大型医用设备己成为重要的卫生资源，在提高医疗水平、保障公众健康上发挥着不可替代的重要作用^[1-2]。大型医用设备的利用不仅影响着医疗卫生服务，还直接关系到卫生资源的利用效率^[3]。本研究旨在分析上海市浦东新区区属公立医院计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果在临床诊疗中的影响，为我国提高大型医用设备的有效利用提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

在数据收集时，研究组在9所配置CT和8所配置MRI的医院中，按月随机抽取了各医院2016年1—12月做过CT或MRI检查的出院病案各5份（即每所医院抽取CT和MRI病案各60份，共抽取1 020份）。然后，研究组邀请了22位医院心内科、普外科和影像科主任或副主任医师，根据研究组设计的“住院患者大型医用设备利用适宜性评价表”，对病案中CT和MRI检查结果与原临床初步诊断、临床最终诊断的一致性进行评价。

1.2 分析指标

本研究分析了上海市浦东新区配有CT和MRI的区属公立医院住院CT和MRI的检查阳性率、检查结果与临床诊断初步诊断（疑似诊断）一致率、检查结果与临床最终诊断（出院诊断）一致率。

1.3 统计学分析

本研究采用EpiData 3.1进行数据录入，用SAS 9.4进行统计分析。分析中，采用卡方检验对不同组间的CT和MRI的检查阳性率、检查结果与临床诊断结果的一致率进行分析；采用多因素logistic回归模型对CT和MRI检查阳性率、检查结果与临床诊断结果一致率的相关影响因素进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 住院患者的基本情况

由于部分医院抽取的病案存在借阅、检查报告缺失等情况，因此本次研究实际共评阅出院病案1 008份（542份CT病案和466份MRI病案），为计划评阅量的98.82%。1 008份出院病案中，60岁及以上者占61.51%，男性占54.46%，城镇居民占81.25%，城镇职工医疗保险患者占58.49%，城乡居民医疗保险患者占18.45%，自费患者占18.85%。

2.2 CT和MRI检查阳性率及其影响因素分析

分析显示，上海市浦东新区区属公立医院CT和MRI检查的阳性率分别为87.38%和86.97%。其中，CT的胸部检查、脊柱检查、泌尿系统检查以及MRI的腹部检查、脊柱检查的检查阳性率较高。此外，MRI第一次检查的阳性率显著高于2次及以上检查的阳性率，专家认为CT和MRI有必要检查的患者阳性率也显著高于非必要检查的患者。见表 1和表 2。

2.3 CT和MRI检查与临床诊断的一致率及其影响因素分析

分析显示，上海市浦东新区区属公立医院CT和MRI检查结果与临床初始诊断的一致率分别为73.58%和73.94%，与临床最终诊断的一致率分别为74.95%和79.40%，后者的一致率比前者略有增高（表 1和表 2）。

CT的胸部检查、盆腔检查和MRI的脊柱检查的检查结果与临床初始诊断的一致率较低，与临床最终诊断的一致率也较低。见表 1和表 2。

此外，自费患者CT检查结果与临床初始诊断的一致率、与临床最终诊断的一致率显著高于非自费患者；专家认为CT和MRI有必要检查的患者检查结果与临床初始诊断的一致率、与临床最终诊断的一致率，也显著高于非必要检查的患者。见表 1和表 2。

2.4 医院间CT和MRI检查的阳性率与一致率的比较

多因素logistic回归分析显示，在控制了患者的年龄、性别、居住地、医疗保险状况、检查次数、检查部位后，医院D的CT检查阳性率显著低于其他医院，而医院A的MRI检查阳性率显著高于其他医院。在CT和MRI检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率上，医院G总体较高，医院E则总体较低（表 3）。

研究显示，在控制患者的个人特征、检查次数和检查部位以及控制医院特征后，检查必要性高，则CT阳性率相对较高，MRI阳性率则相对较低，与临床初始诊断的一致率和与临床最终诊断的一致率相对较低。

3 讨论 3.1 CT和MRI检查阳性率与检查必要性无相同方向的关联性

为了加强医疗服务监管，提高医疗服务水平及医疗资源使用效率，2005年，原卫生部就已经出台相关文件，要求全国三级以上医院CT、MRI、大型X光机等大型设备的检查阳性率要达到70%以上。河南省卫生和计划生育委员会在2011年也出台相关文件，提出省内二级以上医院CT、MRI、发射型计算机断层扫描仪（emission computed tomography，ECT）等设备检查阳性率也要控制在70%以上，且在2017年仍然沿用该标准。本次研究发现，上海市浦东新区区属二级综合性医院CT和MRI检查阳性率分别为87.38%和86.97%，不仅高于全国和河南省的标准，且CT检查阳性率高于成都市三级甲等医院（80.8%）^[4]、河南省省级医院（84.30%）^[5]以及徐州市二级以上医院（74.00%）^[6]，MRI检查阳性率也高于河南省市级医院（81.46%）^[5]和长春市整体水平（86.5%）^[7]，但略低于河南省省级医院（90.58%）^[5]。

近几年上海市浦东新区对医院大型医用设备投入力度增大^[8]，更新了部分高质量、高分辨率的CT和MRI，可能提高了设备检查的阳性率。但是，研究发现，在控制了患者因素和医院因素后，检查必要性并不一定与检查阳性率成正比（如MRI检查必要性低者的阳性率反而相对较高）。这可能与某些阳性特征患者重复检查有关。以往有研究也指出，不合理检查也会对检查阳性率水平产生影响^[4]。

3.2 CT和MRI检查结果与临床诊断一致率需要控制

CT和MRI作为现阶段临床上较为常用的两种影像学检查方法，无论是在疾病诊断还是介入治疗引导上，均发挥着重要作用^[9]。本次研究发现，上海市浦东新区CT检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率分别为73.58%和74.95%，而MRI检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率分别为73.94%和79.40%。CT检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率均显著高于成都市三级甲等医院（53.6%和54.1%）^[4]。研究也发现，在控制了患者因素和医院因素后，检查必要性越高，CT和MRI检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率则相对越低。这提示CT和MRI检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率越高，则越有可能存在不必要的检查。

虽然CT和MRI检查可帮助临床诊断和鉴别诊断，阳性结果和阴性结果均可能具有临床意义，但若他们的检查结果与临床诊断的一致率过高，那一定存在一些不必要的检查。因此，CT和MRI检查结果与临床诊断一致率可以作为大型设备利用监管的一项控制指标。

3.3 关注CT和MRI检查阳性率和一致率的机构间差异

本研究发现，不同医疗机构之间CT和MRI检查阳性率、检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率均存在显著性差异。在控制患者付费方式、检查次数和检查部位后，医院D的CT检查阳性率显著低于其他医院，而医院A的MRI检查阳性率显著高于其他医院。在CT和MRI检查结果与临床初始诊断和临床最终诊断的一致率上，医院G总体较高，医院E则总体较低。上海市浦东新区区属公立医院在CT和MRI检查阳性率和一致率上存在差异，可能与医院功能定位、临床医师的诊断水平、医疗设备质量及医院管理状况等因素有关。尤其是医师的诊断能力和医院的管理状况^[10]，对CT和MRI的有效利用影响很大。

为了促进大型医用设备的有效利用，公立医院应配置适用的大型医用设备，提高医师临床与影像诊断能力，尤其要关注非自费患者和2次以上同类设备的检查，重点加强对检查阳性率和一致率过高或过低检查部位的监管，使CT和MRI能够充分发挥诊断辅助作用^[11]。此外，也需要改变临床医师影像检查的习惯，避免对同类型疾病的患者采取临床医师自己建立的一套固有“检查流程”。如对所有泌尿系统疾病的患者，都从B超做起，到CT检查，再到MRI检查，即使B超或CT检查结合临床表现已能诊断，还是让患者再做MRI。公立医院还应加强医院内部管理，严格规范临床诊疗，促进临床医师为患者提供最适宜的诊疗方案，减少不合理的检查，把“以患者为中心”的思想贯穿于临床医疗服务的始终。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突