患者安全问题是全球性的重要研究议题^[1]。国内外医疗卫生服务体系均开展了一系列对患者安全的政策和干预措施的研究，以改善患者安全，减少伤害和或减少特定类型的伤害。但随着全球医疗卫生支出压力不断增大，在资源受限的情况中，政策制定者希望改善患者安全会面临许多需要权衡和牺牲的选择^[2]。当前全球医疗服务模式正逐渐向“价值导向型医疗”模式转变，该模式提倡“为患者创造价值、综合考虑医疗状况和医疗全流程的医疗实践、医疗效果和花费的测量^[3]”。在此背景下，英国、美国等发达国家展开了基于价值导向理念的患者安全的经济学研究并将价值导向法应用于改善患者安全。

1 相关概念及定义 1.1 患者安全的定义

“患者”指是接受医疗保健（医疗干预、手术治疗或诊断检查）者。该术语还可以包括患者的家属、照顾者或其他代理人，他们参与到患者的照料中，并且受到照料过程中的不良效应的影响^[2]。

“患者安全”是指在医疗服务过程中采取必要措施，来避免或预防包括错误、偏差和意外在内的不良结果或差错^[4]。患者安全是医疗服务的核心，是一个关键性的政策问题。患者安全失效导致的患者伤害会影响患者自身及其家庭，甚至医疗系统和整个社会。

“患者伤害”是医疗保健导致的任何意外或造成的不必要的伤害。

“不良事件”是医疗保健实施期间发生的导致患者伤害的事件^[2]。

不良事件的定义最早由美国提出，哈佛医疗实践研究者把不良事件定义为^[5]“一种由医疗过程中引起的（而不是潜在的疾病）”伤害，导致患者住院日延长，或/和在出院时造成了伤残。不良事件包括不良事件、未遂事件和错误。本文所涉及的“不良事件”主要是指医疗保健期间发生的患者伤害的事件。

1.2 价值导向的相关理念

“价值导向型医疗”理念是哈佛大学商学院Porter等^[6]于2006年提出的，该理念提倡以患者为中心，充分考虑患者在诊疗全过程中的需求和体验，通过监控患者的医疗效果（价值=效果/成本），以最优的价值作为目标，控制消耗的医疗资源和成本，采取对治疗方案进行持续改进的管理策略，为患者提供更高价值的医疗服务^[7]。价值导向型理念提出，医疗服务价值应取决于医疗疗效结果，而不是投入的医疗服务价值和所提供的服务数量^[8]。医疗价值增加应有3种情况：一是疗效提高的同时成本不变，二是疗效不变的同时成本减少，三是疗效提高的同时成本减少^[9]。

价值导向研究的重点与难点问题主要为：①关键结果指标的选取，指标体系的标准化与数据的收集；②成本的准确估算和管理^[10]。而在医疗领域，疗效与成本的准确测算就更为复杂了。

2 国外患者安全经济学研究

英国、美国等发达国家展开了基于价值导向理念的患者安全的经济学研究，并探索将价值导向法应用于改善患者安全。基于价值导向的患者安全的经济学研究主要包括：建立患者安全不良事件数据库、患者安全失效成本测量、患者安全最优性价比干预策略与方案选择、卫生及财政政策支持和经济投入、推行按价值进行绩效支付^[2]。这些也是国外价值导向型患者安全管理体系的重要组成部分。

2.1 患者安全不良事件在医疗过程中发生风险的研究

要测量患者安全失效的成本，首先需要了解患者安全不良事件发生的风险概率。国外研究证明：医疗卫生行业具有高技术、高风险的专业特性，在医疗过程的各个环节，医疗差错与患者安全不良事件都具有较高的发生风险^[11]。研究数据显示：在发达国家，1/10的医院患者都受到了不必要的伤害，同时有极大比例的患者死于医疗差错或不良事件^[12-13]。而最新研究结果显示：在美国，医疗差错已成为第3位死因，在美国每个成人一生中至少有一次诊断错误经历^[2]。2016年加拿大医院患者伤害测量报告显示：每18例住院治疗者就会出现1次患者伤害事件（5.6%），发生不良事件的患者死亡率（12.5%）比没有发生不良事件的患者高出了4倍（3.1%）^[6]。在澳大利亚，用药错误（发生率为50.0%）和诊断错误（发生率为14.0%）为最常见的两类伤害；在越南，医疗保健相关感染（有时也称为医院获得性或医院感染）范围在5.9%~10.9%之间；在印度尼西亚，老年病房中的用药错误发生率为20.4%^[2]。随着医疗服务的复杂性不断增加，患者安全不良事件发生的高风险持续存在。而保障患者安全是医疗质量的前提和基础，医疗行业和社会各界应开展患者安全研究并采取积极行动，降低患者安全不良事件的发生风险。

2.2 患者安全失效成本研究

其次，基于价值导向理念的患者安全经济学研究对患者安全失效的成本进行测量及精确估算。患者安全失效的成本不仅包括患者健康损害和高额医疗费用，还包括其家属（照护者）不能正常工作的生产力损失，以及医疗机构的声誉，医务人员的职业道德感，公众对医疗系统、政府、社会制度的信任降低或丧失。近年来，国外发达国家开始更加系统性地测量及量化分析患者伤害程度。

尽管缺乏标准化的成本核算方法，但文献综述显示，患者的伤害大大增加了成本和其他医疗资源的使用。据估测，患者伤害位列全球疾病负担病因的第14位，这与肺结核、疟疾的危害程度相当。国外研究表明：德国在2008年因不良药物反应造成约10.58亿欧元的额外费用^[14]；澳大利亚在2011年因药物安全不良事件造成了约12亿澳元的经济损失^[15]。每年医院照护中发生的不良事件仍将耗费经济合作与发展国家国家累计数以百亿美元^[2]。对于医疗机构，各种不良事件的财政负担占公立医院总支出的1.3%~32.0%不等；对于患者而言，17%的住院患者至少遭受过一次甚至多次不良事件。由此可见，患者伤害是一个严重的公共卫生问题^[16]。

而大部分的负担与一些常见的不良事件有关。经济合作与发展组织发布的《患者安全的经济学影响》报告中指出，常见不良事件类型包括用药错误及医疗保健相关感染、跌倒、压疮、静脉血栓栓塞、诊断错误^[2]。其中最繁重的负担主要为用药错误及医疗保健相关感染、静脉血栓栓塞、压疮、诊断错误等。2017年，Hauck等^[17]研究了英国医院常见的6种患者伤害引起的经济负担，根据额外住院时间估算了成本。在英国，每年有36 000人因6种常见不良事件丧失健康，不良事件的成本相当于2 000名全科医师或3 500名医院护士的工资。在英格兰，每年由于这6种不良事件所造成的额外住院天数接近500 000 d。其中伤害成本最高的类型是压疮和静脉血栓栓塞：可预防压疮每年带来26例健康寿命损失并增加555 d的额外卧床，静脉血栓栓塞带来12例健康寿命损失并增加240 d的额外卧床^[17]。美国用于治疗跌倒的总费用超过了500亿美元，联邦医疗保险（Medicare）承担了75%的费用，患者伤害不仅给患者及其家属带来了沉重的负担，而且由于患者伤害需要额外的医疗资源和更高水平的护理，也浪费了紧张有限的医疗资源和用于承担疾病风险的医疗保险资金。

2.3 患者安全预防成本研究

可预防能力是随时间而变化的，但医疗保健行业是且将继续是一高风险行业。人们也总是在医疗干预的风险和收益之间进行权衡，因此患者安全研究需估算如果患者安全措施到位，可以避免的不良事件比例有多大。国外研究显示，患者安全不良事件中30%~70%是可预防的，而预防的成本远远低于患者伤害的损失。如医疗保健相关感染或静脉血栓栓塞的预防系统只占这些不良事件所造成的经济负担的一小部分。在Mahan等人的研究中，2010年美国医院获得性静脉血栓栓塞成本从68亿美元到270亿美元不等，而其预防相关的费用估计不到6亿美元^[18]。美国医院静脉血栓栓塞的费用支出中，伤害成本占4%~6%，而预防成本仅占0.13%。2016年医疗保健和质量研究机构估计，2010—2015年，美国通过系统地改善安全条件，可以避免125 000人死亡，累计节省约280亿美元，相当于108架波音747的价格^[19]。世界卫生组织开展的“拯救生命：清洁你的手”活动中，提到手卫生对预防感染的重要性，每年不到10美元，就可让数百万人免于死亡^[20]。2018年5月，第71届世界卫生大会周边会议强调，患者安全在降低成本和提高效率方面的影响在实现全民健康目标中发挥着重要作用，并呼吁各个国家和地区都要立即行动起来，采取紧急行动保障患者安全，以促进实现有效的全民健康覆盖。

2.4 基于价值导向理念的患者安全的预防策略及方案选择研究

通过估算安全失效的成本及预防这些失效的成本和影响，患者安全经济学研究为其投资者包括政府和保险公司制定政策和财政投入提供实证证据，包括：①患者伤害负担的概念；②对投资于改进患者安全的预期效益的估计；③在资源受限的环境中，提供各种不同的、改善安全方法的信息。患者安全经济学研究可使卫生保健系统能够实施价值最大化的政策和实践，即在资源受限的情况下，在需要选择和权衡的情况下，如何在医疗保健系统实施减少患者安全失效的最优性价比的策略。

由于造成患者伤害的原因是复杂、动态和多样化的，它贯穿于医疗保健服务和组织体系的各个方面，从规划、教育、培训、资金运作，到管理和临床活动。因此，提高患者安全的干预策略也必须始终在临床微系统、整个组织和整个系统中解决问题。国外一项关于患者安全干预措施评价的调查借鉴患者安全的结构-过程-结果的模型，将患者安全干预措施分为3类，详见表 1^[2]。包括：（1）系统（宏观）级别的患者安全策略、方案和措施。最好在整个系统中运用和实施，通常需要立法或高级政策杠杆来执行，并经常得益于广泛的（社会层面的）公众参与。（2）针对特定临床区域或患者类型的组织和机构（中观）级别的策略、方案和措施。应该在整个医疗保健组织或机构执行。（3）临床（微观）水平的患者安全措施。可能跨越组织，但最好从临床实践层面上着手，并纳入临床微系统管理（包括患者及家属，以及和医生、患者一起工作的管理人员）。

该调查在各国专家学者和政策制定者组成的小组基础上，应用群体决策（名义群体法）进行问卷快照调查研究。调查分为两部分：首先要求受访者评估每项干预措施的效益（减少的患者伤害）和成本（对总体医疗预算的影响）；其次，调查要求受访者考虑现有安全措施之间的协同作用。从3个层面选择最多7项干预措施，即“最佳购买”组合——不是将独立实施的干预措施联合起来，而是旨在使一系列运作良好的项目、计划、措施联系起来，相互促进。

根据调查结果，国家层面的患者安全管理首先需要通过在系统中实施一系列基础设施和流程来“做铺垫”，因此要优先考虑以下干预措施：患者安全职业教育与培训；电子健康记录系统；医务人员和患者参与；特定安全主题的国家干预；与鉴定认证有关的安全标准；临床安全管理系统和框架；患者安全指标的公开报告；无过错医疗过失立法。而一旦实施了这些措施，可以通过促进一系列旨在减少高负担不良事件的临床实践干预措施，使投资在患者安全上的成本得到最大回报。这些措施包括：静脉血栓栓塞预防策略；感染控制干预措施（提高中央导管、导尿管、机械通气患者安全的方案）；治疗检查清单；（通过医疗机构）药物管理和协调；压疮（压力损伤）预防方案；患者给水和营养标准。

综上所述，利用有限资源（价值导向法）改善患者安全，应采用一种综合考虑宏观、中观和微观层次的干预措施的系统方法。还需要根据当地情况和专业知识，来确定国家患者安全战略各组成部分的最佳组合。这些需要政府决策者和高层领导，以及临床社区、医疗服务提供者、患者团体和学术界的积极参与。

2.5 推行按医疗服务的价值支付医疗费用的探索

价值导向法患者安全研究除了提倡政府加大对职业教育与培训、患者参与、特定安全主题的国家级干预措施等“最佳购买”策略组合的政策支持和财政投入之外，还推行按医疗服务的价值支付医疗费用，用经济激励或惩罚的措施鼓励医疗服务提供者提高医疗质量^[21]：如2007年8月，宣称保险公司将不再为过多的可预防的错误支付额外的费用，包括患者安全的“绝不事件”，而许多国家和保险公司都效仿采取了类似的政策；2009年2月起，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心不再支付任何与手术部位错误相关的医疗费用。在基于价值的医疗保险补偿方式下，为了减少医院中可预防的患者伤害，英国和美国决定实施“基于惩罚”的财政改革：保险公司不予支付医疗服务提供者的项目，包括压疮和静脉血栓栓塞；在住院期间，英国国民保健服务已经停止为患者在胰岛素治疗过程中低风险患者的死亡或严重损害提供补偿。2015年，联邦医疗保险（Medicare）发起了第二波惩罚改革相关措施，对高于预期的医疗保健相关感染实施了惩罚。价值导向型支付和医疗保险体系很好地平衡了医疗质量、安全与成本。

3 对我国患者安全管理的启示与思考 3.1 保障患者安全是以人民健康为中心的医疗服务体系的重要工作目标之一

国家高度重视全民健康，明确了以人民健康为中心是实施健康中国战略的根本价值取向。2016年8月，全国卫生与健康大会提出，要树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心^[22]；2018年8月，国家卫生健康委、国家中医药管理局出台《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕29号），提出医疗卫生机构应树立以健康为中心的服务理念，提升医疗服务整体效率和质量，保障患者安全^[23]。由此可见，保障患者安全是以人民健康为中心的医疗服务体系的重要工作目标之一。我国是一个人口众多的发展中国家，医疗机构承担着艰巨的医疗卫生服务任务^[24]。结合我国国情，秉持“以人民健康为中心”的改革理念，借鉴国外患者安全管理经验，通过患者安全研究，构建符合我国国情的患者安全管理体系，是提升我国医疗服务质量的有力举措和重要保障，有助于实现有效的全民健康覆盖目标。

3.2 我国患者安全经济学研究较少，不利于政府的投入预算和政策的制定参考

通过在中国知网等数据库检索“患者安全”相关文献发现，我国患者安全方面的研究起步较晚，2000—2003年共计发表 19篇文献^[25]。而随着2004年政府、医疗体系及社会团体等对患者安全重视，国内研究才逐年呈上升趋势^[26]。国内研究主要围绕患者安全评价体系、安全文化及不良事件报告、临床护理干预等角度展开，主要以借鉴国外相关先进经验和模仿为主，关于患者安全不良事件的数据统计及患者伤害损失测量研究相对较少。现有研究指出我国缺乏较完整的患者安全评价指标体系，且医院护理差错及不良事件报告与管理系统不够完善等问题，尚未有系统层面的患者安全管理体系的实践探索。同时也鲜有从卫生经济学的角度对患者安全失效及预防成本的分析研究。虽然研究较少，但不可否认的是我国目前的患者安全现状也是不容乐观的。近年来，我国医疗安全问题频发，个别甚至升级为医患矛盾，进而引发了多起医疗暴力事件。根据我国2004年入院患者人数，可初步估算出每年发生医疗不良事件200万例次以上，且其中近40%是可避免的^[27]。

国内患者安全研究缺乏对患者安全的全面评价和系统策略研究，尤其是在患者安全经济学研究方面几乎处于空白状态，不利于政府的投入预算和相关政策的制定参考。加大对患者安全的投入，重视对可预防不良事件的干预，采取切实有效的措施，最大限度减少患者安全隐患，为患者提供舒适、安全的就医场所及就医环境，是提升我国医疗服务质量的有力举措和重要保障，有助于实现有效的全民健康覆盖目标。因此，从经济学角度分析不良事件损失和预防成本，提出最优性价比的干预策略和方案，是我国患者安全研究当前和今后一个时期重要而迫切的课题。

3.3 将价值导向理念引入患者安全研究与管理，有利于促进建立我国价值医疗和完善的费用管理机制

虽然近年来我国医疗卫生事业迅速发展，但伴随而来的还有更加严峻的挑战。2018年12月，《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告——2018年12月24日在第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议上》数据显示：近十年，我国医疗费用增长过快^[28]，从2008年至2017年我国财政医疗卫生支出预算从3 191亿元增长至14 044亿元，医疗支出在全国财政中占比由5%增长至7.2%。2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比2013年增加8.7亿人次；全国医疗卫生机构入院人数24 436万人，比2013年增加5 221万人。而另一方面，我国医疗费用快速增长和医疗待遇水平的提高也给医疗保险基金平稳运行带来较大压力，2017年，我国个人卫生支出占卫生总费用比例下降到28.8%，较2013年的33.9%下降5.1个百分点，为近二十年来最低水平。

随着我国经济从高速增长转向高质量发展，医疗保障的高质量发展也成为新时代社会保障发展的一个基准与方向。国家统计数据《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年末，我国基本医疗保险参保人数13.44亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。全年职工基本医疗保险基金收入13 259.28亿元，增长8.7%；基金支出10 504.92亿元，增长11.5%。全年城乡居民基本医疗保险基金收入6 973.94亿元，增长27.1%；支出6 284.51亿元，增长28.9%。全民医疗保险时代，当前医疗保障工作面临的主要问题就是医疗保险资金筹集增长乏力与患者对医疗服务不断增长的需求之间的矛盾。要解决这个矛盾，需加强医疗保险质量管理，提高医疗保险基金的使用效率，促进建立价值医疗和完善的费用管理机制，减少医疗差错，提高资源利用率，控制卫生费用并促进全民健康。按绩效支付是医疗保险支付方式发展到最高阶段的产物。在总额控制管理作为我国主要医疗保险支付方式的背景下，在（疾病）诊断相关分组支付改革的基础上，我们还应将医疗质量评价融入医疗保险支付中，改变单纯以服务量、费用指标、疾病分组等作为结算依据的支付方式，促进医疗保险质量提升。

综上所述，借鉴国内外先进经验，结合我国患者安全管理现状，在医疗卫生资源总量相对不足和资源布局结构不合理的双重压力下，将价值导向理念和卫生经济学方法引入患者安全研究与管理中，有利于促进建立价值医疗和完善的费用管理机制，减少医疗差错，提高资源利用率，控制卫生费用并促进全民健康。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突