我国医疗资源分布公平性差，存在低效率和低公平性并存的现象^[1]。“全面二孩”政策下，专家预测我国生育高峰将在2020年前后出现，年度出生人口峰值在2 200~2 700万之间^[2]。儿科医疗资源总量不足是导致儿童“看病难”的重要原因，而资源分布不均衡更是加剧了这一问题。成都市儿科医疗资源总量相对不足^[3]，加之正在大力实施人才新政和“全面二孩”政策，儿科医疗资源的供需矛盾将更加突出。本文基于2017年成都市儿科医疗资源的最新数据，对儿科医疗资源分布公平性进行研究，为“十三五”期间成都市优化儿科医疗资源布局提供政策依据。

1 资料与方法 1.1 资料

研究资料来源于成都市卫生和计划生育委员会收集的2017年儿科医疗资源调查表，主要涉及儿童专科医院和综合医院等271家医疗机构，调查表主要内容有儿科医师数、儿科床位数等，数据来源真实可靠。成都市所辖区各区（市）县人口数及地域面积来源于《成都市统计年鉴2017》。本研究未包含儿科护理资源的资料。

1.2 方法

（1）用洛伦兹曲线和基尼系数分析成都市儿科医疗机构数、床位数及医师数配置公平性。（2）绘制洛伦茨曲线时先按照每千人口（或每km²）儿科医疗资源数从小到大排序，再以0~14岁儿童常住人口或区（市）县地理面积累计百分比为横坐标，以区（市）县儿科医疗资源数累计百分比为纵坐标绘制。（3）根据洛伦兹曲线计算基尼系数，判断成都市儿科医疗资源配置公平性。参照经济学中人群收入分配公平性的基尼系数标准。基尼系数小于0.3，则为最佳平均状态；0.3~0.4为正常状态；大于0.4且小于0.6为警戒状态；大于0.6属于高度不公平的危险状态^[4]。（4）成都市下辖22个区（市）县，根据经济发展水平可分为主城区7个区，近郊区6个区，远郊区9个县（市）。

1.3 统计学分析

采用Excel 2007进行数据整理和分析、绘制洛伦茨曲线并计算基尼系数。

2 结果 2.1 儿科医疗机构基本情况

2017年，成都市下辖22个区（市）县，有271家医疗机构设有儿科门诊或住院部，近40%分布在青羊区等7个中心城区。一级医疗机构161家（含社区卫生服务中心及乡镇卫生院），占59.4%；其中主城区62家，占38.5%，近郊区为38家，占23.6%，远郊区61家，占37.9%。二级医疗机构60家，占22.1%；其中主城区23家，占38.3%，近郊区为13家，占21.7%，远郊区24家，占40.0%；三级医疗机构50家，占18.5%；其中主城区21家，占42.0%，近郊区为15家，占30.0%，远郊区14家，占28.0%。公立医疗机构221家，占81.5%，民营医疗机构50家，占18.5%。

2.2 儿科医师基本情况

2017年，成都市有儿科医师2 376名，0~14岁儿童约294.5万名，每千名儿童约有0.8名儿科医师。一级医疗机构有儿科医师565名，占23.8%；二级医疗机构有儿科医师413名，17.4%；三级医疗机构有儿科医师1 398名，占58.9%；公立医疗机构有儿科医师2 128名，占89.6%，民营医疗机构有儿科医师248名，占10.4%。

2.3 儿科床位基本情况

2017年，成都市有儿科床位6 130张，每千名儿童有床位2.1张。一级医疗机构837张，占13.7%；二级医疗机构1 727张，占28.2%；三级医疗机构3 566张，占58.2%；公立医疗机构有儿科床位5 541张，占90.4%，民营医疗机构有儿科床位589张，占9.6%。

2.4 儿科患者分布情况

2017年全市儿科就诊量为1 230.5万人次，其中门急诊量为1 189.4万人次，住院量为41.1万人次。门急诊量分布情况为：一级医疗机构177.2万人次，占14.9%，二级医疗机构269.0万人次，占22.6%，三级医疗机构743.2万人次，占62.5%；公立医疗机构1 123.3万人次，占94.4%，民营医疗机构为66.1万人次，占5.6%。住院量分布与门急诊量分布相同，仍以三级医疗机构、公立医疗机构为主，分别占64.5%和92.0%。

2.5 儿科医疗资源配置公平性

根据成都市各区（市）县儿科医疗机构数、床位数及医师数，按常住0~14岁儿童常住人口和地理面积绘制洛伦兹曲线（图 1），计算儿科医疗机构数、床位数及医师数，按人口分布的基尼系数分别为0.51、0.53和0.56，按地理面积分布的基尼系数分别为0.65、0.65和0.69。根据医院级别分布，计算一级、二级、三级儿科医疗机构数按人口分布的基尼系数分别为0.57、0.58和0.53；一级、二级、三级儿科床位数按人口分布的基尼系数分别为0.62、0.63和0.60。

3 讨论 3.1 成都市儿科医疗资源相对不足

从研究结果看，成都市儿科医疗服务能力相对不足，不能完全满足患者的需求，特别是在“全面二孩”政策和成都人才新政影响下（2017年成都市落户11万本科学历及以上人才，户籍人口增加36.4万^[5]），儿童医疗资源供需矛盾将更加突出。从机构分布来看，近40%儿科医疗机构分布在7个中心城区，导致医疗机构分布不均衡，严重影响到医疗服务的可及性和公平性，这与广州和上海的情况类似^[6-7]。儿科医疗机构分布存在市场导向，表现为向经济发展较好的地区聚集的现象，受地方经济条件制约，导致公平性差，故应该强化政府配置卫生资源的功能，解决区域之间不平衡问题^[8]。从医师数量看，成都市每千名儿童仅有0.8名儿科医师，低于广州、上海等发达城市，与美国每千名儿童1.5个儿科医师的标准，相差较大^[6]。并且，近60%的儿科医师分布在三级医疗机构，对患者产生虹吸效应，导致患者“看病难”更加突出。从儿科床位数看，每千名儿童有床位2.8张，低于北京、上海、广州等发达城市^[6-7]，而且，根据《成都市医疗卫生服务体系规划（2015—2020年）》，到2020年每千人口床位数要达到7.8张，每千名儿童拥有的床位数严重不足，且公立医院儿科床位数量仍占有绝对优势。从儿科就诊量分布看，家长仍偏好三级医疗机构和公立医疗机构，这与儿童寄托了全家人的希望，家长希望给予孩子良好的医疗条件有关，同时，也反映出家长对民营医疗机构服务能力的不信任。

3.2 成都市儿科医疗资源分布严重不合理

卫生服务公平性是卫生理论与公共政策领域研究的重要课题，也是重要的民生问题和社会公平的重要标志，受历史原因影响，我国卫生资源在分布和配置上存在诸多不合理的现象，在儿科医疗卫生资源配置上表现得更加突出^[9]。洛伦兹曲线和基尼系数是评价卫生资源配置公平性常用的方法，从人口及地理面积分布看，成都市儿童医疗资源分布公平性均非常差。基于人口分布计算儿科医疗机构数、床位数及医师数的基尼系数均在0.5~0.6之间，处在公平性的“警戒状态”。提示儿科医疗机构数、床位数及医师数严重不足，并且分布严重不平衡。基于地理面积分布计算的儿科医疗机构数、床位数及医师数的基尼系数均大于0.6，属于“高度不公平的危险状态”，与广州市和山西省的情况类似^{[6, 10]}。我国在卫生资源配置过程中，大多以每千人口卫生资源拥有量为标准进行分配，而忽略了资源配置的地理因素和空间分布，导致卫生资源大多集中在人口密集的城市^[11]。所以成都市儿童医疗资源分布主要聚集在中心城区，严重影响了医疗服务的公平性和可及性。

3.3 对“十三五”期间成都市优化儿童医疗资源布局的建议

优化儿童医疗资源布局，加强医疗资源整合是在现有医疗资源不能大量增加的前提下，提高医疗服务效率及质量，实现医疗资源规模经济，满足“全面二孩”儿科医疗服务需求增长的重要措施^[12]。因此，“十三五”期间，成都市应该进一步健全儿科医疗服务体系，从人口和地理面积分布等方面着手优化儿童医疗资源布局。

3.3.1 重点推进儿科医疗机构的布局调整

进一步夯实政府的办医主体责任，不断加大政府投入力度，设置儿科发展专项基金，重点支持近郊和远郊区域的区（市）县如金堂县及简阳市等人口较多、但医疗卫生资源相对短缺的区域，增加儿童医疗卫生资源。同时，通过儿童专科医疗联合体建设等模式，引导中心城区优质儿童医疗资源重点向远郊区域疏解，避免因儿科医疗资源过度集中，引发儿科医疗机构间的恶性竞争，导致医疗资源的浪费^[13]。同时要积极出台促进社会办医的优惠政策，引导社会资本建立高端儿科医疗服务机构，满足差异化的医疗卫生服务需求。

3.3.2 要加大儿童医疗资源整合力度

积极落实儿科分级诊疗，通过儿科医疗联合体建设，鼓励设有儿科的三级医疗机构与远郊区域的9个区（市）县分别建立紧密型的儿科医疗联合体，通过派驻专家、双向转诊、人才培养等方式，将优质医疗资源下沉到基层，进一步提升基层医疗机构儿科服务能力，提升患者对基层医疗机构的信任度。同时，在近郊区的新都区、温江区、双流区和龙泉驿区选取儿科服务能力较强的医疗机构建设成都东、南、西、北4个区域性儿科诊疗中心，增强区域儿科服务能力，通过承上启下，减轻中心城区三级医疗机构儿科的就诊压力。

3.3.3 要健全妇幼医疗机构的补偿机制

应该将承担基本医疗任务的公立妇幼保健院和儿童专科医疗机构纳入财政全额预算保障，对其他医疗机构的儿科按照就诊人次给予定额补助。目前，成都市正在实施“十三五”基层医疗机构硬件提升工程，对基层医疗机构硬件投入力度较大，但是更应该加大基层医疗机构人才队伍引进和培养力度，为基层医疗机构输送更多的高素质医务人员。如分区域有针对性地制定有利于儿科人才发展的鼓励政策，设置儿科人才专项基金，重点为近郊区和远郊区的儿科医疗机构引进更多的儿科医务人员。

3.3.4 要强化医疗机构等级评审

突出医疗机构设置规划的引领作用，严格执行二级和三级医疗机构等级评审标准中关于儿科设置的有关要求，对于新评审机构实行一票否决，对已有等级的医疗机构进行综合评估，达不到要求的进行限期整改，否则降低或取消医疗机构等级。同时，要严格执行《四川省“十三五”医疗机构设置规划》，优先审批在中心城区以外的区域设置的儿科医疗机构，从严控制中心城区儿科医疗机构的床位规模，进一步提升“十三五”期间成都市儿童医疗卫生资源分布的合理性。

致谢：感谢成都市卫生和计划生育委员会刘志刚对本文作出的贡献。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突