2016年出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，强调了要将基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设相结合，加快推进家庭医生签约服务。家庭医生为签约服务第一责任人，其身心健康与服务质量成为影响家庭医生签约服务发展的关键因素。然而，目前国内学者对家庭医生制度的研究多集中于对需方签约率、满意度等方面的调查，较少从服务提供者角度出发进行深入研究^[1]，即使涉及也仅限于描述性分析，视点较为单一，缺乏多因素间的探讨与实证分析。

职业认同指个体对于所从事职业的肯定性评价^[2]。研究证明，医生具有良好的职业认同对有效诊疗、创造和谐医患关系具有积极的影响作用^[3]。职业认同一旦陷入危机，将严重影响到员工的内在工作动力，导致职业道德缺乏、消极怠工等职业倦怠现象的出现^[4]。职业倦怠若得不到及时缓解，将对员工的身心健康、实际工作效率、出勤到岗情况等产生不利影响^[5]。隐性缺勤又名健康生产力受损，是近年来描述工作行为或出勤状况的一个新概念，指员工在生病、身体不适、压力太大或者因有其他事情而无法专心工作时还必须照常到岗，从而导致工作投入减少、工作效率降低的一种工作状态^[6]。曾有研究指出，医护行业隐性缺勤的发生率高于其他行业^[7]，医务人员的隐性缺勤不仅会降低工作效率，导致工作失误增加，而且对患者的健康安全也会产生不利影响。家庭医生作为居民健康的“守门人”，其工作状态与质量对基层医疗卫生事业的发展具有重要意义，因此，本文以家庭医生为调查对象，探索职业认同、职业倦怠对隐性缺勤的影响，构建徐州市家庭医生制度背景下三者之间的影响路径模型，为进一步实施干预措施以减少或预防隐性缺勤的发生提供参考，从而提高家庭医生的工作效率，保障家庭医生服务的实施效果和开展质量。

1 资料与方法 1.1 资料来源

采用典型抽样法，于徐州市云龙区、泉山区、鼓楼区、铜山区、邳州、沛县、丰县选取已开展家庭医生服务的社区卫生服务中心，共36家，然后整群纳入其全部家庭医生，共450例。纳入标准：通过内部或外部招聘录用、在岗在职、参与家庭医生团队服务的全科医生。排除标准：①未参与家庭医生服务的全科医生，专科医生。②家庭医生团队中其他非家庭医生身份的工作人员（如护士）。本次调查于2017年5月到2018年4月进行，由经过培训的调查员担任现场调查工作，采用现场面对面调查方式，由调查员向受访者解释本次调查的目的和方法，并解释填写方法和注意事项，获取受访者的知情同意后，由受访者自行填写问卷，最后由调查员进行核对检查，以确保问卷的质量。共发放问卷450份，回收问卷431份，其中有效问卷393份，有效应答率为91.18%。

1.2 调查方法

采用问卷调查方法：（1）自行设计的一般情况调查表。内容主要包括性别、年龄、文化程度、工龄、婚姻状况、职称等。（2）自行设计家庭医生职业认同量表。通过文献回顾，参考郝玉芳^[8]、魏淑华^[9]设计的职业认同问卷，根据本次研究目的，形成初步问卷，经过预调查完善问卷。问卷包括4个维度：职业自我认知（6个条目）、职业行为倾向（5个条目）、职业价值观（3个条目）、职业归属感（3个条目）。采用Likert 5级赋值设定选项，分数越高，职业认同度越高。本研究中，全问卷在调查人群中的Cronbach's α系数为0.713。（3）李超平等^[10]翻译并修订的职业倦怠调查量表（Maslach Burnout Inventory-General Survery，MBI-GS）。问卷包括情感耗竭（5个条目）、去个性化（4个条目）、个人成就感降低（6个条目）3个维度，个人成就感降低维度反向计分。采用Likert 7级赋值设定选项，分数越高，职业倦怠情况越严重。本研究中，全问卷在调查人群中的Cronbach's α系数为0.851。（4）斯坦福隐性缺勤问卷中文版。此问卷专门用于评价由隐性缺勤所致的生产力损失。问卷共6个条目，采用Likert 5级赋值设定选项，分值越高，隐性缺勤所致生产力损失越大。本研究中，全问卷Cronbach's α系数为0.842。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人两遍录入确保数据正确性。应用SPSS 22.0进行描述性分析、Pearson相关分析、多元线性回归分析。采用AMOS 22.0建立结构方程模型，以极大似然法建构并验证模型。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 受访者基本特征及量表得分

对参与调查的受访者进行初步分析，393例家庭医生的基本特征见表 1。家庭医生的职业认同量表总分为（68.65±10.98）分，职业自我认知维度为（22.86±5.01）分，职业行为倾向维度为（21.01±3.69）分，职业价值观维度为（12.60±2.38）分，职业归属感维度为（12.15±2.20）分。职业倦怠量表总分为（23.74±10.64）分，情感耗竭维度为（9.20±6.51）分，去个性化维度为（4.95±2.51）分，个人成就感降低维度为（9.58±6.07）分。隐性缺勤量表总分为（12.78±4.26）分。

2.2 职业认同、职业倦怠、隐性缺勤各维度间的相关性分析

职业认同各维度与职业倦怠呈负相关，与隐性缺勤呈负相关；职业倦怠各维度与隐性缺勤呈正相关。见表 2。

2.3 职业认同、职业倦怠、隐性缺勤各维度间的回归分析

将隐性缺勤作为应变量，构建线性回归模型。模型1：将职业认同各维度与个体特征作为自变量纳入模型，结果显示，职业自我认知、职业行为倾向、职业价值观、职业归属感对隐性缺勤具有负向影响作用。模型2：将职业倦怠各维度与个体特征作为自变量纳入模型，结果显示，情感耗竭、去个性化、个人成就感降低对隐性缺勤具有正向影响作用。模型3：将职业认同各维度、职业倦怠各维度及个体特征作为自变量纳入模型，结果显示，职业认同各维度对隐性缺勤具有负向影响作用，职业倦怠各维度对隐性缺勤具有正向影响作用，各维度相较于模型1与模型2，β绝对值均有所下降，提示职业认同与职业倦怠或存在一定关联有待探索。比较所列模型，模型3的校正决定系数（调整R²）最大，说明职业认同与职业倦怠共同作用于隐性缺勤的解释能力更大，因此将其作为待验证模型。3个模型的应变量均以实际值纳入，自变量赋值见表 3，具体回归分析结果见表 4。

2.4 职业认同、职业倦怠与隐性缺勤之间的路径验证

根据上述回归结果构建结构方程模型，以深入探讨家庭医生职业认同、职业倦怠与隐性缺勤之间的影响路径。结合专业知识及相关理论，提出以下假设：①职业认同与职业倦怠对隐性缺勤均具有直接影响作用；②职业认同直接影响职业倦怠，并通过职业倦怠间接影响隐性缺勤。

本研究以极大似然法作为模型的估计方法，对初始模型进行分析，根据修正指标删除“职业认同→隐性缺勤”路径（P > 0.05），并增列误差变量e4（职业归属感）与e6（去个性化）、e5（情感耗竭）与e7（个人成就感降低）的共变关系，得到修正后模型如图 1所示，经检验，所有路径系数均有统计学意义（P < 0.05）。职业认同对职业倦怠具有负向作用，直接影响系数为-0.86；职业倦怠对隐性缺勤具有正向作用，直接影响系数为0.84；职业认同通过职业倦怠对隐性缺勤具有负向作用，间接影响系数为-0.72（-0.86×0.84）。修正前后的拟合指标如表 5所示，修正后模型的拟合指数均优于修正前。

3 讨论

本研究将探索与实证研究相结合，探讨了家庭医生职业认同、职业倦怠与隐性缺勤之间的路径关系，通过样本数据进行模型拟合，并得到良好适配。结果表明：家庭医生的职业认同水平越低，职业倦怠水平越高；随着职业倦怠水平的提高，隐性缺勤所致生产力损失水平也随之升高；职业认同通过职业倦怠这一中介变量，间接负向作用于隐性缺勤。

3.1 家庭医生职业认同对职业倦怠的影响

多元回归分析结果显示，职业认同的4个维度：职业自我认知、职业行为倾向、职业价值观与职业归属感程度越高，隐性缺勤所致生产力损失越少。而结构方程模型结果显示，职业认同未对隐性缺勤产生直接影响，而是通过职业倦怠这一中介变量对隐性缺勤产生了间接的影响作用。其原因在于结构方程模型不同于传统的回归分析，它可以同时处理多个应变量，研究变量间的直接效应、间接效应，以及效应的大小和方向，并允许存在测量误差，因此结果更为严谨、准确。

社会认同理论表示，认同可影响人的情绪、思维和行为，而行为是认同的影响终端，任何行为结果均可导致积极或消极的情绪^[11]。由图 1可知：家庭医生的职业认同水平对职业倦怠具有良好的预测能力，其直接影响系数高达-0.86，该结果是对社会认同理论的进一步验证，也与某些研究者的研究结果相似^[12-13]。职业认同是职业人发展的内在激励因素，它所形成的职业动力作用更为稳定、持久。若家庭医生具有较强的职业认同感，那么他就会相信自己目前所从事的工作能有效维护居民健康，即把个人的价值和意义同所从事职业的价值和意义相统一，从而形成具有自觉性与积极性的工作动力，个人乐意全身心地投入工作，因此其工作压力与职业倦怠便会随之淡化。

本研究结果显示：在职业认同诸维度中，家庭医生的职业认同与职业价值观关联最为密切，影响系数为0.89；其次是职业行为倾向，影响系数为0.86。分析其原因可能是：①传统医生的职责是治病救人，而家庭医生的服务理念在于为居民提供连续型、针对性、个性化的服务，工作重心逐渐由“疾病治疗”向“健康维持”转化，这种转变对他们传统的职业价值观产生了一定的冲击，职业认同便会有所下降；②家庭医生作为社区卫生服务的衍生与提高，除了要负责社区居民的诊疗工作外，还需提供预防、保健、康复、健康教育、社区生育指导的“六位一体”服务，工作内容与范围较以往均有所增加，但由于徐州地区的家庭医生服务尚处于起步阶段，因此相关绩效考核、激励政策还有待完善。同时有调查显示，徐州市居民对家庭医生的知晓率偏低，因此家庭医生开展日常工作较为困难^[14]，所获得的支持也相对较少。在这样的社会背景下，家庭医生的付出得不到相应的回报，便极有可能导致职业行为倾向发生转变，职业认同感降低。因此可以通过职业价值观与职业行为倾向这两个方面来提高徐州地区家庭医生的职业认同水平。

3.2 家庭医生职业倦怠对隐性缺勤的影响

本研究结果显示，职业认同水平降低是导致职业倦怠发生的影响因素之一，除此之外，身体不适、带病上班、精神压抑等健康状况均可引发职业倦怠。国内外研究发现，医务人员是职业倦怠的高发群体，存在较高的职业倦怠率，这不仅给医务人员的正常工作与身心健康带来影响，还可导致健康生产力受损，即出现隐性缺勤现象^[15]。本研究结果显示，隐性缺勤与职业倦怠的3个维度之间存在相关性。回归结果表明，在引入控制变量和职业认同相关变量后，职业倦怠的3个维度与隐性缺勤依然存在独立相关关系，且β值相对稳定，说明这种关系不会随着人口学因素、工作性质、个人意识形态等发生变化。最后实证研究发现，职业倦怠对隐性缺勤具有直接正向影响作用，影响系数为0.84，说明家庭医生职业倦怠水平越高，隐性缺勤所致生产力损失程度越高。Rosvold等^[16]的研究认为，全科医生更容易出现隐性缺勤，这很可能与他们的职业内容可替代性差，以及受到对患者的职业责任感约束有关。家庭医生隐性缺勤不仅可导致工作效率低下，对患者的健康安全也会产生一定的威胁，不利于基层医疗卫生事业的发展，因此，提示管理者与家庭医生都应高度重视职业倦怠与隐性缺勤，深刻认识两者的关联及其负面影响。

3.3 职业认同、职业倦怠、隐性缺勤三者关联的启示

为有效干预家庭医生隐性缺勤，提高工作效率，结合徐州市家庭医生实施现状，可采取以下措施：①用人单位可通过开设讲座等方式贯彻家庭医生服务理念与宗旨，积极引导家庭医生树立正确的职业价值观；②在完善薪酬奖励制度的同时关怀每位医生的职业成长与发展，为其提供更广阔的职业发展空间；③尝试将医生的职业生涯设计由个人行为转变为组织行为，提高他们的职业行为倾向，从而提高他们的职业认同感，降低职业倦怠水平，进而减少隐性缺勤的发生；④用人单位以及家庭医生个人应对职业倦怠这一心理现象予以高度重视，并积极采取科学的心理干预措施，以减少隐性缺勤所导致健康生产力受损。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突