。在评审过程中，对于部分有疑问的评价内容，专家组还进行了讨论，以使病案评价较好反映大型医院设备的实际利用适宜性。此外，本研究并未对未利用CT、MRI和DSA的病案进行评价，因此无法对这些设备是否存在该利用而没有利用状况进行分析。但鉴于上海市浦东新区的总体社会经济发展状况较好，区属公立医院医疗卫生技术水平也相对较高，出现利用不足的可能性不高。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突