老龄化程度高、发展速度快是近年来上海市人口结构变化的总体趋势。2015年，上海市60岁及以上户籍老年人口占比达到30.2%^[1]，60岁及以上常住人口占比也达到19.49%（2015年上海市常住人口抽样调查），远超老龄化社会的标准。老年人的健康问题是近年来社会关注的重点，《“十三五”健康老龄化规划》提出，老年人是医疗服务利用的高频次人群，老年人门诊和住院需求及医疗费用均高于社会平均水平，而药品费用则是老年人医疗费用中最主要的部分。研究显示，60岁及以上老年人的次均住院费用和次均药品费用都要显著高于全体患者平均水平，70~79岁年龄段老年患者的平均药品费用甚至比一般患者高出65.20%^[2]。60岁及以上老年患者的住院费用中，药品费用所占比例最高，2010年达到43.16%，这一比例近年来呈现下降趋势，但仍保持在较高水平^[3]。而发达国家药品费用占住院总费用的比例一般在10%~20%之间^[4]。药品费用的高占比在很大程度上加剧了我国医疗费用的不合理增长，在老年人群中这一问题尤其严重。此外，由于老年人易患多种慢性病，用药品种繁多，约有1/4的老年患者需服用4~6种药品^[5]，社区卫生服务站60%的老年患者处方联合使用2~4种药品^[6]，因此，药物不良反应的问题也日趋严重。总体而言，老年人的抗财务风险能力较低，身体功能较一般人群弱，因此，有必要对老年人药品费用水平和结构进行比较分析，有针对性地完善老年人的用药保障体系。

老年人是医疗资源消耗的主体。2015年，上海市不到20%的老年人发生的门、急诊人次和出院人数分别约占全市总量的60%和45%，门、急诊费用和住院费用分别占全市总量的60%和50%以上，而从费用构成来看，药占比也最高，尤其在老年人中^[7]。有关上海市老年人药品费用分布的研究已另外撰文^[8]，这里主要针对老年人的药品费用水平开展比较分析，以期发现相关特点与问题。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于原上海市卫生和计划生育委员会信息中心的2015年上海市医疗卫生机构（包括公立与非公立机构）门诊和住院信息，门诊信息主要包括费用类型、患者年龄、机构类型、参保类型，住院信息主要包括费用类型、患者年龄、机构类型、参保类型、病种等。提取门诊和住院费用类型中的药品费用，并筛选出其中60岁及以上老年患者的药品费用数据。

1.2 研究方法

采用定量和定性相结合的方法，利用SPSS 19.0整理定量数据，针对不同机构、不同参保类型和不同病种的药品费用水平、药品费用占医疗费用的比例（药占比）开展描述性分析和比较分析。

此外，通过两次专家座谈会，对老年人药品费用相关卫生和医疗保险行政机构人员（5人）、医疗机构管理者（4人）、社会团体和专家学者（4人）开展知情人访谈，对相关政策进行解读，咨询相关问题，并请从总体规划、药政管理、保障体系、医疗服务提供和信息化建设等方面提供政策建议。

2 结果 2.1 总体药品费用水平

2015年，上海市60岁及以上老年人门、急诊次均药品费用为153.47元，出院人均药品费用为6 600.90元，高于同期全人口门、急诊次均和出院人均药品费用（145.81元和5 080.34元）。老年人药占比为52.63%（门、急诊75.15%，住院38.70%），亦高于同期全人口药占比46.27%（门、急诊68.89%，住院33.66%）。

分年龄段来看，门、急诊85~ < 90岁年龄组的次均药品费用最高，药占比随着年龄的增加呈递增趋势，且总体药占比达到70.00%以上，90岁及以上老年患者药占比最高，达79.19%。出院人均药品费用及药占比均随着年龄的增加呈递增趋势，药占比最高为48.12%，最低为35.19%，可见住院患者的药占比明显低于门、急诊患者。见图 1、图 2。

2.2 不同医疗卫生机构费用水平

老年人在不同医疗卫生机构的次均药品费用及药占比普遍高于全年龄段平均水平，其中老年人在医院的门、急诊次均药品费用最高（是全人群的1.17倍），在社区卫生服务中心的药占比最高（达到80.00%以上）。从不同医疗机构来看，三级医院次均药品费用最高，药占比最低，一级及未定级医院相反。住院患者中，专科疾病防治院出院人均药品费用和药占比均为最高，与门、急诊患者类似，社区卫生服务中心患者人均药品费用低于医院，但药占比高于医院，这与在社区卫生服务中心就诊的老年人多为门诊开药或使用长期护理服务有关。见表 1、表 2。

2.3 不同参保类型费用水平

老年人口中，门、急诊中自费患者次均药品费用最高，参加城镇居民基本医疗保险的患者次之，参加新型农村合作医疗的患者最低；自费患者的药占比最高。出院人均药品费用最高的为参加其他类型医疗保险的患者，最低的为参加新型农村合作医疗的患者，参加其他医疗保险的药占比最高，其次为参加新型农村合作医疗的患者。见图 3。

2.4 不同病种费用水平

将病种按次均药品费用由高至低排序，前十位分别为恶性肿瘤、精神和行为障碍疾病等，可见老年人口中住院次均药品费用负担排名前三位的疾病是恶性肿瘤、精神和行为障碍疾病、呼吸系统疾病，其药占比分别为42.20%、23.71%、51.63%。表明精神和行为障碍疾病本身疾病负担较重，才会引起次均药品费用较高，而呼吸系统疾病药品费用在整体医疗费用中占比较高。见图 4。

将病种按药占比由高至低排序，排名前三位的疾病分别是其他医疗服务（60.00%）、呼吸系统疾病（51.63%）、传染病和寄生虫病（50.91%），其中呼吸系统疾病的次均药品费用也较高，表明呼吸系统疾病对老年人来说是负担性疾病。见图 5。

3 讨论与建议 3.1 讨论 3.1.1 老年人社区用药的合理性值得关注

相对全年龄段人群，老年人在药品消费方面更倾向于选择去社区卫生服务中心，且社区卫生服务中心的次均药品费用明显低于医院，说明社区卫生服务中心相较于医院，药品费用更低。但是从不同年龄组患者次均费用来看，即使是在社区卫生服务中心，老年人群组次均药品费用明显高于全年龄段组，表明老年患者的药品费用负担较重。据访谈了解，老年人医疗服务需求相对较高，且往往身患多种疾病，就诊时多以开药为主，一次购买通常是几周或几个月的用药量。尤其随着上海市社区综合改革“长处方”“延伸处方”等举措的推行，老年人社区用药的可及性和便利性得到提升，需进一步关注老年人社区用药的合理性。

3.1.2 老年人部分疾病药品费用负担重

从费用负担来看，恶性肿瘤、精神和行为障碍疾病以及呼吸系统疾病的次均药品费用位居前三，前两者次均药品费用超过1万元，呼吸系统疾病次均药品费用超过8 000元。结合药品费用分布来看，上海市药品消费主要发生在恶性肿瘤、呼吸系统疾病和循环系统疾病，三者药品费用占总药品费用比例超过50%，说明恶性肿瘤和慢性病既是老年人群组个人负担性疾病又是社会负担性疾病，提示需要加强对这些疾病的关注，提高相关疾病的药品费用报销比例，同时加强疾病的预防干预，提高老年人群组的健康水平，降低社会负担。以老年人第一大致盲原因湿性老年性黄斑变性为例，抗新生血管药被证明是有效的药物治疗手段，但针对上海市某医院2015—2016年用药情况分析显示，仅有不到30%的湿性老年性黄斑变性老年患者接受抗新生血管药治疗，专家访谈显示，除医师和患者对抗新生血管药需要进行眼内注射有顾虑外，主要原因在于抗新生血管药价格昂贵，未纳入医疗保险，且病程长，需要长期注射，多数患者难以负担。

3.1.3 部分医疗保险老年人浪费与自费老年人负担重并存

数据分析显示，自费老年人负担相对重于医疗保险参保患者，参加城镇职工基本医疗保险患者的次均药品费用水平高于参加其他医疗保险的患者。医疗保险的第三方补偿降低了医疗服务的价格，这一方面使得参保人对价格的敏感程度降低，另一方面使参保人在同等收入下可以购买更多的医疗服务。与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相比较，城镇职工基本医疗保险（包含干部医疗保险）在药品费用方面的补偿水平较高（老年人门、急诊报销比例在70%以上，住院政策报销比例达92%），医患双方可能存在道德风险，使参保者利用了更多药品。其次，自费患者药品费用负担较重，这一方面是由于上海市住院患者中有较大比例的外来就医患者（2015年上海市外来就医患者住院费用占比为23.9%），这部分患者在上海主要以自费形式就医。另一方面是因为自费患者不受医院医疗保险总额的约束，也不受医院单张处方费用等考核指标的限制，可能导致医师在面对此类患者时有更大的可能性开出“大处方”。

3.2 建议 3.2.1 引导老年人合理规范用药，遏制浪费

一是从服务提供入手，改善医师的医疗行为，通过在医疗机构设立药事管理委员会，监督医师的药品使用管理，同时建立药品使用考核机制以及药品监测系统，形成动态监测药品的信息平台，定期开展医院内部的用药管理及处方审核活动，提高自费用药、抗菌药物使用限制，完善对抗菌药物合理使用的督导。二是从服务支付入手，控制药品费用支出。目前医疗支付方式多以按服务项目及服务量等后付制付费，容易诱导医师的“大处方”行为。有研究表明，预付制付费方式更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，达到控制费用增长的目的^[9]。建议加快推进按病种付费或按人头付费等多元化付费方式，逐步实现从单一的支付方式走向多元化组合支付方式。而对老年人特定病种（如高血压、糖尿病等慢性病）在科学论证用药合理性的基础上设置医疗保险定额支付标准，超出部分由个人自费，另可创新慢性病药品共享平台，减少囤药现象。三是发挥社区和家庭医生团队功能，加强医务人员对药品使用的宣教，定期对老年人管理药品能力评估，建立详细的用药档案并有针对性地跟踪随访，改变老年人不合理的用药观念和习惯。

3.2.2 完善保障机制，进一步降低老年人的用药负担

大部分老年人收入低于全社会平均水平，但其药品费用水平却处于高位，因此，有必要进一步完善现有的医疗保障制度，降低老年人用药负担。首先，建议提高基本医疗保险保障效率，可在职工医疗保险中推行个人账户家庭共济，活化家中年轻人过多的医疗保险个人账户结余资金，为老年人支付相应的医疗/药品费用，或资助空账的老年人购买适用的商业健康保险（如上海市医疗保险账户住院自费医疗保险保障终身，上海市医疗保险账户重大疾病保险可投保至75岁）。其次，针对患有慢性病的老年人，建议推出高血压、糖尿病、重性精神疾病等保障服务包，一方面可探索将常规慢性病药品打包支付或自付封顶，另一方面可结合健康管理等公共卫生服务促进老年慢性病患者规范用药、规范管理。最后，可针对老年人基层用药重点保障，随着基层医疗卫生服务体系和基本药物制度的巩固完善，建议由财政和医疗保险部门各司其职，在原有政策上探索推行基本药物基层的全额保障，促进老年人医疗保险基层用药的公平性和可及性。

3.2.3 规划构建向老年人倾斜的用药保障体系

在关注用药合理性和负担的基础上，更应从整个体系上保障老年人用药。首先，识别老年人用药需求。通过整合医疗卫生机构、药品使用监测等相关部门大数据，对老年人用药需求进行准确识别，针对慢性病、重病、大病老年人作出区分，开展科学的分析和预测。其次，构建“医疗机构—零售药店—网上药店”等畅通的药品供应体系。零售药店、网上购药可以提高药品供应的便利性，但在网上销售监管环节没有完善的情况下，需加强对新兴供应方式的监管，例如网上药店的资质、进药渠道、人员资格等的审查。第三，完善用药保障体系。老年人用药量大，应强调药品“满足人群卫生保健优先需要”和“相对优越的成本-效果”的特征，构建“有限”“有效”保障体系，在现有基本医疗保险计划中适度提高老年人基本医疗保险报销比例，同时拓宽筹资渠道，发展适合于老年人的商业健康保险。此外，应加强药事管理，充分利用广播、电视、报刊、网络等多种渠道开展健康用药、合理用药的宣传。

4 研究局限性

本研究数据主要来源于2015年上海市医疗卫生机构发生的药品费用，未能识别本地和外来就医患者，对老年人消耗的药品费用资源比例可能产生影响。2016—2017年上海市医药分开政策的推行对药品费用水平和结构均会产生影响，本研究限于2015年政策未调整前的截面数据，对此影响并不能有所体现。同时，受限于无法获取相关人口社会学特征（主要是年龄），该研究暂未将零售药店的药品费用纳入其中。此外，虽然对不同参保类型人员的药品费用水平有所描述，但并未获得药品费用中医疗保险报销金额和个人实际药品费用负担。这些均有待进一步研究。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突