探索建立长期护理保险（以下简称“长护险”）制度，进一步健全更加公平、更可持续的社会保障体系是全国长护险试点工作的指导思想^[1]。老年人因身体状况的差异而对长期护理服务有多层次的需求，是否能科学评估老年人的长期护理服务需求等级决定着能否公平确定照护对象的护理服务强度、时间长短和定价收费、报销比例等。因此，建立统一的标准化需求评估和护理服务分级机制，筛选出需要接受长期照护的失能、失智人群，是科学确定长期护理准入资格以及老年人服务需求类型、享受护理等级的前提，也是合理配置养老服务资源，全面提升养老服务机构服务质量、效率及公平性的客观要求^[2]。目前处于长护险全国试点阶段，统一的长期护理评估标准体系尚未建立，各试点城市都在依据自身的实际情况展开摸索，努力构建与老年人实际需求相适应，与养老基本公共服务供给能力相匹配，与长期护理体系相衔接的评估体系^[3]。本文通过对各试点城市及国内外关于护理服务等级评估工具及评估内容的对比分析，对试点实践工作中评估标准的科学性进行阶段性总结，以期为将来进一步优化我国长期护理需求评估提供科学的借鉴。

1 评估等级认定的重要意义 1.1 长护险评估体系确保了服务提供的公平及效率

老年评估工具的建立旨在筛选出真正需要长期照护的老年人群^[4]，确定长期照护服务的重点服务对象。美国健康保险协会描述该部分人群的特点是在较长的时间内，患有慢性疾病、认知障碍或具有功能损伤的人^[5]，这部分人群长期处于失能与半失能状态，生活质量较差，是长护险的重点保障对象，理应享受更多的长期照护服务，以保证长期护理服务提供的公平性。同时，长期护理服务照护对象的健康需求又具有多层次、多样化的特点，老年照护服务不仅包括单纯的生活照料，还包括专业化的医疗照护服务，依据老年人的生活自理能力、认知能力、社会功能、心理健康状况等明确老年护理服务需求，从而确定长期护理服务内容的侧重点，即避免需要服务的对象得到不合理的服务。现阶段的社会经济发展条件下，长护险“保基本”的有限服务提供和老年人的长期护理服务需求无限性之间存在一定矛盾，故老年照护统一需求评估能更利于将重点资源尽可能投入给最需要的对象，即防止被照护对象得到超过合理需求的照护服务，利用有限的长期护理服务资源创造最大的社会效益。

1.2 长护险评估是服务收费及保险赔付的基础，有利于服务质量的保证

需求评估是现代社会福利工作的基本工具，可以确定资源并选择可以采用的策略，是获取服务类别、数量及确定服务费用的鉴别工具，更是获得长护险赔付的依据。长护险制度通过评估身体及心智是否达到一定级别来判断需要级别，从而确定赔付准则并确定应该获得的赔付（服务）种类及数量^[6]。同时，定期的需求评估也有利于了解老年人的病情及服务需求变化情况，从而成为判断服务质量的重要依据，并为服务计划的及时调整提供基础。

2 国内外长护险需求评估工具的比较 2.1 国内评估工具大多采用单一型指标评估，日常生活能力为主要评估内容

目前国内各试点城市均各自开展了评估工具方面的探索，日常生活能力的评估是各地区评估的重要内容。青岛市、长春市、南通市直接采用专业的“日常生活能力评定量表”作为评估工具，量表由10个条目的问题组成，包括进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣等，量表的评估得分作为判断评估等级的依据，同时青岛市针对失能老年人利用“简易智能精神状况检查”（mini-mental state examination，MMSE）量表开展了失智评估；上海市则采用复合型评估工具，从多角度展开老年人等级评估，在衡量老年人自理能力时，不仅包括常用的日常生活活动能力，同时包含工具性日常生活活动能力（搭乘公共交通、银行账户管理等）及认知能力（时间、空间定向等），疾病维度涵盖了当前老年人群患病率比较高的10种疾病，依据评分的高低归入不同的服务等级。见表 1。

2.2 国外评估内容覆盖全面，评估结果以“需求为导向”，辅以衔接指标 2.2.1 国外典型国家评估内容涉及身体及精神等各项功能评估

发达国家对于长期护理服务的探索起步较早：日本需求评估共分成身体和精神状况、使用医疗方法两大模块，一共85项调查项目，共包含7大类别（73项）及特殊医疗事项（12项），具体内容涉及功能丧失的方方面面，其中条目最多的行为障碍项目包括被害妄想、粗暴的言行、反复唠叨同样的话、惊恐不安等，其次分别是日常生活照料项目、与麻痹等相关的项目、交流与认知、需特殊服务情况（压疮、皮肤病等）、与移动相关的项目等；韩国的护理需求评估中身体及认知功能、行为及肢体障碍的问题较多，关于护理处置的问题等仅有9项^[7]。见表 2。

2.2.2 国外评估结果判定过程注重数学逻辑关系及衔接指标的运用

国外在评定服务对象需求等级时往往不是基于“身体状态哪里不好”，而是基于照护对象“需要护理的程度”，即是从护理服务需求的视角来开发相应的评估工具。身体状态、失能程度是评价被照护者总体健康状态的评价指标之一，但并不能与长期护理服务需求直接挂钩，因为身体失能所需要接受照护服务的程度才是长期护理服务的需求程度^[8]。国外处理“身体状态-照护服务”之间的逻辑关系时通常会选用资源消耗量、标准护理时间等作为中介变量，例如日韩等国运用照护认定时间与老年人身心状态建立数学逻辑关系推算照护需求等级，美国是以照护资源消费量的多少将老年人进行分类等^[9]。日本用1 min工时定额换算为护理认定标准时间，用护理时间来划分不同的护理等级；韩国把身心功能状态和1 min工时定额联系起来计算，把护理认定分数分为3个等级，2014年增加了1个等级和痴呆特别等级；在德国，专家组参考标准照护时间并根据实际情况评定照护等级。日本将介护保险评估中的7个评估维度作为“中间评估项目”，按照相应条目的点数可以计算每个中间评估项目的总得分，但这个分数不作为评估等级的直接依据，应用9个条目的选择树形图结合中间项目的总得分，最终转化成相应的介护时间（标准时间），这一标准时间是基于大量调查获得的平均时间，再依据标准时间累计最终对应特定的护理等级^[10]，流程详见图 1。

3 国内长护险评估内容的展望 3.1 长护险可借鉴“身体状态-照护服务”逻辑关系作为需求评估的科学依据

目前国内的普遍误区是老年人身体状态越差，则照护等级就应该越高，即失能程度论^[11]，例如长护险试点期间将失能程度简单转化成照护服务等级的做法缺乏需求量判定的中介衔接变量，故转化的科学性将受限。国外处理“身体状态-照护服务”之间的逻辑关系时，通常会选用资源消耗量、标准护理时间等作为中介变量，护理时间和身体状态间不一定是简单的正比关系，例如，癌症患者虽然疾病严重，但是生活自理能力较强，所需的护理时间不一定就多。逻辑关系建立及标准化衔接变量的确立才能使得提供给照护对象的护理服务更贴合实际需求，当然这一过程必须是以大量的调查研究数据为依据的，国内可借鉴各发达国家的经验。

故随着长护险制度的推进，可尝试引入“身体状态-照护服务”之间的逻辑关系，以老年护理服务需求度作为评估的依据^[4]，而不是简单化地将身体状态的测评分数加权后直接对应护理等级，引入中介变量，切实找到身体状态及照护服务之间的逻辑关系，才能更加客观、准确、公平地分配长期护理服务资源。

3.2 需求评估内容、评估量表维度及其权重需不断完善，以适应长护险的发展

国内在长护险试点期间多采用单一型指标，以一项生活自理能力作为主要评价内容，评估的内容不够全面，在未来可以更多地考虑国外经验中以复合型指标为主的量表设计，评估内容覆盖身体功能及精神的各个维度，从而保证评估结果的真实可靠。同时评估各个维度设置的权重也应成为关注的重点，以避免评估结果中出现如下的现象：①疾病史多但自理能力高的人比自理能力低但是无特殊病史的人评估等级高；②轻度失智的老年人虽行动能力良好，但因智力受损，实际上需要更高的看护等级。大规模的人群调查可以明确老年人实际护理需求和评估结果之间的差异，对于因评估工具不完善而造成的评估结果偏离现象应作出及时反应，及时完善现有的评估维度权重设置，将评估的重点更多地放在功能性评估方面。对于失智等特殊人群可建立专门的评价标准，以期能正确评估失智人群的护理等级及护理标准，尽可能让评估工具扮演长护险公平“守门人”的角色。

3.3 评估工具的开发过程亟需科学完善的循证依据，亟待建立科学化的长护险评估工具定期评价及优化机制

发达国家得出需求评定项目有严格的循证依据：日本从1995年开始对护理者、社会工作者、家庭成员进行大规模的调查，对全国选定的51家机构的服务提供者进行为期2 d、48 h的跟踪记录，最后得到2 379位护理人员向3 800位老年人提供的约1 000万min服务的具体资料，并据此归纳出323种护理内容，最终认定了73个评定项目，并确定了服务需求转化成服务时间的标准换算方法；韩国的护理保险评定工具经过专家咨询设计评定选项的开发，开发服务供给调查表进行大规模调查才最终确定评定工具项目方案。同时，关于失智老年人，部分发达国家还开发了精神症状方面的问卷，例如澳大利亚通过咨询神经科医师及专科医师等最终确定评估老年人认知和精神状态的工具。发达国家大规模开展评定体系评价并在实施过程中不断完善，使评估工具的客观性及科学性不断提升，从而保障了长护险制度的公平性。

大规模的人群调查可利于初始量表开发过程的专业性，更有利于评估量表的国际比较及推广。但随着经济水平及公共卫生的进一步发展，被照护对象的生理、心理、社会功能状态也会随之发生不同程度的变化，评估量表不可能一成不变，故建立随访及常态化的监控更新机制十分必要，能及时准确地调整评估工具，利于评估工具在“评估中更新，更新后评估”的循环过程中不断完善，提供失能老年人及特殊人群更加符合实际需求的长期护理服务，让被照护对象真正在长期护理服务中有获得感。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突