2015年，日本65岁及以上老年人口比例为26.7%，位居世界第一，成为全世界老龄化程度最高的国家。根据日本厚生劳动省对日本未来人口发展趋势的预测，到2060年，日本65岁及以上老年人口数将达到39.9%，为3 464万人，平均2.5人中有1人为老年人口。相对地，劳动人口与青少年人口自1990年开始一直保持下降趋势，并将在2060年分别降至50.9%和9.1%。因此，随着日本社会老龄化进程的不断推进，劳动人口对老年人口的抚养比也在不断下降。2015年，1位65岁及以上老年人口由2.1位劳动人口支撑，而2050年将下降到1.2位，并长期保持在这一较低水平^[1]。

1 日本老年人口医疗及长期护理保障体系

第二次世界大战后，日本政府鼓励国民积极生育，出现了二战后的第一次生育高峰。随着时光流逝，这一代人也陆续退休并步入老年时代，对日本老年人口的社会保障提出了挑战。日本社会保障体系主要由社会保险体系和社会救助体系共同组成，社会保险体系包括医疗保险、年金保险、失业保险、工伤保险和长期护理保险，社会救助体系包括生活保护和社会福利，其中社会福利可分为儿童福利、残障福利和老年福利^[2]。

日本的社会保险为强制保险，由各级政府机关或社会团体作为保险人，以保险费作为经费，对被保险人提供保险服务^[3]。从被保险人范围可以看出，日本社会保险中以家庭为单位的色彩较为浓重，体现了更高的社会共济能力（表 1）^[2]。

1.1 医疗保险体系

日本医疗保险的核心体现了强烈的“人人享有医疗卫生服务”和“社会风险分担”理念，通过立法确认了每一位公民的参保义务，医疗保险基金来源于保险费，由被保险人及其供职的机构共同负担。对于收入较低的人员，根据其收入水平实行相应的减免，并由国家财政或地方公共团体支付减免部分。该保险制度以较低的保险费用水平建立了全社会共同承担风险的基金，并充分体现了日本社会崇尚的自立、自助的生活方式^[4]。

日本的医疗保险主要分为4种：一是健康保险，主要为企业上班族，可进一步细分为大企业上班族的健康保险组合（被保险人约为2 870万人）及中小企业上班族的由全国健康保险协会提供的协会健康保险（被保险人约为3 550万人）；二是公务员参加的共济组合（被保险人约为870万人）；三是其他各类人群包括个体户、临时工、依靠年金生活的人等加入的国民健康保险，该保险由各地的市町村政府进行运营，保险额根据地区、年收入等因素会有浮动调整（被保险人约为3 600万人）；四是2008年建立的“后期高龄老年人医疗保险制度”，该保险制度主要针对75岁及以上的全部老年人口和65~<75岁的残疾老年人口（被保险人约为1 660万人）^[1]。

1.1.1 日本75岁以下人群医疗保险制度简介

日本的医疗保险费征收根据保险制度的保障对象不同主要分为两类：雇佣者保险（包括健康保险组合、协会健康保险和共济组合）和国民健康保险。雇佣者保险的保险费是按该雇佣者每月工资的一定比例进行计算的，工资的计算根据社会总体经济水平定有上下限值，而每年所发放的奖金同样需要按照同样比例缴纳保险费，也定有上限值，保险费由业主和被雇佣者各承担50%。如果被雇佣者是医疗保险参保人，则其所抚养的家属都可以作为被抚养者的身份受保。由于被雇佣者保险费仅与其收入有关，与被抚养者人数无关，因此对于保险者来说，被抚养者需要经过相关部门的严格审查后方能确定是否具备享受医疗保险的资格。对国民健康保险来说，该保险费是根据全家人的总收入比例以及全家人数的人均基本定额进行计算。该保险费额具有上限，该上限不因家庭收入和人数而改变^[3]。

各类保险制度的基金状态根据参保人员和保险费的缴纳水平而有所差异。以大企业的上班族为主体的健康保险组合与其他保险相比，总体较为稳定；相对而言，以个体户、临时工、依靠年金收入生活且未满75岁的退休人员等为主体的国民健康保险，处于较为不稳定的状态，且近年来有较多人员由于退休等原因由其他保险类型转为国民健康保险，因此基金总体情况较为严峻^[1]。

1.1.2 日本“后期高龄老年人医疗保险制度”简介

在日本，“后期高龄老年人医疗保险制度”的保障对象主要分为两类：一是75岁及以上的老年人；二是65~<75岁被认定为残疾的老年人（以下将两类保障对象统称为“后期高龄老年人”）。满足保险准入条件的后期高龄老年人将由原来的医疗保险统一转移至该保险。这一医疗保险制度的主要目的在于应对老龄化社会对传统医疗保险（主要指国民健康保险）带来的挑战，降低老年人的医疗保险支付水平，提高社会对后期高龄老年人的关注和共济水平，以确保医疗卫生服务对后期高龄老年人的公平可及性。该保险制度主要由日本47个地区联合团体运营，根据被保险人的收入水平由市町村政府征收保险费，基于高龄老年人大部分的收入来源于养老金，因此大部分人的保险费征收为直接从养老金中扣除。为了进一步减轻地区联合团体运营后期高龄老年人医疗保险制度的财务风险，国家及都道府县政府建立了风险分担机制，对该保险制度予以保障^[5]。

截至2016年，后期高龄老年人保险基金为15万亿日元，其中50%为公费负担，40%为其他医疗保险对该保险制度的风险共济，剩余的10%为后期高龄老年人支付的保险费用。2015年全国统计数据显示，该保险参保人共发生医疗费用15.1万亿日元，较2014年增长了4.4%。由于日本建立了自负费用封顶线制度，实际操作中给付率高于制度所设定的报销比例。2015年通过保险基金给付医疗费用率达到92.2%，即14.0万亿日元，即使是按照法律规定应自负30%的后期高龄老年人（仍从事社会生产或拥有养老金以外的生活来源），其给付率也达到了81.3%。从人均医疗费来看，2015年，后期高龄老年人医疗保险制度的参保人年人均医疗费较2014年增长了1.8%，即94.9万日元^[1]。

后期高龄老年人医疗保险制度依据的《高龄老年人医疗确保法》不仅将后期高龄老年人从整个医疗保险体系中剥离，还对65~<75岁非残疾的老年人的医疗保险筹资比例进行了调整。政府层面，不同类型的保险基金按一定比例对65~<75岁老年参保人员的费用进行支付，平衡了不同类别保险基金的实际支出。日本职场的退休年龄为65周岁，该年龄段的老年人多属于国民健康保险的保障范围，为减轻国民健康保险的运营压力，在建立该制度的同时，将国民健康保险对该年龄段老年人医疗费用的支付比例降低到35%，而将健康保险组合、共济组合和协会健康保险的支付比例提高到65%^[1]。

但由于在日本被雇佣者所抚养的家属属于被雇佣者所在保险的保障范畴，其中包括年长的父母，因此该制度的推出使得部分原在范畴内的后期高龄老年人必须缴纳额外的保险费用，这引起了部分国民的不满^[3]。

1.1.3 日本医疗保险制度的发展趋势

日本为了改善由于参保人员不同而造成的保险基金不稳定的情况，针对65~<75岁的非残疾老年人制定了“前期老年人财政调整制度”，特别对相对其他保险更为脆弱的国民健康保险实行了低收入者强化对策，基于低收入者实际数量进行了财政转移支付。同时，政府计划废除引起国民不满的“后期高龄老年人医疗保险制度”，将其与国民健康保险结合以强化国民健康保险的稳定程度。自2018年起，国民健康保险的责任运营主体将由市町村政府改变为都道府县政府，而市町村政府继续执行包括资格管理、保险费征收等具体事务^{[1, 6]}。

1.1.4 日本医疗服务支付制度

日本医疗保险的参保人仅需在医疗机构就诊时出示保险证，即可享受医疗保险，按比例支付医疗费用的自负部分，剩余部分由医疗机构直接与保险机构进行结算。医疗机构每月将前一个月开展的医疗服务形成具有诊疗明细的申请单，提交至由保险机构成立的地区审查支付机构（国民健康保险为国民健康保险团体联合会，其他保险由社会保险医疗费支付基金），由该机构的诊疗报酬审查委员会在审查后支付余下的诊疗报酬。若在审查中发现不当的医疗服务申请，则将拒绝支付诊疗报酬，多次发现则该医生或医疗机构将被处分。一旦被拒绝支付，则该申请将被视为无效申请，而此前向患者收取的诊疗费用也将成为不正当收益，应向该患者退款并详细列出退款明细。各服务项目的诊疗报酬应根据日本社会经济的发展每两年调整一次，应导向性地提高适宜技术的报酬水平而降低不适宜技术的报酬标准^[7]。

在日本，参与任何医疗保险的患者自负比例仅与年龄及年收入水平相关。通常，日本医疗保险的患者负担比例为全部医疗费用的30%，学龄前儿童为20%，70岁以上但未到75岁的老年人根据其年收入分为20%或30%，而75岁及以上老年人则根据其所得收入可分为10%或30%（主要取决于该老年人是否尚在工作）。而为了避免患者的负担过重，日本设有专门的高额疗养费制度。此外，当医疗费用和长期护理费用的自负部分合计超过一定限额时，也设有相类似的高额医疗合并高额护理合计疗养费制度^[8]。

日本政府承担的医疗费用在2014年达到了40.8万亿日元，而后期高龄老年人医疗费用占政府医疗费用总支出的比例仅在2003年时由于将后期高龄老年人的年龄由70岁调整到了75岁从而产生轻微下降，近年来仍保持逐渐上升的趋势（图 1）^{[1, 9]}。

1.2 长期护理保险体系

在日本长期护理保险体系建立前，针对老年人的社会保障制度主要有依据《老人福祉法》建立的老年人福利制度和依据《老人保健法》建立的老年人医疗制度。然而由于制度本身协同能力较低，且随着日本老年人口数量的不断增加，老年人对于医疗服务和长期护理服务的需求日益增长，所以当时的制度已不能完全保障老年人的全部需求，且社会力量也难以参与到福利服务的体系中。就老年人医疗制度而言，存在长期护理设施不完备、对长期护理服务的需求导致社会性入院增加、医疗保险负担较大、人均居室面积狭小、入住服务利用者缺乏隐私、疗养环境有待进一步改善等问题。因此，日本政府决定引入社会保险制度，导入以服务利用者为中心的新型服务形式，将长期护理的部分从医疗保险制度中剥离以逐渐削减社会性入院情况，并在制度建设之初就以社会办机构作为服务最主要的提供方^{[2, 10]}。

1.2.1 保险筹资

长期护理保险由日本1都1道2府43县政府下辖的市町村及特别区政府作为保险人，对辖区内拥有居所的住民（包括外国人）进行保险，被保险人按照年龄被分为65岁及以上的1号被保险人和40岁及以上但未满65岁的2号被保险人。无论是否申请长期护理服务，被保险人自40岁开始按照收入比例（包括养老年金收入）终生向市町村政府缴纳长期护理保险金^[11]。

在长期护理保险费缴纳方面，1号被保险人与2号被保险人缴纳标准不同。1号被保险人的缴费标准取决于个人年收入及居住地区制定的“基准额”。日本全国以地区为单位，根据本地区的老年人口数推算出此后3年本地区长期护理服务的需求量，从而推导出长期护理保险的估算支付额及平均每人应支付的费用，因此基准额可看作是一种“预算额”。2号被保险人的缴纳标准则是根据本人的收入和参加的医疗保险种类（职场保险或国民健康保险），分别按照全国统一的医疗保险费率和长期护理保险费率进行计算，并从每月收入中扣除。若2号被保险人属于国民健康保险保障范围，则当地政府会根据被保险人的收入状况及相关保险的保险费率计算被保险人的缴纳额度，并通知其前往银行等缴纳^{[1, 3, 12]}。

1.2.2 费用支付

当被保险人产生长期护理费用时，除被保险人自负的10%（收入达到一定水平以上的被保险人为20%，该支付判断标准随国家经济水平进行动态调整，目前标准为被保险人总收入达到160万日元以上，同一家庭的1号被保险人“年金收入+其他收入总额”单身者达到280万日元或2人以上家庭达到346万日元以上）外，另90%由长期护理保险基金承担，具体费用支付比例为国民缴纳的保险费和政府税收各占一半。其中税收部分由国家政府、都道府县政府、市町村政府按比例承担，居家养老服务的比例分别为25.0%、12.5%、12.5%，机构养老服务的比例分别为20.0%、17.5%、12.5%；保险费部分则为1号被保险人所交的保险费约占22.0%，2号被保险人所交的保险费约占28.0%^{[2, 13]}。2016年，1号被保险人的保险费支付额度总计2.1万亿日元，2号被保险人的保险费支付额度总计2.8万亿日元，而全部的长期护理保险费用支付额度为9.6万亿日元。根据历年变化情况来看，总体保持上升趋势（图 2）^[1]。

1.2.3 服务提供

在日本，长期护理保险被保险人需要接受长期护理认定调查员进行的上门调查和评估方能申请长期护理服务。护理等级的评估主要由各市町村具体负责，都道府县主要给予财政及事务方面的支持。具体程序如下^{[11, 13]}：

① 被保险人向市町村政府提出护理申请。②市町村派出经过培训并具备资质的评估员上门对申请人就74个项目（包括身体功能、精神及行动障碍、认知功能以及医疗处置等）进行访问调查。评估工具为由厚生劳动省制定的、全国统一的护理需求认定调查表（包括概况调查、基本调查项目和特别项目调查3个方面）。评估员将调查结果进行确认后上传电脑，由已开发完成的计算程序对结果进行直接计算并得到一次判定结果。③市町村委托主治医师职称及以上的医师对申请人进行健康审查，由主治医师提出健康状况意见书。④市町村长期护理认定审查委员（由5人左右的保健医疗福祉专家组成）会根据上述调查结果和健康状况意见书进行二次认定，判定内容主要是申请者的身体及情感方面的障碍程度和认知程度，并结合前项调查结果和主治医师意见书综合分析，认定最终的护理等级以及实际操作过程中是否需要花费额外的护理成本。认定结果大体分为3类：一是重新调查；二是对一次判定的认定结果进行调整并同时提交调整依据；三是维持一次判定结果。申请人对评估结果有异议的，还可以向都道府县的“长期护理保险审查会”提出申诉。⑤由长期护理支援专员上门与申请人及其家属共同商讨制定长期护理服务计划。⑥与服务提供专业人员商讨长期护理服务计划，修改并开始提供长期护理服务。

日本长期护理服务主要分为居家养老服务（包括上门护理服务、生活支援服务、日托服务及养老机构的短期寄宿服务等）和机构养老服务（包括特别养护老人之家、老人保健设施和医院疗养病床等）。截至2015年，日本全国提供居家养老服务的机构数为173 751家，提供长期护理预防服务的机构数为133 781家，地区紧密型服务的机构数为46 597家^[14]。在机构养老方面，截至2015年，日本各类型养老机构数为16 163家，共有从业人员561 202人，机构服务利用率平均水平在90%以上，入住老年人平均护理度在3级及以上，均符合日本长期护理保险法对机构养老老年人的护理度要求。其中护理疗养型医疗机构服务对象（护理1~5级的老年人）平均护理度达到4.38，均为高度需护理的老年人^[14]。而通过由长期护理支援专员制定长期护理服务计划，使老年人在专业人员的协调下获得最符合其需求的长期护理服务，可在确保老年人保持自身独立自主生活能力的同时，提高社会整体长期护理资源的利用效率。

2 日本老年人口医疗及长期护理保障未来发展趋势

日本政府为了应对即将到来的超高龄社会，提出要根据地方实际情况来提高医疗和长期护理保险服务的效率，并对低收入者等弱势人群进行倾斜，进一步体现社会共济作用。同时应建立以社区为单位的综合性长期护理（预防）服务体系，全面推进居家养老事业，最终实现能够让所有人都充满活力且安心生活的社会。

2.1 鼓励有能力的老年人继续工作

2012年，日本政府通过修订《老年人雇佣安定法》明确规定日本企业在无特殊情况下应雇佣职员一直到其65岁为止，同时对于有能力有意愿的老年人可延长其工作时间。为了持续推进该项工作，目前日本政府拟在《老年人雇佣安定法》的基础上，针对65岁后被雇佣老年人的情况对《雇用保险法》进行修订，而积极开展老年人雇佣工作的企业，也有可能得到政策方面的支持^[15]。

2.2 推进疾病预防和长期护理预防工作

日本社会积极宣传包括加强国民慢性病（预防）管理在内的健康生活习惯以减少需护理老年人的增加。同时，政府鼓励老年人积极参与以社区为单位组织的活动，完善社会保障体系对老年人的倾斜和支持，推进长期护理预防工作的开展和长期护理服务的经营管理^[16]。

2.3 推进以社区为单位的综合性服务体系

日本政府于2013年开始着手在全国推进社区综合性服务体系的建设工作，主要是对目前日本社会医疗、长期护理、长期护理预防、住房和生活支援5个方面的整合，旨在建立一个更加适合老年人居家养老的社区环境和支撑体系。该体系一是加强医疗和长期护理服务体系间的协同合作，确保在社区长期护理的服务过程中医疗护理方面的需求能够被切实满足及尽可能在每个社区建立一支能够提供上门服务的医护专业团队；二是推进针对认知症患者方面的政策实施，在社区服务项目中加强应对认知症患者的服务内容及对社区居民加强认知症方面的健康教育，让他们能够正确认识认知症，培养社区居民的使命感和责任感，以保证认知症患者的权益^[17]。

3 对我国老年人社会保障体系的启示

日本作为老龄化程度位于世界前列的国家之一，在应对老龄化方面具有丰富的实践经验和教训，并一直被相关领域的专家学者所关注。通过对日本老年人医疗和长期护理保障体系的梳理，就我国目前存在的主要问题提出对策。

3.1 建立权责对等的老年保障体系以应对老龄化社会

2016年6月，国家人力资源和社会保障部发布人社厅发〔2016〕80号文《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，决定在全国15个城市开展长期护理保险制度试点，并力争在“十三五”期间基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架^[18]。然而，单从筹资方案来看，目前试点城市的筹资渠道普遍较为单一，且主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构的方式，没有体现企业责任，被保险人对政策的知晓率也不高^[19]。根据日本的经验，以老年人群为主体建立的长期护理保险制度将长期护理服务从医疗卫生服务中剥离，在加强医疗和长期护理间无缝衔接的同时降低了单纯长期护理服务对医疗卫生服务资源的挤占；同时将长期护理保险作为独立险种，参保对象设定为40岁以上所有在日居民，提高了保险基金的稳定性和持续性，提高社会共济水平，避免将社会保障的全部压力集中在劳动人口。

3.2 注重疾病和长期护理预防以延长老年人的健康寿命

在日本长期护理保险制度实施初期，老年人口和要护理的老年人急速增加且长期护理服务理念不明确，使得长期护理保险支出超过预期，造成了严重的收支不平衡，一度威胁到了该制度的存亡。为此，日本政府对长期护理保险制度实施了改革，推进长期护理预防事业，减少或延缓要护理老年人的增长；严格控制长期护理服务的使用。长期护理预防与疾病预防的理念相似，均是为防止后期产生大量成本支出而进行的早期干预。在疾病预防方面，我国目前正积极推进整合型医疗卫生服务体系的建设，包括家庭医生签约服务制度、推进各级各类医疗联合体建设、打造社区综合服务平台等，这些制度建设和实施路径均旨在建立和加强“预防-筛查-治疗-康复”全流程的健康管理模式，尽可能延长居民健康状态^[20]。然而，在实践过程中，由于大部分社区原有管理理念仍以“治疗”为主，政府对社区卫生服务中心经费投入不足等原因，部分社区健康管理工作流于形式，如居民健康档案信息不全、不规范等^[21]。在长期护理预防方面，目前我国试点城市中也尚未有将长期护理预防服务项目纳入保障范围内的探索。由于老年人的衰老不可逆转，老龄化程度只会不断加深，所以只有尽可能推迟老年人进入要护理状态的时间，才能达到在满足实际需求的同时又控制需求快速增长的目的，从而减少长期护理保险费用的支出。

3.3 根据需求提供服务以维持老年人的自理能力

在日本长期护理保险制度建立初期秉持尽可能地满足要护理老年人的所有需求的服务理念，然而事实证明与长期护理保险制度建立的目标之间存在误差。经过改革后，日本在提供长期护理服务前需经过专业调查员的评估，在经过计算机软件和专业人员对护理度进行两次判定后，还会有专业人员上门为老年人量身定制符合其需求的长期护理服务计划。无论老年人处于什么状态，对其开展长期护理服务的最终目标都是为了能使老年人最终即使不再使用这些服务也能独立生活（虽然大部分老年人由于衰老或其他原因终生都需要依靠长期护理服务）。因此，提供服务的主要依据为在不损害老年人自理能力的前提下是否为其当下切实需要。我国正处于长期护理保险制度的城市试点阶段和医养结合体系初步建设过程中，应避免日本长期护理保险制度早期出现的服务需求过度满足问题，树立正确的制度理念，明确每位服务对象的长期护理需求，从而合理运用社会医疗和护理资源，使老年人拥有有尊严而安详的晚年。

3.4 加强人才队伍培养以满足社会增长的服务需求

医疗服务和长期护理服务都具有一定专业性，需由专业人员或具备相应资质人员提供服务。目前我国医养结合体系还在逐步完善，但无论是社区卫生服务人员还是长期护理服务人员均存在较大缺口，这就要求各部门、各机构间加强协同合作，形成多学科服务团队，一线服务人员也应学习了解一些其他学科的服务内容，提高整体服务效率。因此，有必要建立对医疗、长期护理方面服务人员的专业技能培训、继续教育机制。此外，日本对于不同服务方向和内容的专业人员均有专业资质考试和证书，这不仅能够规范整个服务队伍，调整队伍结构，同时也可通过国家政策的重视提高这些专业人员的社会地位，使其有更好的职业发展规划，有利于人才队伍的建设和稳定。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突