2019, Vol. 22
【编者按】 没有公共卫生，就没有全民健康。一流公共卫生体系的建设是实现全民健康和全面小康的必由之路。在上海市政府资助下，由复旦大学牵头，以健康相关重大社会风险预警协同创新中心为平台，组织来自京、沪、渝、苏、浙、皖、鲁、鄂、黑、新10个省（市）的高校、研究机构共同参与，组成一流公共卫生体系建设研究项目组（简称“项目组”）。在定量填补了何为公共卫生，何为公共卫生体系，政府必须面对哪些公共卫生问题，一流体系应该是什么样，如何评价体系是否达到一流，中国标志性城市距一流的差距6大空白基础上，项目组系统收集了我国31个省（直辖市、自治区）、省会城市和计划单列市、港澳台地区，以及国际范围内有代表性的10个国家和10个城市的社会环境、资源配置、组织体系、健康风险等公开信息，期望形成一流公共卫生体系建设的学术制高点，并服务省（市）、引领全国、影响世界。项目组在系统收集传染病、慢性病等11个公共卫生领域公开信息资料的基础上，聚焦京沪妇女保健领域，撰写了80余篇分析文章。本期刊登的4篇文章仅为其中功能服务的部分，重点评价了京沪两地妇女保健服务的覆盖程度、定量可考核程度、提供的公平性以及整体的服务健全程度，以期引起决策者和研究者对进一步推进妇女保健事业发展的思考与探讨。
2. 中国健康促进与教育协会疾病预防控制分会, 上海 201821;
3. 上海市卫生和计划生育委员会监督所, 上海 200031;
4. 常州市疾病预防控制中心, 常州 213003;
5. 中华预防医学会公共卫生管理分会基层公共卫生管理学组, 上海 201800;
6. 清华大学公共管理学院, 北京 100084;
7. 山东大学公共卫生学院, 济南 250012;
8. 重庆医科大学公共卫生与管理学院, 重庆 400016;
9. 安徽医科大学卫生管理学院, 合肥 230032;
10. 健康相关重大社会风险预警协同创新中心, 上海 200032
2. Disease Control and Prevention Branch of China Association of Health Promotion and Education, Shanghai 201821, China;
3. Institute of Inspection and Supervision, Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200031, China;
4. Changzhou Center for Disease Control and Prevention, Changzhou 213003, Jiangsu China;
5. Department of Grassroots Public Health Management Group, Public Health Management Branch of Chinese Preventive Medicine Association, Shanghai 201800, China;
6. School of Public Policy and Management, Tsinghua University, Beijing 100084, China;
7. School of Public Health, Shandong University, Jinan 250012, Shandong China;
8. School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China;
9. School of Health Service Administration, Anhui Medical University, Hefei 230032, Anhui China;
10. Collaborative Innovation Center of Social Risks Governance in Health, Shanghai 200032, China
健康公平是社会公平的重要体现。保证社会成员公平有效地利用公共卫生服务是政府的重要目标之一[1-2]。以妇女保健（以下简称“妇保”）领域为例，由于城乡发展水平不等、卫生资源分布不均、户籍、保险等因素，服务的公平性受到较大程度的影响，不同人群之间妇女健康结果存在差异[3]。目前国内外对于妇保服务公平性的研究多采用基尼系数、集中指数、差值法等方法进行现状分析[4-6]，较少见服务公平性与健康结果指标的关系研究。因此，本研究选取北京和上海两个典型城市，从研究者视角评价两地服务的公平性，并分析其与孕产妇死亡率之间的关系，旨在探讨提升妇保服务公平性的重要意义，并探索基于研究者视角定量评价服务公平性的手段。
1 资料与方法 1.1 资料来源本研究拟运用文献中提及妇保服务“资源分配公平性”“服务利用公平性”“服务筹资公平性”“健康结果公平性”[7]等多方面的表述进行服务提供不公平性的严重程度评价。鉴于中国知网数据库期刊包含面较广，数据可得性较佳，运用“上海（沪）/北京（京、首都）/各区（县）名称+妇女/妇幼/孕产妇/孕妇/产妇/育龄期/孕产期/更年期/公共卫生+公平/公平性/均等/平等/可及/流动人口/城乡”检索式，在中国知网上进行检索，时间范围为1995—2017年，系统收集所有涉及京沪两地妇保服务公平性的研究文献，分别为160篇和120篇。根据是否提及“公平”“均等”等主题词，以及作者层级、地域范围、规范强度等方面判断纳入分析文献的可信程度，筛除可信度低的文献。北京市和上海市2000—2017年户籍人口孕产妇死亡率数据主要来自《北京市卫生计生事业发展统计公报》[8]和《上海市卫生计生数据》[9]。
1.2 方法摘录上述文献中提及妇保服务公平性的所有表述，采用“五分度评分法”半定量评判服务公平性程度的好坏：0分为不存在公平性问题（做得很好），1分为不严重，2分为较不严重，3分为中等严重，4分为较严重，5分为非常严重。
0分代表“不存在公平性问题，甚至做得很好”，表现为文献中提及服务均等化方面取得了明显成效，或明确指出基本实现了服务公平性；5分代表“非常严重”，表现为文献中提及存在严重的非均等化，或明确指出不同人群/地区间服务相差悬殊，严重影响了服务效果等；1~4分介于两者之间。按照上述评判方式，对所有提及妇保服务公平性的文献依次赋分。为确保数据收集和摘录的一致性，课题组采用不同成员分别阅读和摘录同一批文献的方式进行重复测量，重测信度为0.955，表明收集的资料具很好的可信度。
考虑到时效性，在评价特定年份服务提供不公平性的严重程度时，以近5年涉及的文献为分析对象。根据赋分结果分析不同严重程度评分的构成比，进而计算得到服务提供不公平性的严重程度评分。如：北京市2000年文献数为4篇，中等严重占25.0%，较严重占50.0%，非常严重占25.0%；2001年文献数为5篇，中等严重占40.0%，较严重占40.0%，非常严重占20.0%；2016年文献数为6篇，较不严重占33.3%，中等严重占50.0%；2017年文献数为5篇，较不严重占40.0%，中等严重占60.0%。上海市2000年和2001年文献数均为2篇，中等严重和非常严重均各占50.0%；2016年文献数为10篇，不存在问题、不严重和较严重各占10.0%，较不严重占20.0%，中等严重占50.0%；2017年文献数为7篇，不严重、较不严重和较严重各占14.3%，中等严重占57.1%。
1.3 统计学分析通过纵向、横向比较，分析京沪两地2000—2017年妇保服务提供不公平性严重程度的变化趋势及两者之间的差异。所有资料使用Excel 2013进行摘录、整理并建立数据库，运用SPSS 18.0统计软件，使用Spearman相关分析、线性回归分析分析服务提供不公平性严重程度与孕产妇死亡率之间的关系。
2 结果 2.1 京沪妇保服务提供不公平性的严重程度分析2000—2017年，北京市妇保服务提供不公平性的严重程度评分呈现波动下降趋势。2000—2007年北京市不公平性的严重程度评分相对平稳，在4.00分左右波动，提示妇保服务的公平性相对较差，如有文献指出，流动人口的孕产妇死亡率为54.90/10万，是户籍人口孕产妇的6.50倍[10]；从2008年开始缓慢下降，至2017年，不公平性的严重程度评分为2.60分，服务公平性有所改善。有研究者认为，北京市按人口配置的助产资源的不公平性有增加趋势，但大部分仍处于最佳平均或正常状态[11]。北京市孕产妇死亡率（户籍人口）呈先升后降再上升的趋势，从2000年的9.70/10万增长至2008年的最高值18.52/10万，之后缓慢下降至2017年的8.17/10万（图 1）。总体来看，2008年后，不公平性的严重程度评分与孕产妇死亡率均呈下降趋势，提示近年来，北京市妇保服务提供的公平性不断改善，妇保工作效果有所提高。
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图 1 京沪妇女保健服务提供不公平性严重程度评分与孕产妇死亡率变化趋势 |
同期，上海市妇保服务提供不公平性的严重程度评分也呈现下降趋势。2000年该评分最高，为4.00分（如有研究者指出，流动人口与户籍人口间生育、节育率相差悬殊[12]），之后保持平稳并略有下降；2017年，不公平性的严重程度评分下降为2.71分，有研究者认为，在健康状况上各地区间、户籍与非户籍间的孕产妇死亡率是均等的[13]。以户籍人口为例，上海市的孕产妇死亡率总体也呈现波动下降趋势，2000—2004年，孕产妇死亡率波动性上升，从9.61/10万增长至10.79/10万，2005年骤降至1.40/10万，2006年又增长至8.31/10万，之后逐年下降至2017年的1.01/10万（图 1）。总体来看，近年来上海市妇保服务提供的公平性不断改善，同时孕产妇死亡率不断下降。
2.2 京沪妇保服务提供不公平性的严重程度与孕产妇死亡率的关系Spearman相关分析结果显示：北京市孕产妇死亡率与妇保服务提供不公平性的严重程度评分呈正相关（r=0.515，P=0.029），上海市孕产妇死亡率与妇保服务提供不公平性的严重程度同样呈较强的正相关（r=0.715，P=0.001）。通过回归分析可知，北京市妇保服务提供不公平性的严重程度对孕产妇死亡率变化的解释程度为22.3%，而上海市的解释程度为46.4%（表 1）。以上结果提示，随着妇保服务公平性的不断改善，孕产妇死亡率不断下降。
| 表 1 京沪妇女保健服务提供不公平性的严重程度与孕产妇死亡率回归方程拟合结果 |
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公平性既是社会文明的标志之一，也是公共卫生对社会正义的承诺。服务的公平性要求努力降低社会人群在健康和卫生服务方面存在的不公平和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准[14-15]。
京沪两地均已意识到公平性对于妇保工作的重要性，近年来服务的公平性也在逐步改善，尤其是2009年以来国务院首次提出了基本公共卫生服务均等化的目标[16]，两地纷纷响应国家要求颁布了相应的实施意见。从实施效果来看，非户籍与户籍人口之间的妇保服务利用率相差较小，表明服务利用的公平性得到较大程度的改善[17-18]。本研究结果中，京沪妇保服务提供的不公平性严重程度评分呈现下降的趋势（从4.00分分别降低至2.60及2.71分）就是很好的佐证。
3.2 京沪妇保服务公平性改善的效果初步显现研究结果显示，在京沪两地妇保服务提供的不公平性严重程度评分逐步下降的同时，孕产妇死亡率总体也呈现下降的趋势，两者呈现较强的相关关系（相关系数分别为0.515和0.715），提示妇保服务公平性的改善提高了妇女人群整体的健康水平。根据卫生系统宏观模型，服务属于过程子模，服务提供的质和量以及公平性直接作用于结果子模，对健康结果产生影响[19]。田园等[20]、高艳等[21]学者认为，妇保服务的公平性在很大程度上决定着妇女的健康结局，其不公平性是制约孕产妇死亡率进一步下降的主要原因，因而，随着京沪两地妇保服务公平性的逐渐改善，低收入、非户籍妇女服务的可获得性得到提高，从而带来了孕产妇死亡率的下降。同时，服务过程也受到管理运行、资源配置、组织架构等结构子模以及公众需要的影响，服务公平性的改善需要资源配置的优化和管理机制的落实，以及对公众需要的准确识别。《上海现代化国际大都市公共卫生绩效体系构建》结题报告显示，北京市和上海市人力资源配置的适宜程度分别由2000年的26.2%、25.6%增长至2017年的39.0%、57.6%，关注公众需要的程度分别由31.5%、42.8%增长至46.6%、56.2%。因此，课题组认为适宜的妇保体系应确保服务公平可及，即确保城乡、不同族群、不同区域、不同收入人群获得服务的公平性。
3.3 上海市妇保服务公平性改善的作用优于北京市，两地均有进步空间理论上，服务公平性以及管理机制落实程度等多方面因素的综合影响程度越大，越能有效地促进健康结果的改善。研究结果显示，上海市妇保服务公平性改善对孕产妇死亡率的影响程度优于北京市（分别为46.4%和22.3%），并且孕产妇死亡率也低于北京市，这意味着上海市在服务公平性、管理机制落实程度等方面可能发挥了更好的综合作用，这与张莹等[22]的观点一致。虽然当前京沪妇保服务提供的不公平性严重程度评分大致相当，但并行研究结果显示，上海市管理与监控机制的可行程度（分别为19.7%和17.8%）、协调的权威程度（分别为55.1%和17.8%）等均优于北京市。因此，可以认为上海市妇保服务公平性以及管理机制落实程度等方面的综合作用更好地推动了健康结果的改善。
京沪两地妇保服务公平性仍有较大提升空间。京沪妇保服务提供的不公平性严重程度评分分别为2.60、2.71分，表明服务的公平性仍有欠缺。因此，需要政府等各方强有力的干预和支持[23]，应尝试根据地区特点制定和落实适宜的妇保政策，提高郊区、非户籍妇女对各项保健服务利用指标，以进一步改善服务公平性，发挥其在降低孕产妇死亡率上的主导作用[24]。
3.4 基于文献分析视角评价妇保服务公平程度是可行的本文分析结果表明，从文献分析视角评价得出的结论与其他研究中基于数据分析等得出的结论基本一致，提示运用该方法评价服务的公平性状况是可行的。基于文献分析进行评价的可及性高、可操作性强，并且基于多篇涉及公平性严重程度评价的文献进行综合判断，其结果相对客观公正，不受某些利益团体的影响。因此，本研究可进一步拓展应用于不同城市、国家的不同公共卫生问题及领域服务公平性的比较。但孕产妇死亡率受到多种因素的影响，妇保服务公平性的改善能在多大程度上影响孕产妇死亡率，仍需通过多因素分析等方式探索明确。同时，本研究为基于文献分析视角评价方法的探索，尚未纳入英文文献，未来需结合英文文献进一步完善结果。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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