公共卫生服务是政府为满足居民健康需求而提供的预防保健服务，关乎居民最基本的健康权，因而，建立一个全面覆盖的公共卫生服务体系对提升国民健康水平、促进社会和谐至关重要^[1-3]。就妇女保健（以下简称“妇保”）领域而言，为解决妇女面临的主要健康问题，需有针对性地提供相应的保健服务^[4]。目前对于妇保服务的研究较多关注服务的现状调查以及其利用率、可及性、均等化等^[5-7]，较少有针对两地妇保服务覆盖情况的定量比较研究。

本研究选取北京和上海两个典型城市，围绕妇保领域，分析服务覆盖程度的异同，探讨其重要意义以及与孕产妇死亡率的关系，并验证量化表达的可行性。

1 资料与方法 1.1 妇保领域相关问题的界定

课题组前期以两类错误控制在1%进行系统抽样，借鉴边界分析思路并结合多重论证，在确保问题代表性和分析可信度基础上，明确了妇保领域育龄期保健、孕产期保健和更年期保健3类包括婚前检查、优生优育等10个问题^[8]，见表 1。

1.2 服务的界定

课题组在前期研究中综合世界卫生组织和各国发布的预防与控制规划、操作规范、工作指南以及相关教科书中提出的成熟预防与控制策略^[9-11]，并结合专家咨询论证，明确了为确保妇女健康各地区至少应提供婚前检查、高危筛查与管理、产前常规保健等10项服务。

1.3 资料来源

本研究拟通过京沪两地政策文件中提及的妇保服务项目状况来判断服务覆盖程度。通过政府/业务主管部门/支撑部门/专业机构等官方网站、法律及规范性文件汇总网站、百度等多种途径，系统收集（即囊括）所有涉及上海市、北京市妇保相关的实施方案、规范、指南、工作要点、操作手册等，最终得到上海市和北京市政策文件分别为417份和232份。通过摘录和分析上述文件中提及“服务”“功能”“工作内容”“任务”等字段，归纳整理出两地目前政策文件中论述提供的服务项目。为确保数据收集和摘录的一致性，课题组请不同成员分别阅读和摘录同一批政策文件的方式进行重复测量，重测信度为0.993，表明收集的资料具有很好的可信度。

孕产妇死亡率数据来源于《北京市卫生计生事业发展统计公报》^[12]和《上海市卫生计生数据》^[13]。上海市从2007年开始公布常住人口的孕产妇死亡率数据，数据相对齐全；北京市直到2013年才开始公布，数据连续性不够，因此选用户籍人口孕产妇死亡率进行分析。

1.4 方法 1.4.1 量化方法

通过整理京沪两地政策文件中论述提供的妇保服务项目数，可以计算其占应提供的服务项目数（10）之百分比，即妇保服务的覆盖程度。

1.4.2 统计学分析

通过纵向、横向比较，分析京沪两地1971—2017年妇保服务覆盖程度的变化趋势及两者之间的差异。利用Spearman相关、线性回归分析妇保服务覆盖程度与孕产妇死亡率间的关系。使用Excel 2013进行摘录、整理并建立数据库，运用SPSS 18.0统计软件进行分析处理。

2 结果 2.1 京沪妇保服务覆盖趋势演变分析

如表 1所示，1971年，我国各省（直辖市、自治区）在国务院的要求下有序开展优生优育工作^[14]，京沪两地妇保服务覆盖程度由0增长至10.0%。1985年，全国开始要求提供遗传优生咨询、产前诊断、高危妊娠门诊，以及住院分娩、产后访视等服务^[15]，因而两地的服务覆盖程度逐步达到50.0%，这体现出政府对孕产妇保健的重视。1986年，原国家卫生部妇幼卫生司在全国范围推广以避孕为主的综合节育措施，以降低人工流产、引产率^[16]，实现了控制不安全人工流产的服务提供。1992年，国务院提出要积极倡导婚前检查^[17]，两地覆盖程度达到70.0%。

1998年，原上海市人口和计划生育委员会提出为育龄群众提供不孕不育的预防、治疗、教育、咨询等服务^[18]，妇保服务覆盖程度增长至80.0%。2001年，上海市进一步提出做好避孕方法知情选择、改进避孕药具免费发放和市场供应工作^[19]，明确了对育龄人群提供非意愿妊娠和意外怀孕的预防服务，上海市妇保服务覆盖程度达到90.0%，比北京市高20个百分点，提示上海市政府对育龄期妇女健康需要的准确把握。

直至2011年，北京市妇女儿童工作委员会提出推广安全、有效的避孕节育新技术、新方法，预防、控制非意愿妊娠和人工流产^[20]，北京市妇保服务覆盖程度增长至80.0%。

截至2017年，京沪妇保服务覆盖程度较高，分别达到80.0%和90.0%，上海市略优于北京市。随着妇保服务逐步覆盖，两地孕产妇死亡率也呈现逐渐下降的趋势（表 2）。然而，京沪两地尚未针对性提供更年期抑郁的保健服务，这提示两地对更年期保健重要性的认识尚未到位。

2.2 京沪妇保服务覆盖程度与孕产妇死亡率之间的关系分析

Spearman相关分析结果显示：北京市孕产妇死亡率与妇保服务覆盖程度之间呈较强的负相关关系（r=-0.837，P < 0.01）。拟合回归方程显示，服务覆盖程度对孕产妇死亡率变化的解释程度为44.3%。上海市孕产妇死亡率与服务覆盖程度之间同样呈负相关关系（r=-0.828，P < 0.01），服务覆盖程度对孕产妇死亡率变化的解释程度为47.2%，结果见表 3。以上结果提示，服务覆盖程度的完善可促进孕产妇死亡率的下降。

3 讨论 3.1 京沪妇保服务覆盖完善作用初探

京沪两地妇保服务覆盖程度较高。公共卫生服务是针对人群健康促进和疾病预防的全部措施，通过有效的干预可以维持和促进健康产出^[21-22]。随着京沪两地对妇女生命周期中不同阶段提供全方位的保健服务，如出台相应政策，推动高危筛查、产前常规保健等孕产期保健服务^[15]，尤其是上海市在开展特定人群抽样调查和保健机构普查等深入研究后及时提供了对育龄期妇女的保健服务^[23-24]，两地的妇保服务基本实现了全覆盖，能够满足妇女健康需要。本研究结果显示，京沪两地妇保服务覆盖程度分别由10.0%上升至80.0%和90.0%。上述结论也与蔡文玮等^[25]、丁辉等^[26]的研究结果一致。

京沪妇保服务满足妇女健康需要的效果逐渐显现。在京沪两地服务覆盖程度逐步提升过程中，孕产妇死亡率呈现逐步下降的趋势，北京市从31.00/10万下降到8.17/10万，上海市从24.00/10万下降到1.01/10万，呈较强的负相关关系（r绝对值均大于0.8），提示妇保服务覆盖程度的完善可以满足妇女的健康需要。根据卫生系统宏观模型，服务属于过程子模，其提供状况直接对健康结果产生影响^[27-28]，因而随着京沪两地妇保服务覆盖程度的逐步增加，居民的妇保需求逐渐得到了满足，从而推动了孕产妇死亡率逐步下降。与此同时，服务过程受管理运行、组织架构等结构子模的直接影响，服务提供的完善需要辅以管理机制的落实、组织架构的完善。2018年《上海现代化国际大都市公共卫生绩效体系构建》结题报告显示，在服务完善的过程中，北京市和上海市组织架构健全程度分别由2000年的52.9%和68.5%上升到2017年的78.0%和85.8%，管理与监控机制可行程度分别由1.8%和2.2%提升至17.8%和19.7%。因此，课题组认为，适宜的妇保体系应全面提供各项保健服务，覆盖各类妇女健康问题。

上海市妇保服务覆盖完善的作用优于北京市。本研究结果显示，上海市妇保服务覆盖程度对孕产妇死亡率的影响程度优于北京市（分别为47.2%和44.3%），且孕产妇死亡率也低于北京市，这意味着上海市妇保服务的广覆盖能在更大程度上带来健康结果的改变，这与上海市妇保体系管理机制的落实、资源配置的完善等方面优于北京市密不可分。课题组的并行研究表明，上海市2017年妇保体系管理与监控机制的可行程度（19.7%）、人力资源配置的适宜程度（57.6%）也均优于北京市（分别为17.8%和39.0%）。因此，可以认为上海市妇保服务覆盖完善及管理运行等方面的综合作用有效促进了健康结果的改善。

京沪两地妇保服务覆盖程度仍有上升空间，且需进一步加强服务的落实。目前京沪两地均未提供更年期抑郁的保健服务。各级政府及相关部门应在准确识别公众健康需要的基础上进一步拓展服务覆盖范围，不断满足居民日益变化的健康需求^[29]。此外，京沪两地在服务提供的基础上仍需加强服务的落实，目前存在妇女保健服务开展不到位的状况，如受制于基层卫生机构人力和物力配置不足，服务利用度不高，保健服务项目未能全面开展^[30-31]。

3.2 服务覆盖程度的量化是可行的

研究结果显示，本研究定量评价的方式可以比较京沪两地妇保服务覆盖程度的差异，具有较好的可比性。同时，通过服务覆盖程度与敏感指标的相关性分析，可以明确服务提供与健康结果之间较强的相关关系，验证了定量过程的逻辑性。此外，利用公开发布的各类信息进行量化计算，具有可操作性，并且相对客观公正。因此，可以认为对妇保服务覆盖程度的量化基本可行，未来可进一步评价服务的质量和公平可及性。此外，孕产妇死亡率作为反映妇女保健服务效果的重要指标，受到医疗卫生以及经济、文化等多种因素的影响^[32]，服务覆盖程度对孕产妇死亡率的降低究竟能起多大作用，仍需要进一步通过多因素分析等方式来探讨明确。

· 作者声明本文无实际或潜在的利益冲突