世界上很多国家，尤其是中低收入国家，都面临着严重的卫生人力资源不足和分布不均衡的问题。在孟加拉国，城市人口数量仅占总人口的14.5%，却拥有全国35%的医师^[1]。中国也不例外，据2016年的卫生和计划生育统计年鉴数据显示，城市地区每千人口卫生技术人员数为10.42，农村地区仅为4.08^[2]。近年来，卫生人力资源的城乡差距在不断扩大，基层医疗卫生机构的人力资源非常缺乏。

各国为提高农村地区的卫生人员数量，采取了多种卫生人力吸引和保留政策措施。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将这些干预措施分成4类^[3-4]：医学教育类、强制性、经济激励性、管理和支持性干预措施。医学教育类干预措施是指从医学教育的招生、课程设置、培养方式等方面，提高医学毕业生到农村和基层就业的比例；强制性干预措施是指通过行政命令的手段，强制性安排医学毕业生或卫生人员到特定地区工作一段时间，以解决当地卫生人员缺乏的问题；经济激励性干预措施可分为直接的经济激励和有附加条件的经济激励；管理和支持性干预措施包括改善生活条件、工作还款以及为农村卫生人员创造进修培训和职业晋升的机会等。

上述干预措施通常缺少严格的科学研究来评价其实施效果。2009年的1篇系统综述没有纳入任何符合研究设计要求的研究^[5]。大多数评价研究采用保留率作为效果评价指标^[6]。例如日本自治医科大学项目的研究显示，履行合同期满6年后，医师的保留率平均为69.8%^[7]。美国的1项干预项目研究表明，2011年到2016年的医师保留率为68%^[8]。

成本和成本效果是评价卫生人力吸引和保留政策的关键指标。对于很多中低收入国家，由于政府的财政能力有限，可能并不适合在本地区开展对高收入国家有效的措施。因此，有必要对干预措施进行经济学评价，以便发现对本地区最为成本有效的策略。成本分析和成本效果评价可以帮助政府更好地分配有限的财政资源，为政策干预措施的可行性和可持续性提供重要信息。尽管成本和成本效果信息对于政策制定和实施如此重要，目前对于卫生人力吸引和保留措施的成本证据却非常少。一篇关于干预措施成本信息的文献回顾表明，在回顾的171篇摘要中，仅有9篇包含与成本相关的信息^[9]。

本研究采用系统综述的方法，系统检索和分析国内外关于农村地区卫生人力吸引和保留政策的成本和成本效果分析，总结其研究方法和研究结果，为卫生人力政策制定和实施提供科学的参考。

1 资料与方法

本综述对以下4个数据库进行文献检索：Pubmed、Web of Science、中国知网、万方。使用的检索策略为：[（“health worker*”OR“health care worker*”OR“health professional”OR“health personnel”OR health manpower）AND（retention OR recruitment OR attraction）AND（health economics OR cost-effectiveness analysis OR Markov model OR evaluation）AND（rural）]。

通过文献检索，共检索到880篇文章。纳入标准为：干预措施为增加农村地区卫生人员数量的卫生人力干预措施；研究对象为卫生人员，包括医师、护士、助产士、社区卫生人员等；研究结果主要为对干预措施进行的成本或成本效果评价结果；语言为中文或英文文章。剔除标准为：分析影响实施效果的因素而非评价实施效果；干预措施评价效果指标非成本效果指标；无法提取原文；非英文和非中文文章；只有成本信息但不包括干预措施实施效果信息；与成本效果评价无关；重复文献。经过题目和摘要的初步筛选，共剩下64篇文章。通过原文阅读的进一步筛选，共有5篇符合要求的文章，59篇文章的剔除理由如下：40篇文献分析农村地区人力不足的影响因素或者影响卫生人力干预措施实施效果的因素；4篇文章仅提出理论分析框架；7篇文章为非经济学评价；4篇文章对有效的干预措施进行总结，但没有进行评价；2篇文献无法找到原文；1篇非英文文章；1篇文章只有成本信息而无成本效果评价信息。文献筛选流程如图 1所示。

对于入选的5篇文章，采用统一的表格进行数据摘录和分析。摘录内容包括：研究基本特征（国家、研究时间等）、干预措施、成本测算方法、成本效果分析方法、成本效果分析结果等。

2 结果 2.1 纳入文章的基本特征

纳入的文章作者多来自发达国家，用于评价的干预措施实施地点多为中低收入国家，文章发表年份为2012年至2018年。

2.2 干预措施

干预措施实施的对象包括医师、护士、社区卫生工作者等卫生人员。干预措施的性质包括WHO推荐的3类：医学教育、经济激励、管理和支持性干预措施，但不包括强制性干预措施，5篇文章中实施的干预措施总结如表 1所示，目前实施的干预措施多以混合措施为主，其中又以经济激励以及管理和支持性干预措施为主。

2.3 成本测算

成本测算有不同的评价角度，包括政府角度、社会角度等。政府角度是指成本测算的时候只考虑政府为实施该项目所投入的成本，而不考虑个人在此过程中投入的成本，例如时间成本等；社会角度是所有成本测算角度中应用最为广泛的一种，该成本测算角度将一切成本计算在内，包括个人成本、政府成本、公司成本等^[10]。最终确定的5篇文献均采用政府角度进行评价，即从政府角度评估政府为实施该干预措施所花费的成本。成本种类依干预措施的不同而不同，主要包括工资、政府补贴、外出培训成本等，其他成本还包括交通补助、设施改善等。

2.4 效果评价指标

纳入文章的效果评价指标多为干预措施实施后增加的卫生工作人员服务人年数（如医师服务人年数或者护士服务人年数），或是实施干预措施后卫生人员数量增加而导致增加的生命年数（life years gained）或者挽救生命年数（life years saved），这些指标用于反映干预措施对于干预实施地区健康水平的改善。

由于措施实施后的效果通常具有长期性和滞后性，因此评价多结合Markov模型进行分析。Markov模型是一种研究系统的“状态”以及“状态”间转移的工具，在卫生领域主要用于模拟慢性或恶性疾病的发展过程^[11]。系统综述中纳入的5篇文章均采用Markov模型，循环期限为5~40年不等。

离散选择试验（discrete choice experiment，DCE）主要用于评估干预措施对农村地区卫生人员吸引和保留可能产生的影响。离散选择试验原是在市场营销领域用于测量顾客对某一产品购买意愿的常用方法^[12]。在被引入卫生领域后，多被用来测量卫生技术人员的工作意愿和工作选择。由于成本效果分析中最重要的数据指标——转移概率通常无法直接获得，因此借助离散选择试验获得受试者对于不同干预措施组合的选择意愿，以此来代表相应的转移概率，是卫生人力干预措施成本效果分析的常用方法。系统综述中纳入的5篇文章，有4篇采用离散选择试验方法获得转移概率数据；针对3个国家社区卫生服务项目评价的文章，其人员转移概率是由作者直接对其进行假设而获得的。

2.5 成本效果指标

最终的成本效果指标用增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）表示。综述纳入文章的ICER大致可分为两类：一类是每增加一个农村地区卫生人员服务人年所需要的成本（例如每增加一个农村地区护士服务人年所需成本），另一类是每增加一个质量调整生命年（或者每挽救一个生命年）所需要的成本。比较不同的干预措施每单位效果所花费的成本，即可从中选出最为成本有效的干预措施。

表 2显示：对于南非地区等中低收入国家，改善农村地区卫生人力的干预措施中，招收具有农村背景的学生比提供经济激励或外出学习机会更为成本有效；医师在国内接受专科培训与在国外接受专科培训相比，更加成本有效；不同的社区卫生服务项目在不同的国家实施，尽管其成本不同，均有改善当地健康水平的效果。根据WHO推荐的成本效果阈值标准比较^[13]，即如果ICER不到国内生产总值3倍值的话，则该干预措施为成本有效，结果为3个不同国家实施的不同社区卫生服务者项目均显示成本有效。对于改善中国农村地区乡镇卫生院卫生人员的流失情况，经济激励是一项有效的干预手段，研究发现，与现有薪资水平相比，将工资提高至4 000元比提高至8 000元更为成本有效。

3 讨论

目前，成本效果分析主要用于药物经济学评价，在卫生人力干预措施评价应用的较少。通过对卫生人力干预措施进行成本效果分析，能够对干预措施的有效性，尤其是成本信息，获得更为客观和直观的数据信息，这将有助于政策制定者将有限的卫生资源合理地分配，尤其对于低收入国家寻找成本有效的干预措施更为重要。

通过文献综述发现，目前对于卫生人力干预措施的评价证据较少，现有的评价研究大多采用保留率作为评价指标，该指标提供的信息通常会由于缺乏基线数据导致结果本身缺乏可信度。另外，政策实施环境不同也会导致政策与政策之间较难比较。政策实施后的效果评价结果对于进一步规划和完善现有的干预措施具有十分重要的意义，因此应当加强对卫生人力干预措施的评价研究。

成本信息和效果信息同样重要。对于中低收入国家而言，卫生预算有限，成本过高的卫生人力干预措施即使实施效果较好，这些国家也无力承担。经济学评价方法可以同时对一项干预措施的实施效果和成本信息进行评价，同时比较两方面的信息有助于政策制定者选择成本效果更优的干预措施。目前的干预措施评价仍集中在实施效果方面，对于干预措施的成本信息研究较少，因此应当加强卫生经济学方法在卫生人力领域的应用。

在运用成本效果分析方法时也要注意到该方法存在一定的缺陷。成本效果分析过程中非常重要的一点是获得转移概率数据，对于卫生人力干预措施的评价，人员转移概率通常采用离散选择试验方法获得，即通过受试者的选择意愿代表将来可能会发生的真实情况。该方法的局限性在于受试者的选择意愿不一定能代表其真实选择情况，特别是现在的选择意愿未必能代表将来的真实选择情况^[19-20]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突