长期护理保险（以下简称“长护险”）制度是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。在保障长护险基金风险得到有效控制以及服务质量的前提下，推行长护险不仅能达到预期的社会政策目标，而且在很大程度上促进了就业和推动养老服务产业的快速发展^[1]。长护险基金支付的安全性和合理性在于是否在运行的全过程中收集到足够数量、足够准确的信息，以供监管部门对服务的数量和质量进行有效监督，因此，本研究前期构建了一套以信息收集为基础的信息流模型，通过建立健全的监管信息系统，覆盖申请、评估、服务的全流程，为支付环节提供足够的信息支持。

1 资料与方法

本文的资料来源包括社会保险、长护险领域的相关著作和文献，以及长护险试点的相关政策文件。采用文献归纳分析、关键知情人访谈和专家咨询论证方法进行分析。

1.1 文献归纳分析

全面查阅和收集国内外相关的文件、期刊、文献和著作等，包括：①全国及各个长护险试点地区政府对于筹资及相关制度的政策法规类文件及文件库；②国外长护险相关政策规定及其实施相关制度的情况；③文献中关于长护险运行机制的研究。

1.2 关键知情人访谈

针对关键知情人，包括政策制定者[如财政、发展和改革委员会、民政、卫生、医疗保险（以下简称“医保”）等机构人员]、执行操作者（如评估机构及服务提供机构的关键知情人）共36位，政策服务对象（如长期失能人员及其家属或照护对象）21位，就长护险政策制定的目的及过程、执行过程中遇到的障碍和应对方法、照护对象的满意度等问题展开深入访谈，获取他们对于长护险运行机制的深入见解和其他真实信息。

1.3 专家咨询论证

围绕文献及政策文件梳理出来的问题、经验及观点等，以及关键知情人访谈获取的运行障碍和经验教训，组织专家进行关键性问题的论证。

2 结果 2.1 监管是长护险体系的重要环节

从医保的经验看来，支付是医保体系中最重要、最复杂、最敏感的环节^[2]。保险的支付制度是影响供需双方行为的关键因素，是保险职能得以实现的基本途径。而支付不可或缺、不可替代的配套手段是完善有效的监管，医保监管体系和医保支付制度密切相关，加强监管和评价极为重要，而我国现有医保监管体系发展明显滞后^[3]。长护险制度的发展初期，依托现有的医保筹资支付体系，可以保证资金的正常稳定筹集和安全支付行为。然而，支付部门面对机构单方面上报的待支付订单的时候，却无从考证其服务发生的真实性和合理性。

根据本研究所构建的信息流要求，从申请环节开始，长护险的信息系统应陆续收集申请人基本信息、受理信息、评估过程和结果信息、评估等级和护理计划信息，以及服务机构所上传的服务过程和结果信息，在监管环节，应该补充服务质与量的信息供后续支付环节完成支付。理论上由医保部门根据实际上传的服务信息，按照一定的抽查比例选取抽查样本，通过上门回访或电话回访的方式对实际发生的服务数量进行核查，根据抽查结果计算实际服务量占机构上报服务量的比例、被服务人员的满意度、服务质量评价等指标，并将其赋予一定权重，对机构实际发生的服务量进行审核，从而计算最终应支付给机构的合理金额。然而在长护险的实际试点过程中，信息流在服务信息后断档，因为监管信息的缺乏，大量机构迟迟不能完成结算。缺乏健全的监管体系成为长护险试点初期常见且关键的问题。

2.2 长期护理服务的特殊性给其监管带来极大困难

监管系统对于整个长期护理服务的平稳推进至关重要，但是由于长期护理服务和医疗服务存在诸多不同，尤其是居家类护理服务具有特殊性，实际的监管体系建设存在诸多困难：第一，服务发生地点的分散性和隐私性。与医疗服务不同，长期护理服务可以发生的任何地方，尤其可以在患者的家里，服务开展的地点多、不固定、隐私性强，这均给监管人员的日常检查带来困难。第二，服务人员的相对固定化。上门开展长期护理服务的人员一般为固定的一个或者几个护理员，由于患者和护理员相对熟悉，容易产生情感，难免会在监管人员抽查回访的时候碍于人情而“包庇”护理人员的缺勤或失误。第三，服务开展的长期性。长护险所保障的老年人失能程度的发展是一个不可逆的过程，其评估等级随着年龄的增长和疾病的发展也会逐渐升高，这意味着长护险基金压力将会越来越大，对资金的利用效率和监管水平提出了更高和更为迫切的要求。第四，长期护理服务的低技术水平要求。和医疗服务相比，长期护理服务，尤其是生活照料类的服务，服务人员培训期较短，技术水平要求不高。如果不严格按照服务标准开展服务，很容易会以护理服务的价格购买普通家政服务。以上4点为长期护理服务本身的特殊性，这对长期护理服务的监管提出了更高、更精细化的要求。同时，这也导致了监管系统不能像筹资和支付体系，依托现有的医保体系来维持平稳推广和运行，只能重新建立和完善一套专门的长护险监管系统。

2.3 信息化监管系统助力监管的有效实现

健全的医保监管体系为长护险监管系统的搭建提供了很好的基础和借鉴。作为首批长护险试点的上海市，于2009年成立专门的医保监管机构和专业化的监督执法队伍，主要负责日常专项检查、举报投诉调查、实时监控等，上海市医疗保险监督检查所以一支50人的队伍实现了对1 600万参保人群、400亿运营医保基金支付的科学、专业和信息化监管^[4]。医保监管系统之所以能有如此突出的监管效率和工作成效，医疗机构完善的信息系统功不可没。遍及上海市大小医院的统一医院信息系统，可以收集自患者挂号开始所有的个人、诊断、用药、费用等信息。而医保部门可以随时查看、调取、审核参保患者的信息，从而对患者和机构诊疗行为和费用进行实时监控。长护险的监管系统实现高效监管的必由之路就是搭建这样一个覆盖受理-评估-服务-监管-支付的全流程信息收集系统，尤其是使用终端设备实现对上门服务过程的行为记录，打通服务机构和监管系统之间的信息对接渠道，实现对护理服务的实时监控。

2.4 以机构自建作为补充，统一搭建信息化监管系统

通过搭建一套健全的服务监管平台，借助终端行为记录设备，实现对服务人员服务项目的实时监控，保证支付的合理性。全市统一筹建的系统较机构自建的管理系统有很多优点：其一，全市推进，标准统一，时效性较高；其二，全市护理机构统一一套管理系统，节约后续很多调试、对接的管理成本。平台除了要适应不同区（县）的政策环境，还要满足不同护理站对管理系统的要求，真可谓众口难调。因此，除医保部门构建的统一信息平台外，还可以让服务机构自行建设管理系统，医保监管部门负责在某些数据上与其实现对接。这样既可以实现医保部门对服务的全程监控，又可以满足服务机构对管理系统的多方面需求。为了避免各区各机构的信息系统水平参差不齐、医保对接困难的问题，医保部门需要制定数据标准，明确关键字段，引导护理机构自建系统与医保系统实现无缝连接。例如：对服务人员服务时间的监控，必须提供的数据字段为“服务人员ID”“时间”“服务对象地理坐标”“服务人员实时坐标”等。

无论是使用全市统一的系统，还是机构因追求更高的管理水平而自建监管系统，长护险监管机构均需要将具备基本的信息监管系统、监控设备及相应的技术人员作为护理机构定点准入的要求，将是否具有对服务进行监管的能力作为系统准入的考察指标之一。为了尽量保证不在技术上屏蔽某些服务机构，营造一个相对公平竞争的环境，医保部门对护理机构设计提出的应该是最基本的要求，尽量降低门槛，以免带来一系列的公平性缺失的社会问题。

3 讨论 3.1 上海市试点实践过程中信息化监管的探索

长期护理服务，尤其是社区居家服务，服务内容弹性大，服务环境较为封闭，老年人失能失智较为弱势，这造成了监管环节取证困难、监控无力等问题，对于这些问题，上海市在试点过程中探索了多种解决方式。如借助全球定位系统，实现对服务人员、服务时间和服务对象的监控。全球定位系统可以借助服务人员的移动终端，在8 h工作期间，对服务人员是否在约定时间到达约定老年人家里，并停留了多久进行监控。使用移动终端还可以进行服务项目的确认，目前徐汇区民政部门、普陀区医保部门和一些先进的护理站均已经配备了该项设备，并在实际操作中取得了很好的效果。近距离无线通讯技术卡降低了对设备的要求，并实现了服务人员资质的确认。它可以实现非接触式识别和互联，操作简便，设备要求低，一般的移动设备都可以操作。目前徐汇区和普陀区都已经开始给老年人发放该卡，护理人员用手持的刷卡设备，通过签到、签出动作，完成人员资质的认证和服务时间的监督。就调研情况来看，借助上述信息化手段纳入监控系统中的服务时间，均能维持在1 h左右，而还在使用纸质服务确认书的机构，服务时间一般都不足1 h。

3.2 配套行业监管机制，保证服务质量

一个健全的信息系统可以跟踪服务过程，某种意义上更侧重的是实现对服务“量”的统计。而实际提供的服务是否满足服务标准就需要一系列的配套机制和部门间的合作来实现。其中既涉及评估、照护技术的复杂性，也涉及横向、纵向政策衔接的复杂性^[5]。该系统涉及卫生、医保、民政等多个行政管理部门。其中包括事前、事中、事后多个环节，例如完善的失能等级鉴定机制、服务供给准入退出机制、护理员培训发展机制、服务时长监控机制、服务质量评价反馈机制。完善的评估机制和服务供给准入退出机制属于事前监管，长护险对象为失能、失智的老年人，服务具有长期性、成本高的特点^[6]，评估保证为符合标准等级的老年人提供了适宜的服务量。服务供给机构的准入淘汰机制则通过优胜劣汰对服务机构进行遴选，是一种对机构违规行为的惩处措施；通过培养高素质的护理专业人才指导护理服务，提升整体的效率和质量^[7]，是一种贯穿事前、事中的质量保障体系；行政督查、行业自律以及大众媒体监督则是贯穿在事中、事后的质量评价机制。一整套事前、事中、事后的质量保障体系构成了长护险健康、可持续运行的重要动力系统^[8]。具体操作层面，卫生部门可利用自身人力资源优势组建专家评审团队，通过定期抽查的方式，将评价结果转化成一定权重的支付核算的影响因子，还可以将其作为评估机构的审核指标。除此之外，积极探索长护险与社会救助、养老保险、医保、工伤保险等政策的管理衔接，也有利于降低其基金重复支付的风险。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突