中国已于20世纪末进入老龄化社会。上海市是中国最早出现人口老龄化的城市之一，据统计，截至2016年12月31日，全市60岁及以上老年人口457.79万人，占总人口的31.6%，较上年增加了21.84万人，占总人口比例增加了1.4个百分点^[1]。生育率低、人口结构老化已成为社会发展的巨大挑战。上海市自2014年开始试点老年照护统一需求评估^[2]，将原本分散在民政、卫生和医疗保险3个部门的涉老服务评估体系进行了有机归并整合，并在徐汇全区，以及普陀、杨浦、浦东和闵行4个区的部分街道进行试点的基础上推广至全市^[3]。2018年，上海市于全市开展长期护理保险试点工作，老年照护统一需求评估作为享受上海市长期护理保险待遇的评估标准。老年照护统一需求评估依需求申请，是医养结合体系的准入门槛，是长期护理制度的“守门人”。为了解本市老年人群实际需求评估等级的变化情况，更好地服务于政策调整与设计，本研究使用正在全市推广的“上海市老年照护统一需求评估调查表”对社区居家老年人群开展调查，相关结果对了解本市老年人群分级评估开展情况及进展具有重要意义。

1 对象与方法 1.1 入户调查

首先，项目组于上海市16个区中随机抽取J区作为调查区，J区属于中心城区；然后，在J区中随机抽取J街道作为调查街道；2014—2016年连续3年均于8月至10月在J区J街道开展为期3个月的随机入户调查，调查对象为常住居民中60周岁及以上的老年人口。每年调查的人数都逾8 000人，覆盖了J街道约50%的60岁及以上老年人。调查工具为“上海市老年照护统一需求评估调查表”，主要评估维度包括日常生活活动能力、认知精神状态和疾病状况等，评估等级按照政策文件规定的评定方法计算确定。

1.2 数据处理

为保证数据质量，调查结束后，对所有调查表进行三级质控：首先由评估员自查，再由调查实施负责人进行二次质控，最后由项目组成员对已经回收的调查表进行抽样检查及电话回访。所有调查数据由专业数据录入公司进行录入，误差率控制在1/10 000以内。项目组成员对数据开展整理与核对工作，保证数据的准确性，形成初步数据库。数据整理、计算过程中使用R 3.4.0及SAS 9.3统计软件，于数据读入后在软件中进行逐题检查。以下为数据整理的两个方面：①删除或修正问卷中较为明显的输入错误，如负值、高于选项数的数字、出生年月与身份证信息不一致等；②缺失数据的补充，无法补充的空格填补为“NA”，但少数问题可以通过其他回答中的信息填补。

2 结果 2.1 基本特征

剔除未给出正确身份证信息的老年人，2014—2016年3年共调查不同老年人14 281人，连续3年都参与调查的老年人共计3 588人，占全部调查人数的25.12%。3年均参与调查的老年人的重合情况如图 1所示。

本研究的老年人中，女性占比54.12%，略高于男性的45.88%。从年龄分布来看，以5岁为组距，除70~ < 75岁组男性占比高于女性外，其余年龄组均为女性占比高于男性，特别是80~ < 85岁组，女性占比较男性高2.70个百分点。75~ < 90岁段的老年人比例最高。2014—2016年3年调查老年人年龄性别分布如图 2所示。

2.2 3年评估分级总体情况

使用现行的上海市老年照护统一需求评估标准，得到2014—2016年的60岁及以上老年人评估等级的分布情况，见图 3。可知，2014年老年人为0级（即身体最好）的占比最高，2015年老年人为0级的占比最低。3年间1~6级的占比分别有不同程度的增加，说明调查中居家老人身体情况略有下降。

图 4为2014年调查居家老人评估等级的年龄分布。任何一个年龄的等级人数：0级 > 1~3级 > 4~6级，年龄越大，0级占比越小、0级以上占比越大，说明身体越差。即便年龄达到90岁及以上，仍旧有超过50%的老年人自理能力和疾病都处于0级，即较好的状态。可能的解释为：当老年人已处于耄耋之年，若其身体状况不够好，就不会居住在家中，而是进入机构接受照护。60~ < 75岁0级占比达95%以上，表明年龄相对较小的老年人中，身体较好的占绝大多数。

2.3 年评估分级变化趋势

比较2014—2015年、2014—2016年调查居家老人的评估等级变化，见图 5。2014—2015年、2014—2016年中，变化为0级（即维持原有身体状况）的老年人占比最高，分别为83.28%、91.58%；评估仅相差1级的老年人占比分别为7.58%和3.65%，其中，增加1级的比例分别为6.33%、2.23%，表明老年人身体状况变差1级的人数多于变好1级。变化为6级的老年人占比最小，说明在2年或3年间，老年人身体发生急剧变化的情况较少，基本还是以逐步变化为主。绝大多数的老年人基本维持原有状态，或者仅有少量变化。

3 讨论 3.1 居家老人中女性多于男性

居家老人中，女性占比较男性高8.24个百分点。可能的解释为：女性老年人的身体状况好于男性老年人，居家自我照护的能力更强。有研究发现，生理健康状况是老年人身体健康状况和生活满意度的首要影响因素。因而在同等情况下，应对男性老年人的身心健康进行关注，鼓励其参与家庭事务并分担家务，促进其保持日常生活活动能力^[4]。

3.2 整体来看居家老人身体状况较好

研究发现，在90岁及以上老年人群，仍旧有超过50%自理能力和疾病都处于0级，即生活活动能力佳，无慢性病或所患慢性病基本不会影响生活，表明上海市居家老年人群的身体状况普遍尚可。按照《上海市老龄事业发展“十三五”规划》^[5]中提出的：以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“9073”养老服务格局，占比在90%的0~3级的老年人可以在社区居家养老，此次调查的结果较为相符，支撑了政府提出的养老服务格局目标。

3.3 3年内大部分老年人维持原有身体状况

整体来看，2年、3年间分别有83.28%、91.58%的居家老人维持原有身体状况，说明老年人身体状况发生急剧变化、严重影响生活活动能力的情况总体较少（如外伤、骨折、卒中等），大部分呈逐渐下降（变差）的趋势。可能的原因为跟踪时间较短（3年），无法判断老年人长期的身体变化状况。由以上结果可知，在一段时间（3年）内，居家老人对于照护服务的需求不会突然出现明显的增长变化。

4 建议 4.1 大力发展以社区服务为依托的居家照护

目前，上海市服务队伍能力有限，严重制约了老年人获得高质量的养老护理服务。当前养老护理人员队伍在结构上呈现出“三高三低”的特点：一是普遍年龄偏高，而学历和技能水平偏低；二是劳动强度高，收入待遇和岗位吸引力较低；三是流动性高，社会地位低；这在一定程度上影响了上海市养老护理服务的供给水平。当前社区居家照护发展相对滞后，应当成为政策支持和鼓励发展的重点。首先，在医疗护理方面，建议将社区卫生服务中心作为居家护理的服务依托平台，发挥家庭医生团队的作用。居家护理的内容不只局限于技术性的医疗护理措施，还要加强对老年人的预防保健和健康管理，由社区全科医生（家庭医生）对提供上门服务的专业护理员和非专业护理人员进行培训与指导。其次，在生活护理方面，建议由民政部门会同卫生部门，建立健全社区老年生活护理服务支持网络，加强社区助老服务社、社区老年人日间照料中心、托老所等社区服务机构的作用，扩大老年人送餐、日间照料等服务的覆盖面，加强对居家生活护理服务的支持。此外，鼓励社区护理和社区照料服务场地共享，提供一站式服务。鼓励优质社会办社区护理机构连锁经营，为老年人提供机构-社区-居家连续护理服务。

4.2 积极探索完善长期护理保险制度

探索完善长期护理保险制度，是应对人口老龄化的战略举措，同时也是健全社会保障体系的重要制度安排。长期护理保险作为保障失能人员基本生活权益，提升其生活质量的有效制度，对于养老服务业发展和稳定护理人员收入具有重要意义。2016年7月，中华人民共和国人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》^[6]，上海市被确定为全国开展长期护理保险制度的试点城市之一。实际上自2015年底，上海市人力资源和社会保障局、民政、卫生和计划生育等部门已经开始了长期护理保险制度的探索。2017年1月，上海市正式在徐汇、普陀、金山3个区先行开展长期护理保险试点工作。2018年1月，试点推广至全市。同时加强长期护理项目成本核算研究和支付方式研究，对每个服务老年人自动产生建议的服务项目菜单，使评估和支付有机结合，并建立监督机制，确保长期护理保险资金落到实处。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突