随着经济总量增加和居民收入增长，公众消费结构加速升级，医疗保健等消费比例显著提升，城乡居民个性化、专业化的医疗卫生服务需求对医疗卫生资源水平提出新的要求^[1]。优化医疗卫生服务体系的资源配置，需要根据不同地区的经济发展水平制定针对性的政策。目前，湖北省卫生资源总量严重不足，不同区域之间人均医疗卫生资源差异过大，千人口床位最高的市（州）达到7.46张，而最低的只有3.86张^[1]；现有的资源配置水平难以满足居民对医疗服务的多样化和多层次需求。合理地划分卫生区域有利于把握不同地区医疗卫生资源配置规律，对不同地区卫生发展给予政策调控，缩小地区之间差距，实现区域卫生资源均衡发展。

近年来，一些学者从卫生资源区域分类视角展开了研究。如：雷海潮等^[2]通过对我国31个省（自治区、直辖市）进行分类研究，首次得到了我国基于卫生发展视角下的省份聚类结果，从而满足不同政策环境的需要；陈来仪等^[3]运用层次聚类分析法对浙江省200个中心镇卫生院进行聚类分析，为分类指导卫生院发展和规划提供了参考依据；汤少梁等^[4]通过对我国31个省（自治区、直辖市）不同维度下卫生资源的均等化水平进行了研究探索，得出了不同均等化层级间地区的聚类结果。本研究从卫生资源配置特征与现状的角度出发，测算2012—2016年湖北省地区卫生资源配置水平，为提高卫生资源规划决策提供参考。

1 资料与方法 1.1 分析指标与资料来源

根据《中华人民共和国卫生统计指标目录》以及《湖北省医疗卫生服务体系发展规划（2015—2020年）》等文件，确定主要分析指标为：每万人医疗卫生机构数、每千人医疗机构床位数、每千人卫生机构卫生技术人员数、每千人卫生机构执业（助理）医师数以及每千人卫生机构注册护士数。数据主要来源于2012—2016年《湖北统计年鉴》和湖北省各地区国民经济和社会发展统计公报，通过整理官方数据，获取各地区的面板数据。

1.2 研究方法

本文采用熵权-TOPSIS法和系统聚类法对湖北省17个市（州）的卫生资源配置水平进行综合评价，得到相关综合指数，再对综合指数进行聚类分析。

熵这个概念最早用来度量平均不确定性。一般来说，若某个指标的信息熵指标越小，表明指标值的变异程度越大，提供的信息量越多，在综合评价中所能起到的作用也越大，其权重也就越大；相反，某个指标的信息熵指标越大，表明指标值的变异程度越小，提供的信息量也越少，在综合评价中所起到的作用也越小，其权重也就越小^[5]。熵权法可以通过评价对象指标数据的变异幅度来确定权重值，从而避免主观因素对结果的影响。TOPSIS法即正负理想解法，是通过对评价对象与理想化目标的接近程度进行排序来对现有的对象进行相对优劣评价的方法^[5]。这个方法已经成熟用于评价卫生决策及管理等多个方面。

聚类分析是一种研究分类问题的多元统计方法，是在不清楚具体需要分为多少类的情况下，试图借助于数理统计的方法用已收到的资料，通过样本数据的特征来判定相互之间的亲疏程度，从而找出适合观察对象的归类方法^[5]。根据分析目的不同，聚类分析可以分为R型聚类（指标聚类）和Q型聚类（样品聚类）。根据算法的不同，聚类分析又可以分为许多方法，如系统聚类、模糊聚类、划分聚类等。在对样品进行分类时，需要度量样品之间性质上的亲密程度。用来反映样品间亲密程度的统计量一般分为相似系数和距离系数两种：相似系数一般适用于R型聚类，表明不同样品间的相似程度；距离系数一般适用于Q型聚类，通过某种定性的距离来确定样品间距离。本研究从卫生资源的视角出发，确定湖北省不同地区资源配置的差异程度，采用Q型聚类，对通过熵权-TOPSIS得到的综合指数进行聚类分析。熵权-TOPSIS法相关具体计算通过Excel 2016实现，系统聚类分析采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计算得到湖北省17个地区的分类结果。研究具体步骤如下。

（1）构建指标评价矩阵。构建n行m列的指标矩阵，由于本研究主要针对湖北省17个地区的5个指标，因此构建n=17，m=5。矩阵中X_ij代表第i个地区的第j个数据。（2）对指标矩阵采用最小-最大标准化方式进行处理。假设给定了n个指标X₁，X₂，...，X_n，其中X_i={X₁，X₂，...，X_n}，数据进行标准化之后的值为$Y_{i j}=\frac{X_{i j}-X_{i \min }}{X_{i \max }-X_{i \min }} $。（3）求各指标的信息熵。根据信息熵的定义，信息熵的计算公式为$ {S_j} = - \ln {(n)^{ - 1}}\sum\limits_{j = 1}^n {{P_{ij}}} \ln {P_{ij}}$，差异系数$ {P_{ij}} = {Y_{ij}}/\sum\limits_{i = 1}^n {{Y_{ij}}} $，如果P_ij=0，则定义ln P_ij=0^[6]。（4）确定各指标权重。指标的权重为${w_i} = {d_j}/\sum\limits_{j = 1}^n {{d_j}} $，所有权重的数值相加等于1。（5）根据标准化矩阵Y_ij以及各指标权重W_ij，构建加权评价矩阵Z。Z=（z_ij）_n×m=（w_jy_ij）_n×m。（6）根据二维欧式距离公式，计算出各地区与最优方案z_j⁺和最劣方案z_j^-的距离D_i⁺和D_i^-。计算公式为z_j⁺=max{ z_1j，z_2j，...，z_nj }，z_j^-=min{z_1j，z_2j，...，z_nj}，$ D_i^ + = \sqrt {\sum\limits_{j = 1}^m {{{\left[ {{w_j}\left( {{z_{ij}} - z_j^ + } \right)} \right]}^2}} } , D_i^ - = $$ \sqrt {\sum\limits_{j = 1}^m {{{\left[ {{w_j}\left( {{z_{ij}} - z_j^ - } \right)} \right]}^2}} } $。（7）计算评价指标对象与最优目标的接近程度C_i。$C_{i}=\frac{D_{i}^{+}}{D_{i}^{+}+D_{i}^{-}} $，0≤C_i≤1。并通过C_i对评价指标对象进行综合排序：值越接近1，表明评价对象越接近于最优方案（理想状态），该地区卫生资源水平越高；值越接近0，证明该地区资源水平越低。（8）对得到的17个地区的综合评价值进行聚类分析。

2 结果 2.1 2012—2016年湖北省医疗卫生资源配置情况

湖北省2012—2016年各地区平均医疗卫生配置情况如表 1所示。其中，十堰市每千常住人口医疗卫生机构数、医疗卫生机构床位数、卫生技术人员数均位于全省前列，分别为0.81家、7.26张和7.71人。仙桃市每千常住人口医疗卫生机构数为0.78家，配置水平较高，然而人均床位数和卫生人力资源皆为全省最低水平。孝感市每千常住人口医疗卫生机构数仅为0.18家，远低于其他市（州），与配置水平最高的恩施州相比相差近5倍。在湖北省17个地区中，约76.5%的市（州）平均床位数、88.2%的市（州）的卫生技术人员数低于全省平均水平，表明湖北省医疗卫生机构床位和卫生人力资源分布不均。

2.2 熵权法指标赋权结果

将原始数据进行标准化后，利用熵权法得到湖北省卫生资源在不同时间段的熵权数，如表 2所示，可以发现虽然在不同年份指标的熵权有所变化，但是从总体上看，每千常住人口注册护士数的熵权权重均数最大；每千常住人口医疗卫生机构数熵权权重最小。

2.3 通过熵权-TOPSIS法的17个地区卫生资源配置程度

运用熵权-TOPSIS法对2012—2016年湖北省17个地区的卫生资源数据进行综合评价，C_i值及排名情况见表 3。

从表 3可知，2012—2016年，各地区的综合排名指数呈现不同的变化：一是排名基本保持不变的地区，包括排名保持靠前的地区如武汉、十堰、宜昌，以及排名一直靠后的地区如孝感、荆州、随州、天门，另一种是综合指标排名不断进步的地区如神农架。为了准确评价17个市（州）间卫生资源的变化趋势，从时间与空间的角度来测量不同地区C_i值的分布情况，进行横向和纵向的计算，结果见表 4和表 5。

通过变异系数的数值以及最大最小值比可以看出，2012—2016年，不同地区之间的差异性处于一种波动性变化，而2012年湖北省不同地区卫生资源之间的差异性最大。

由表 5可见，2012—2016年，不同地区C_i值平均水平与变异系数的排名呈现不同的情况。一是均数大、变异系数小的地区如武汉、十堰、宜昌，说明这些地区卫生资源配置稳定且保持较高的分布水平；二是均数小、变异系数大的地区如神农架、孝感、荆州、随州，表明这些地区配置水平低且变化波动显著；三是均数和变异系数都处于平均水平如恩施、潜江、荆门，这类地区卫生资源水平和变化程度都属于平均水平；四是均数小、变异系数小的地区如天门，说明天门的卫生资源处于稳定的低水平。

2.4 系统聚类分析结果

对湖北省17个地区2012—2016年卫生资源水平综合评价得分C_i进行聚类分析，结果如表 6显示，第三类地区的平均分是第一类地区平均分的2.68倍，表明不同地区之间的卫生资源配置差异显著。参考2016年湖北省各市（州）国内生产总值总量，可以发现经济发展水平相近的市（州）在聚类分析中会划分为一类，表明卫生资源的分布情况与地区经济发展水平有较强关系。

3 讨论与建议 3.1 优化地区间医疗卫生资源的布局和结构

由熵权-TOPSIS和聚类分析结果可知，湖北省卫生资源配置存在分布不均衡的状况，武汉、十堰、宜昌的卫生资源水平较高，襄阳、荆门、恩施、黄石、咸宁、潜江的卫生资源水平较低，且综合评价值排名第一的十堰远高于最后一名的孝感。根据《湖北省医疗卫生服务体系发展规划（2015—2020年）》的要求，各地区应在优先保证基本卫生服务可及性的情况下，注重医疗卫生资源配置与使用的科学性和协调性，优化不同区域的布局。对于第一类资源薄弱区域应加快发展，增加医疗卫生资源的投入，逐步缩小区域之间差距；第二类资源相对丰富的地区应保持适度发展，不断优化结构；而对于第三类，如武汉市、十堰市等卫生资源高度聚集区域，应重在结构调整与优化，加强建设区域医疗中心。如以武汉市为核心打造武汉城市圈医疗卫生中心，以十堰市为核心建设秦巴山医疗卫生中心，以宜昌市为核心建设“两江”城市群医疗卫生中心，同时覆盖卫生资源薄弱区域，平衡地区间医疗资源布局，统筹公平与效率。

3.2 加强卫生人力资源建设，缩小地区间资源配置差异

近年来，随着新型城镇化的逐步推进以及居民消费结构的改变，医疗卫生资源总量不足的问题更加凸显。湖北省统计年鉴数据表明，2012—2016年湖北省基本卫生资源总量处于稳健增长阶段，但与北京、上海等发达地区相比，卫生资源总量仍存在一定的差距，特别是人均卫生人力资源占有量，如2016年末北京市卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士每千人口占有量分别为12.20人、4.65人、5.43人，而湖北省综合评价排名均数最高的十堰地区相关指数分别为7.98人、2.73人、3.60人。因此，针对卫生技术人员整体不足以及地区间配置不均衡的问题，政府及卫生行政部门应加大对资源缺乏地区医疗卫生财政的投入和政策倾斜，加强全省医学人才的培养，完善专业技术职称评定制度，推进医疗人才的使用。同时，各市（州）应扩宽人才引进渠道，积极引进与留住医疗卫生人才，促进人才合理流动。高等院校也可以采取定向招生和协议就业到卫生人力资源缺乏市（州）的方式来培养人才，从而缩小地区间配置差距。对于加强医师配置而言，应当健全事业单位用人机制，规范公开招聘制度，完善岗位设置管理，合理核定不同地区编制总量，并根据各地区人口密度、经济水平等因素进行调整。对于护士配置而言，应当优化护士聘用机制，强化岗位管理制度，提高合同制护士的福利待遇，减少护理人才的流失。

3.3 合理增加医疗卫生机构床位数

根据《湖北省发展规划（2015—2020年）》床位配置规划要求，到2020年全省医疗卫生机构床位数应达到37.8万张，每千人平均床位数应达到5张。2016年末数据表明，湖北省拥有床位数已达到36万张，但不同地区之间人均占有床位数差距明显，床位数占比最高的武汉市（8.1）是占比最低的仙桃市（3.9）的2倍。因此，应在符合床位总量规划的前提下，根据地区人口和医疗需求变化，合理地增加床位规模。对于孝感、天门、仙桃等床位资源缺少的地区，应增加医疗卫生机构床位，在政策审批上给予支持；而对于武汉、十堰等资源丰富的地区，应在合理增加床位的同时，根据公立医院单体建设规模严格控制床位规模，按照区域卫生规划的要求进行严格管理。

3.4 加强对卫生资源配置公平性的研究

医疗卫生资源是人们维护自身健康的物质基础，其公平性决定了个体在社会中是否能够得到有效的保护^[7]。由于测量指标洛伦兹曲线和基尼系数与泰尔指数的互补性能够比较全面地分析医疗卫生资源的总体与地区内的公平性差异，因此，目前我国卫生资源配置的公平性研究多是从这两个指标评价方法的视角来进行测量与研究的^[8-9]。本文所采用的系统聚类分析方法从另一视角对地区间卫生资源配置水平的差异进行了分析研究，通过地区间卫生资源配置的公平性差异程度将湖北省17个市（州）划分为3个不同的类，从而可以进一步提出更符合需求的发展政策建议，能够因地制宜，更妥善地制定指导政策，满足地区间不同环境的区分需求，加强卫生政策制定的差异性和针对性。同时，有助于强化政府对卫生资源公平配置的责任和作用，统筹不同区域经济发展，促进各区域卫生资源均衡发展。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突