全球人口老龄化将使得有长期照护需求的老年人口数显著增加。由于缺乏满足这一巨大需求的相关卫生基础设施，在发展中国家，这一数字将随着人口老龄化的进程而急剧上升^[1]，老年人或因缺乏连续且专业化的长期护理而陷入困境，超负荷工作的亲情照顾者也同样面临着不同程度的精神及经济负担^[2]。正如世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指出的那样，在21世纪，世界上没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果^[3]。要满足不断急剧增长的长期护理服务需求，不但需要像WHO《老年人综合护理指南》提出的采取综合评估和制定护理计划等方法^[4]，更要逐步建立起完善的长期护理保险（以下简称“长护险”）体系，以全新的思维方式定位长期护理服务的功能及方向，使长护险向着功能明确、体系完善的独立险种方向不断发展。

1 长期护理服务的定位及目标 1.1 功能的维持或再恢复是长期护理的最终目标

传统的居家照料模式是以保障老年人最基本的护理需求为目标，以失能老人“生活照料”为整个照护模式的核心，无法真正实现以失能、失智老人为中心的基本权利维护，故传统居家照料的服务内容及方式是否得当，心理健康问题能否解决，社会功能能否维持等问题将被提上议事日程。在对长期护理服务数量及质量需求日益增长的当下，应当明确任何生命阶段的人都有能力丧失的风险，每位失能者或者高风险者不管其身体状况如何，都应该仍然“有自己的人生”，尽可能地发挥其自身功能才是长期照护的终极目标。故长期护理服务的目的在于保障“健康老龄化”的真正实现，确保存在严重且持续的内在能力丧失的风险者能够维持功能发挥，使得失能、失智者仍然能够有尊严地老去^[3]。正如WHO在2015年《关于老龄化与健康的全球报告》中所述，长期护理是由非正式照顾者（家庭、朋友和/或者邻居）和/或专业人员（卫生、社会或其他）开展的活动系统，长期护理是为确保存在严重失能的老年人仍然能够健康老龄化的一种方法^[4]。

1.2 长期护理政策聚焦失能者个人的生活照料及医疗护理

当长期护理的目的明确后，长期护理政策的制定才有导向性。我国2016年颁布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》明确指出，长护险制度的重点保障对象是长期处于失能状态的参保人群，重点解决的是重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务等^[5]。这将长期护理服务作了与以往不同的定义，即长期护理服务内容的定位区别于单纯的医疗服务与简单的家政服务，而是提供以围绕失能个体为核心的床边生活照料及便于居家开展的专业护理，以保证处于疾病稳定期的长期失能者获得持续性、专业化的长期护理服务，缓解医疗系统负担，减少资源浪费现象。目前国内有试点省市已将失智老人纳入长护险范围并实行“失智专区”，这一政策以长期护理的终极目标为导向，在保证长期护理定位的基础上，进一步拓宽了长护险的范围。

1.3 长期护理与医疗服务主要目的的差异决定了长护险有别于医疗保险

长期护理的服务内容更多关注的是疾病平稳期的个人生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理，注重老年人各项功能的维护，而现代医疗则以治愈疾病为主要目的，这种功能上的本质差异决定了服务的提供机构、人员、对象、服务内容均有较大差异。医疗的专业化服务体系比较适合疾病急性期的治疗，而长期护理是由家庭、朋友、邻居等非正式照顾者和卫生专业人员开展的服务体系。正是由于可以由非专业医疗人员参与来提供长期护理服务，故长期护理服务体系可以从整个医疗体系中相对分离出来，逐步发展成较为独立的服务供给体系，形成两个体系间功能上的相互衔接，供给上的相对独立。两个服务体系的相对独立也就意味着长护险可以从医疗保险（以下简称“医保”）中独立出来。正如WHO强调的那样，长期护理政策除了帮助老年人获得有尊严的生活之外，还带来诸多潜在的益处，包括减少对急性医疗服务的不当使用，帮助家庭避免高昂的医疗费用^[3]。正是因为如此，长护险有别于医保成为独立险种是必然趋势。

2 国内外先进经验提示独立险种是长护险发展的必然趋势 2.1 目前国内外长护险的筹资模式 2.1.1 筹资模式界定及分类

根据长护险与医保的关系（独立性），可将长护险的筹资模式分为双支柱、依附和混合3种。双支柱模式是长护险与医保彻底分离，并建立独立的保险服务体系及护理保险基金，典型案例莫过于经验丰富的德国和日本；依附模式是指护理保险隶属于医保体系，但是长护险与医保分开支出，在医保基金下设立单独的长护险资金账户，实行专款专用，独立核算，如奥地利等；混合模式是指护理服务作为医保制度覆盖的一个服务项目，在医保基金的支付范围中设立长期护理项目，符合要求的长期护理费用则由医保支付，如英国。

2.1.2 一些国家或地区的筹资模式及资金来源

长护险具体选用3种筹资模式的哪一种，是基于各个国家或地区的卫生大环境及医保制度。英国因实施国家卫生服务制度，是典型的福利国家，对老年人的福利照顾更为全面，资金来源以政府为主，其中长期护理服务中的医疗护理服务由医疗保障计划筹资，生活照料服务通过独立计划筹资，筹资模式属于混合模式^[6]。德国、日本、韩国、荷兰等是典型的社会医保国家，故长护险也仍然走独立的社会保险模式，具有强制性的特征，以保证长护险服务的普遍覆盖和可持续发展，筹资模式为双支柱模式。德国长护险是社会性质的，商业保险作为补充，雇员和雇主各分担50%保费^[7]，加入社会保险和商业保险是依据个人的收入水平而定的。日本的长护险资金主要来源于中央及地方政府、保险费和服务利用者的使用费，第一类参保者（包括65岁及以上的老年人）所缴费用直接从养老金中扣除，第二类参保者（包括40~ < 65岁的群体）所缴纳费用占收入的0.9%^[7]。韩国长期疗养保险与医保资金均由国民健康保险公团征收，分账管理。筹资来源包括政府、保险费及个人自付3部分。自付费用方面，使用机构护理服务参保者需要自付20%，使用居家护理则需自付15%^[7]。荷兰采用社会保险模式，政府通过立法强制征收保险费，保险基金主要通过3个渠道筹集，即强制性保险费、合作付费和一般性税收^[8]。中国台湾地区长期照护服务补助的经费来源主要有政府税收、社会保险或私人缴纳的保险费和个人支付3种渠道，筹资模式也属于双支柱模式^[9]。

2.2 社会保险类国家经验提示长护险应逐步走向独立险种

在选择未来长护险筹资模式的发展方向时，要从我国现阶段的医保制度及卫生发展环境出发，选择真正适合我国社会保险模式的长期护理政策。从国内外经验来看，不少以社会保险模式主导的发达国家，都将长护险作为继养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险之后的新型独立险种，以社会保险经验丰富的德国为例，目前其社会保险包括养老保险、医保、失业保险、事故保险、长护险五大支柱。随着长期护理服务与医疗服务之间关系转变和功能定位进一步明确，以及老年长期护理服务需求日益增加，用有限的急性医疗服务资源提供老年长期护理服务是一种资源浪费，会给医保基金及财政带来较大的负担。为保障长护险及医保都能健康、可持续发展，构建两套独立体系正是目前各社会保险国家采取的模式，也是我国未来长护险宜走的道路。

3 目前国内长护险试点：初期的依附模式应逐步成长为独立模式 3.1 国内试点实施情况

长期护理试点阶段资金的筹集可以通过优化完善职工医保的统账结构，划转职工医保的统筹基金结余部分，调剂职工医保费率等措施筹集资金，逐步建立起互助共济、责任共担的长护险多渠道筹资机制。故在长护险实施的初期，在政策还不明朗、民众对于是否参保仍处于观望阶段之时，可以将基金划拨作为筹集长护险基金的一种方式，即先采用长护险依附医保以降低长期护理制度推进的难度^[10]。目前我国长护险试点城市中，长春市、青岛市、成都市、南通市均属于依附筹资模式。上海市全市试点前的部分试点中首先采用依附模式，由职工医保财政专户结余划转至高龄老年人医疗护理计划专项账户，用于支付先行试点期间符合规定的长期医疗护理费用；全市试点实施后采用双支柱模式，即由政府财政、个人缴费、单位缴费3种途径共同筹集，构成完全脱离医保基金的独立筹资体系，保证未来基金发展的可持续性。

我国长护险试点城市筹资的具体方式：

长春市医疗照护保险资金按照筹资来源，可分为城镇职工照护保险金和城镇居民照护保险金两部分，实行统一管理、分账核算，用人单位及个人不需单独缴费。参加“城镇职工基本医疗保险”的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中：参加统账结合医保，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金；参加住院统筹医保的，从医保统筹基金中划转0.5个百分点，列入职工医疗照护保险资金。参加“城镇居民基本医疗保险”的，从城镇居民基本医保统筹基金中按每人每年30元标准划转，列入城镇居民医疗照护保险资金^[11]。

青岛市长护险资金按来源可分为职工护理保险金和居民护理保险金，实行统一管理、分账核算。职工长护险资金由两部分构成，一部分按不超过基本医保历年结余基金的20%一次性划转，另一部分每月按照个人账户月计入基数总额的0.5%标准，从职工医保基金中划转。居民长护险资金按照不超过当年居民社会医保费筹资总额的10%，从居民社会保险基金中划转^[12]。

成都市长护险基金与城镇职工基本医保基金合并征收，通过个人、单位缴费，财政补助，社会捐助等方式筹资。试点期间，通过划转城镇职工基本医保统筹基金、个人账户、财政补助等方式筹资，单位和个人不再另行缴费。财政补助由市和区（市）县财政按比例分担。单位缴费部分及职工个人缴费部分以城镇职工基本医保缴费为基数，按一定费率从统筹基金账户和个人账户中按月划拨^[13]。

南通市筹资标准暂定为每人100元/年，其中个人缴纳30元/人·年^-1、医保统筹基金筹集30元/人·年^-1、政府补助每人40元/人·年^-1。个人缴纳部分：参加职工基本医保的人员由市医保经办机构统一从医保个人账户中划转；参加居民基本医保的人员在居民医保缴费时一并缴纳^[14]。

上海市第一类人员由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例缴纳长护险费；在职职工按照个人职工医保费基数0.1%的比例，缴纳长护险费。第二类人员按照略低于第一类人员的人均筹资水平确定人均筹资标准，个人缴费部分占总筹资的15%左右，其余部分由市、区两级财政按照1:1比例分担^[15]。

3.2 由依附型保险发展成独立保险是我国长护险发展的主要趋势

德国和日本这些已经具备独立性长护险的发达国家，其长护险成为独立险种的过程也并非一蹴而就，也是经历了从混合模式到依附模式，再到双支付模式的转变。经过20多年的努力，发达国家普遍认识到，长期护理与医疗两种体系的功能定位及服务供给体系等都存在较大的差异，应当把没有治疗价值、针对因慢性病等退行性疾病的失能老年人提供服务的长期护理体系从针对疾病治疗的医疗卫生体系中分离出来，在缓解医疗服务供需矛盾及减轻医保基金压力的同时，为长期失能患者提供更加个性化的照护服务。

上海市在先行试点依附模式的基础上，目前已率先开展长护险独立筹资的双支柱模式。青岛市也于2018年推行实施长护险，提出采取三方筹资模式：用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数按比例缴纳、职工每月个人缴纳及财政补助。短期来看，我国医保基金的确存在一定结余，依托医保基金划拨的依附模式具有可行性；但从长远来看，随着医疗费用上涨及人口老龄化加剧，医保基金支付压力也将越来越大，因此，随着制度的不断成熟，长护险应逐步从医保体系中完全独立出来，建立互助共济、责任共担、相对独立的多渠道筹资机制。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突