大型医用设备作为一种重要的卫生资源，很大程度上提高了医疗机构临床诊疗活动的效率和质量，推动着现代医学技术的发展。我国自1978年引入第一台计算机断层扫描（computed tomography，CT）设备后，大型医用设备配置量急剧上升，部分医院出现“设备竞赛”“以检养医”“诱导检查”等乱象，不仅无谓消耗了大型设备资源，还可能给患者健康造成消极影响，损害医务人员形象，给卫生资源配置决策造成了不必要的困扰^[1]。故有必要对目前大型医用设备的利用情况进行调查分析，寻找使用中存在的问题，进一步优化资源配置，提高利用效率。而目前国内评价大型医用设备的利用情况主要采用开机利用率、能力利用率等单一指标，缺乏全面、直观的评价方法，随着对大型医用设备管理精细化程度的提高，有必要引入综合评价方法对设备利用情况进行评估^[2-5]。因此，本研究拟引入熵权与理想方案相似性的顺序选优技术（technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS）法对四川省CT设备的利用情况进行综合评价^[6]。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据源自问卷调查，面向四川省21个市（州）所有拥有CT设备的医疗卫生机构发放问卷，共收回20个市（州）（1个州未反馈）共395份机构问卷。剔除标准为：设备关键信息缺失，存在极端值、逻辑错误值。按标准剔除16份问卷后，共收集到机构有效问卷379份，有效率为96.0%，其中三级医院108家，二级医院220家，一级医院20家，无等级医院（指民营医院及未评级的专科医院）31家。最终，本次调查共收集到468台CT设备的相关数据。

1.2 评价指标 1.2.1 开机利用率

从时间角度出发，反映设备在检查和治疗过程中的开机情况。具体计算公式为：${\rm{开机利用率= }}\frac{{{\rm{设备年检查/治疗人次}} \times {\rm{人均占机时间}}}}{{{\rm{日均开机时间}} \times {\rm{年实际开机天数}}}}$。

1.2.2 能力利用率

从挖掘设备工作量潜力的角度来评价目前工作量与满负荷工作量之间的差距，可综合评价设备工作能力的发挥程度。衡量“日最大工作量”以成都市三级甲等医院日均检查/治疗人次数为参考值。“年可能开机天数”取365 d，本调查中60%以上的CT设备均为全年开机，同时咨询维修公司相关人员，CT设备可以做到全年开机，维修保养活动可于晚上完成。具体计算公式为：${\rm{能力李利用率= }}\frac{{{\rm{设备年检查人次}}}}{{{\rm{日最大工作量}} \times {\rm{年可能开机天数}}}}$。

1.2.3 阳性

指接受该设备检查且确诊的患者人次数占接受该设备检查的总人次数的比例，是用于判断设备检查是否必要的关键指标。

1.2.4 诊断符合率

又称“诊断一致率”，是指接受该设备检查所得报告结果与标准诊断一致的人次数占该设备检查的总人次数的比例，可用于判断设备使用是否合理。

1.3 研究方法

使用SPSS 21.0进行数据库整理，利用全年开机天数、全年开机总小时数、年患者占机总小时数、年检查总人次数、阳性结果总人次数、诊断符合总人次数进行开机利用率、能力利用率、阳性率、诊断符合率4个单项指标的计算，其中在计算不同地区、不同等级机构开机利用率和能力利用率时，由于极端值的存在，故采用中位数进行描述，而计算阳性率和诊断符合率时则使用平均数进行描述。最后根据以上4个指标运用熵权TOPSIS法对各市（州）医疗机构CT设备的利用情况进行综合排名。

2 结果 2.1 开机利用率

2015年全省CT设备开机利用率的中位数为47.38%，其中39.53%的设备存在空转现象（开机利用率在40%以下）。分经济地区来看，一类地区将近40%的设备处于高效能运转（开机利用率超过80%），三类地区则相反，2/3的CT开机利用率均未突破40%，空转现象比较严重。导致这种较大差异的原因可能是病源不足和可及性较差，三类地区为少数民族地区，地广人稀，而大型医用设备相对集中在城市公立医院，边远地区患者前往医院检查的可及性较差。从机构等级上看，三级甲等医疗机构CT设备的开机利用率高于80%的设备占比超过了一半，而其余等级机构这一比例均不足50%。见表 1。

2.2 能力利用率

2015年四川省CT设备能力利用率的中位数为28.95%，13.04%的设备能力利用率在80%以上，而大多数CT设备没有充分发挥工作能力。分经济地区来看，一、二、三类地区，设备能力利用率的中位数分别为41.63%、27.48%和18.90%，其中三类地区所有CT设备的能力利用率均处于低水平（不足40%）。从机构等级上看，三级甲等、三级乙等医疗机构的CT设备能力利用率情况接近，而到二级甲等及以下医疗机构CT设备的能力利用率则出现脱节，大多数设备处于低效能运转。见表 2。

通过开机利用率和能力利用率呈现的结果可以初步判断：四川省CT设备的开机利用情况、能力发挥情况总体上与医疗机构等级和地区经济水平呈正相关，三类地区和低等级医疗机构CT设备的空转现象较为严重。

2.3 阳性率和诊断符合率

2015年四川省分别有83.79%、74.30%的医疗机构开展CT设备的阳性率、诊断符合率调查，平均阳性率和诊断符合率为81.16%、92.33%。分经济地区来看，二类地区开展自评调查的设备比例高于其他地区，一类地区阳性率最高，二类地区诊断符合率最高；从机构等级上看，二级医院开展自评调查的CT设备的比例较高，其阳性率、诊断符合率也较高，三级甲等医院CT设备的阳性率、诊断符合率处于中间水平，而三级甲等医院开展自评调查的CT设备比例仅高于一级及以下机构，存在对设备利用监管工作重视不足的问题。可以看出：①CT的阳性率、诊断符合率跟设备自评调查开展情况呈正相关；②三级甲等医院不够重视监管设备使用的必要性、合理性，部分医院可能存在滥开检查问题。见表 3。

2.4 熵权法权重计算

将原始数据标准化后得到归一化矩阵，再利用熵权法计算得到各评价指标的信息熵及权重，开机利用率、能力利用率、阳性率、诊断符合率的信息熵分别为0.952 6、0.950 1、0.973 2、0.968 5，权重分别为0.304 8、0.320 5、0.172 1、0.202 6。可以看出：能力利用率的权重最大，其变异程度最小；阳性率的权重最小，指标的变异程度最大。

2.5 TOPSIS法排名

通过对20个市（州）医疗机构CT设备利用情况的综合排名结果可以看出：①经济水平较高的市（州）CT利用情况不一定优于经济水平较低的市（州），这与开机利用率、能力利用率所得结论有出入；②不同市（州）之间评价对象与最优方案的接近度（Li值）差异大，CT利用效率参差不齐。德阳市、绵阳市属于四川省经济较为发达的地级市，但排名上却处于中下游，落后于经济实力较弱的内江市；资阳市2015年地区生产总值（1 270.38亿元）在四川省处于中等水平，但资阳市医疗机构可能相对更重视CT设备的使用监管，综合利用评价排名第一^[7]；凉山州CT设备利用情况排名倒数第一，设备综合利用水平偏低。见表 4。

3 讨论与建议 3.1 设备利用情况参差不齐

通过对2015年四川省CT设备利用情况的研究发现，一类地区和三级医疗机构利用率较高。三级甲等医疗机构CT设备的开机利用率中位数高达80.62%，近1/3的设备能力利用率高于80%，设备运行长期处于饱和状态。这一方面会导致机器磨损加快，增加维修频率和难度；另一方面，高效运转也代表着患者可能会排队进行检查，同时医疗技术人员也可能为了提高效率而缩短人均占机时间，影响患者的就诊体验及诊疗质量^[1]。因此，设备管理人员既要做好设备的及时维修，也要监督操作人员尽量保证每个患者的检查时间，不降低检查质量。而三类地区和低等级医疗机构的情况恰好相反，大量设备处于空转状态（开机利用率低于40%），CT设备运营收不抵支，这与三类地区地广人稀，边远地区患者就医可及性不足有关。因为CT设备的实际需求量并不大（四川省CT平均能力利用率只有39.89%），提示相关部门要从整体盘活的角度出发，重新整合CT设备资源，根据各地设备利用情况以及欠缺之处重新规划，减缓大型设备配备的增长速度，或在条件适宜的地区建立医学影像中心，发挥规模效益，同时要加强引导当地群众当地就医，尽量避免设备空转现象^[8]。

3.2 大医院在设备使用的必要性上存在问题

本研究显示，CT的阳性率和诊断符合率跟该设备自评调查开展情况有较大关联，二类地区和二级医疗机构开展自评调查的设备占比较高，同时他们的阳性率和诊断符合率也高。而三级甲等大型医疗机构相对不够重视对设备使用的必要性、合理性的监管，自评调查开展情况及自评结果都处于较低水平，部分医院可能存在“以检养医”“诱导需求”的问题。四川省从2016年12月开始实行“药品零差率”政策，在这个大环境下医生“以药补医”的行为会得到一定遏制，但基于马斯洛需求层次理论来讲，已相对满足的工资收入不会再成为医生的激励因素，因此少数医院往往采用“回扣”“提成”等经济手段来激励医生诱导患者使用大型医用设备，便很可能出现“大检查”^[1]。其次，这里面也有患者方面的问题如“道德损害”，第三方付费在某种程度上助长了参保人员的过度消费，有些疾病可以利用其他费用较低的设备来替代CT设备检查而不影响诊疗质量，甚至不用特殊检查，但在“道德损害”和“诱导需求”的双重引导下，患者最终还是选择使用大型医用设备进行检查。第三，其他因素的影响，例如医生的诊疗能力和医学教育背景，患者支付能力和健康需求偏好等。因此，建议医院管理者重视CT设备的自评调查，对检查非阳性、诊断不符合的病例进行定期统计筛查，根据筛查结果对科室进行适当奖惩，以提高设备使用的合理性。

3.3 熵权TOPSIS法的优势

由于经济地区、机构等级分类较少，若利用熵权TOPSIS法进行排序，得出的结论基本同前面所述相同，故本次研究引入熵权TOPSIS法对20个市（州）医疗机构的CT设备的利用情况进行综合排序，相较于利用单个指标对较多对象进行比较得出的结果更为全面、直观、科学。从排名结果可以看出，各市（州）医疗机构的CT设备的利用情况排名以及排名靠前或靠后的原因，且各市（州）医疗机构对CT设备的综合利用情况与经济发展水平无明显关系。另外，本方法可以应用于对其他卫生资源的评价，例如对医院综合实力、科室业务能力及其他设备仪器使用的评价等。

4 结语

总的来说，四川省CT设备资源存在利用情况参差不齐，区域规划不合理，部分医院不够重视设备使用必要性监管的问题，迫切需要相关部门引起重视，建立健全有关大型医用设备的配置机制、投入机制、监管机制和评估机制，进一步提高大型医用设备的可及性和资源利用效率^[9]。医院管理者也需加强对CT设备的使用监管，特别是在国家层面大力推行按病种收付费，以及将来逐步应用疾病诊断相关分组打包付费的趋势下，做好大型医用设备使用的监控管理，便可有效控制成本，增加医院收入，提高其经济和社会效益。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突