医疗费用的高速增长早已成为医药卫生领域公认的问题之一。随着我国经济进入“新常态”，国内生产总值已由高速增长转为可持续增长，控制医疗费用的增长已成为迫在眉睫的工作。2015年，原国家卫生和计划生育委员会等五部门联合发布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，对区域医疗费用增长进行了定义：区域医疗费用增长，即区域医疗机构医疗总收入增幅=[（区域内医疗机构本年度住院收入+本年度门诊收入）-（区域内医疗机构上年度住院收入+上年度门诊收入）]/（区域内医疗机构上年度住院收入+上年度门诊收入）×100%^[1]，要求各地结合实际，合理确定并量化区域医疗费用的增长幅度。为科学地设置控费目标，首先应分析本地区医疗费用的增长现状及原因。

1 资料与方法 1.1 数据来源

本研究获取2005—2016年北京市卫生和计划生育统计资料，重点关注公立医院，利用医疗收入反映医疗费用^[1]。2016年，北京市共有公立二级医院（以下简称“二级医院”）78家，公立三级医院（以下简称“三级医院”）92家，本研究未纳入部队和武警医院，并筛除了历史数据不全的医院，纳入二级医院和三级医院各74家，共148家，机构样本具有较好的代表性。

1.2 分析方法

比较和评估医疗费用常使用2个指标：医疗费用的总体水平和医疗费用的增长速度。前者可以用医疗费用占国内生产总值（gross domestic product，GDP）的比例来度量；后者可以参照GDP的增长速度来加以评估^[2]。

在医疗费用的增长中，服务利用量和服务价格是关键因素。本研究将服务利用量的增加称为就诊规模效应，剔除居民消费价格指数（consumer price index，CPI）影响后服务价格的增长称为费用的膨胀效应，分别以门诊收入和住院收入为例，剖析服务利用与价格增长对北京市公立医院医疗费用增长的作用。就诊规模效应可以通过就诊人次体现，医疗费用膨胀效应则需要考虑不同的研究单位，比如以病种为单位、以地区为单位、以医疗机构为单位等。结合数据条件，本研究以医疗机构为研究对象，既能衡量次均费用的医疗费用膨胀效应，又能体现患者在不同层级医疗机构就诊的结构变化所带来的费用增长。见图 1。

上述思路可用公式表达^[3-4]：

${\rm{医疗费用总额 = }}\sum {{\rm{各层级医疗机构的次均医疗费用}}} \times {\rm{就诊人次}} $

设就诊总人次数为Y，i级医疗机构就诊人数为y_i（∑_i  y_i =Y），基期为Y⁰和y_i⁰，t期为Y^t和y_i^t；_i级医疗机构就诊人数的比例为α_i = y_i/Y，设医疗费用总额为E，i级医疗机构就诊费用总额为e_i，则各级医疗机构平均就诊医疗费用为β_i = e_i/y_i，则医疗费用总额：

$E = \sum\limits_i {{e_i}} = \sum\limits_i {\left( {{\mathit{\beta }_\mathit{i}}\mathit{ \times }{\mathit{\alpha }_\mathit{i}}\mathit{ \times Y}} \right)} = Y\sum\limits_i {\left( {{\mathit{\beta }_\mathit{i}}\mathit{ \times }{\mathit{\alpha }_\mathit{i}}} \right)} $

第t期与基期相比，医疗费用总额变化为：

$\Delta E = {E^t} - {E^0} = \sum\limits_i {\left( {e_i^t - e_i^0} \right)} = Y\sum\limits_i {\left( {\mathit{\alpha }_i^t \times \mathit{\beta }_i^t} \right)} - {Y_0}\sum\limits_i {\left( {\mathit{\alpha }_i^0 \times \mathit{\beta }_i^0} \right)} $

利用结构分解法，进一步将上述医疗费用总额变化分解为就诊规模效应、就诊结构效应和医疗费用膨胀效应3个方面，即：

$\Delta E = \left( {{Y^\mathit{t}} - {Y^0}} \right)\sum\limits_i {\left( {\mathit{\alpha }_i^0 \times \mathit{\beta }_i^0} \right)} + {Y^t}\sum\limits_i {\left[ {\left( {\mathit{\alpha }_i^t - \alpha _i^0} \right) \times \mathit{\beta }_i^0} \right]} + {Y^t}\sum\limits_i {\left[ {\mathit{\alpha }_i^t \times \left( {\mathit{\beta }_i^t - \mathit{\beta }_i^0} \right)} \right]} $

$\begin{array}{l} {\rm{就诊规模效应 = }}\left( {{Y^\mathit{t}} - {Y^0}} \right)\sum\limits_i {\left( {\mathit{\alpha }_i^0 \times \mathit{\beta }_i^0} \right)} \\ {\rm{就诊结构效应 = }}{{\rm{Y}}^\mathit{t}}\sum\limits_i {\left[ {\left( {\mathit{\alpha }_i^t - \mathit{\alpha }_i^0} \right) \times \mathit{\beta }_i^0} \right]} \\ {\rm{医疗费用膨胀效应 = }}{\mathit{Y}^\mathit{t}}\sum\limits_i {\left[ {\mathit{\alpha }_i^t \times \left( {\mathit{\beta }_i^t - \mathit{\beta }_i^0} \right)} \right]} \end{array} $

就诊规模效应表示在控制次均费用的变化时就诊人次的增加所带来的费用增长，就诊结构效应表示患者在不同层级（二级、三级）医疗机构就诊的结构变化所带来的费用增长，医疗费用膨胀效应表示控制就诊人次变化时次均费用变化所带来的费用增长。

2 结果 2.1 北京市公立医院医疗费用增长趋势

自2005年起，北京市公立医院医疗费用呈持续增长的趋势，由2005年的232.24亿元增长至2016年的812.28亿元（以2005年为基准），是2005年的3.50倍。2006—2012年，医疗费用增长率由12.45%增长到18.10%，2012年后，医疗费用增长率逐渐下降，于2015年首次低于10.00%，2016年的医疗费用增长率为6.70%。虽然医疗费用增长率有较大波动，但在这11年间，北京市公立医院医疗费用增长率始终高于GDP的增长率，可见现有的医疗费用增长率是不可持续的。见图 2。

2005—2012年，北京市门诊收入占医疗费用的比例逐渐增加，由44.31%增长到52.07%，2012年后稳定在52%左右；住院收入占比相应减小，2012年后稳定在47.90%。见图 2。

2.2 各区域公立医院医疗费用增长趋势

北京市市辖16个区，由于区域间医疗发展水平与经济发展水平、科技、交通、人口等因素有较强关联^[5]，因此将16个区按照地理位置与经济发展水平分为主城区、近郊区、远郊区3类，以此为单位进行区域医疗费用分析。主城区包括：西城、东城、朝阳、海淀、丰台、石景山6区；近郊区包括：通州、昌平、房山、门头沟、大兴、顺义6区；远郊区包括怀柔、密云、平谷、延庆4区。

2005—2016年，各区域公立医院医疗费用逐年增长，总额有较大差异。不同地区医疗费用增长幅度也不相同。见表 1。

各区域门诊收入占医疗费用的比例逐渐增加，住院收入占医疗费用的比例逐渐降低，门诊收入的平均增长率均大于住院收入。纵向对比发现，2011年后，各区域门诊收入均已超过住院收入；横向对比发现，在每一个观测年份，远郊区门诊收入占比大于近郊区门诊收入占比大于主城区门诊收入占比，郊区门诊收入占医疗费用的比例更高。见表 1。

2.3 服务价格、服务利用与就诊结构对医疗费用增长的作用 2.3.1 全市医疗费用结构分解

北京市公立医院门诊收入结构分析见图 3，北京市公立医院住院收入结构分析见图 4。

对北京市公立医院门诊收入进行结构分析：就诊结构效应贡献接近于0；就诊规模效应对门诊收入贡献最大，但作用在逐渐减小；医疗费用膨胀效应贡献次之，但作用在逐渐增大，2014年后，医疗费用膨胀效应是门诊收入增长的主要驱动因素。2005—2009年，就诊规模效应的贡献率逐渐下降，由83.10%下降到51.24%，医疗费用膨胀效应由-11.76%增长到49.91%，这说明在此期间，就诊人次的增加是门诊收入增长的主要驱动因素，但作用在逐渐削弱，门诊次均费用增长带来的作用逐渐增强。2009—2013年，就诊规模效应的贡献率开始反弹，由51.24%增长至109.21%，相应地，医疗费用膨胀效应由49.91%下降到-6.52%，说明2009—2013年间，就诊人次的增长仍是门诊收入增长的主要驱动因素，并且作用在逐渐增强，门诊次均费用增长带来的作用逐渐削弱。2013—2016年，就诊规模效应的贡献率又开始下降，医疗费用膨胀效应贡献率随之上升，并在2014年之后，医疗费用膨胀效应的贡献率超过就诊规模效应，说明门诊次均费用的增长对门诊收入增长的贡献越来越大。2005—2016年间，三级医院的门诊人次是二级医院的4~5倍，二级、三级医院就诊的患者结构变化较小，由此带来的费用增长作用，即就诊结构效应作用较小。见图 3。

北京市公立医院住院收入结构分析与门诊收入呈现相似的结果：就诊结构效应贡献接近于0，就诊规模效应对住院收入贡献最大，但作用在逐渐减小；医疗费用膨胀效应贡献次之，但作用在逐渐增大，2014年后，医疗费用膨胀效应是住院收入增长的主要驱动因素。2005—2007年，就诊规模效应贡献率由80.43%增长到129.91%，医疗费用膨胀效应贡献率由14.14%下降为-16.94%。2007—2009年，就诊规模效应贡献率由129.91%下降到44.41%，医疗费用膨胀效应贡献率由-16.94%增长到57.37%。2009—2013年，就诊规模效应贡献率由44.41%增长到97.04%，医疗费用膨胀效应贡献率相应地由57.37%下降到-7.61%。2013—2016年，就诊规模效应贡献率由97.04%下降到26.41%，医疗费用膨胀效应贡献率由-7.61%上升到69.20%，并在2014年超过就诊规模效应的贡献率（图 4）。

2.3.2 区域医疗费用构成及结构分解

以主城区、近郊区、远郊区为分类单位，分别考察2005—2016年，就诊规模效应、就诊结构效应与医疗费用膨胀效应对门诊、住院收入增长的作用。见图 5、图 6、图 7、图 8、图 9、图 10。

与北京市门诊、住院收入增长主要驱动因素相似，各区域的就诊规模效应与医疗费用膨胀效应对费用增长的作用较大；就诊结构效应对费用增长的作用均较小，相较于就诊规模效应和医疗费用膨胀效应的作用，可以忽略不计。

对主城区来说，人次增长对主城区门诊、住院收入增长的作用在逐渐减小，次均费用增加的作用逐渐增大。2005—2015年，门诊就诊人次的增加是主城区门诊收入增长的主要驱动因素。其中2010年，就诊规模效应作用最大，为89.70%，医疗费用膨胀效应作用为13.97%；2010—2015年，就诊规模效应作用开始下降，医疗费用膨胀效应作用开始上升；2015—2016年，门诊次均费用的增长成为主城区门诊收入增长的主要驱动因素（图 5）。住院收入增长的就诊规模效应、医疗费用膨胀效应变化与门诊收入趋势一致，2005—2013年，住院人次的增加是主城区住院收入增加的主要驱动因素，2013—2016年，住院次均费用的增加成为主要驱动因素（图 6）。

对近郊区来说，门诊、住院人次的增长是近郊区门诊、住院收入增长的主要驱动因素，并且其作用在逐渐增强。2005—2008年，医疗费用膨胀效应对近郊区门诊收入增长的作用较大，但其作用在逐渐减弱；2008—2016年，就诊规模效应是门诊收入增长的主要驱动因素，其贡献率均高于50%（图 7）。对近郊区住院收入而言，就诊规模效应一直是住院收入增加的主要驱动因素，2011年之后，医疗费用膨胀效应贡献率均为负值，说明自2011年之后，近郊区住院次均费用开始出现下降（图 8）。

对远郊区来说，门诊次均费用的增长开始成为远郊区门诊收入增长的主要驱动因素，住院人次的增加是远郊区住院收入增长的主要驱动因素。2005—2015年，就诊规模效应对门诊收入增长的作用较大，但其作用在逐年下降，相应地，医疗费用膨胀效应的作用在增加，2015—2016年，医疗费用膨胀效应对门诊收入增长的作用最大（图 9）。远郊区住院收入的增长原因与门诊收入恰好相反，2010—2016年，就诊规模效应的作用逐年增强，2011年以后，就诊规模效应成为远郊区住院收入增加的主要驱动因素（图 10）。

3 讨论与建议 3.1 较高的门诊收入占比与二级、三级医院定位不符

2015年，国办发〔2015〕70号文件《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者^[6]。因此，二级、三级医院应侧重于提供住院服务来满足患者急症、重症专科的诊疗需求，具有更细化的专业分工^[7]，基层医疗卫生机构应主要承担常见病、多发病的门诊诊疗服务。本研究仅将二级、三级医院纳入研究，结果显示，北京市及各区域二级、三级医院的门诊收入逐年增高，2016年其门诊收入占医疗收入比例已超过50%，远郊区已超过60%。结合就诊流向的“倒三角”现象，可以推断，二级、三级医院正越来越多地提供门诊诊疗服务，这与其功能定位并不相符。由于门诊服务具有较强的灵活性，不受病床数及周转能力的限制，因此增强门诊服务逐渐成为医院增加业务收入的有力途径，而基层医疗卫生机构的服务能力也限制了患者前往基层就诊。

3.2 二级、三级医院间患者流动不足

北京市及各区域的门诊、住院收入结构分析均显示，就诊结构效应对医疗费用增长的贡献较小，根据计算公式可知，就诊结构效应是在控制不同层级机构就诊的次均费用后，考察就诊结构变化带来的费用增长，这说明2005—2016年间，在二级、三级医院就诊的患者结构变化较小。根据计算，2005—2016年，北京市三级医院的门诊人次是二级医院的2.98~3.27倍，住院人次是二级医院的3.77~4.61倍。三级医院接纳了更多的患者，并且这样的就诊结构一直未发生改变，二级、三级医院间患者流动不足，“向下转诊”不足，未能体现二级医院的康复作用。这是医院的业务能力差距、转诊流程不规范、医疗保险、价格政策制约缺失、患者偏好高层级医疗机构等因素的综合作用^[8-9]。

3.3 服务利用增加是医疗费用增加的主要驱动因素，但其作用在逐渐削弱

有学者对2001—2010年间新型农村合作医疗住院医疗费用的增长进行研究^[10]，发现2001—2005年，服务利用与价格变化对费用增长的作用均为44%左右，2005—2010年服务利用的作用远超价格变化，认为控制服务利用应是控费的核心政策问题。对某省2014—2015年公立医院医药费增长比例进行分析，业务量的减少使得2015年医药费用增长幅度低于2014年^[11]。本研究也发现了一致的结果，门诊、住院服务利用增加是医疗费用增加的主要驱动因素。服务利用的增加可以分为主动利用增加与被动利用增加，主动利用即为需求方受压抑的医疗需求的释放^[12]，被动利用为供给诱导的需求。从北京市范围内看，门诊、住院服务的利用是费用增长的主要驱动因素，但作用正逐渐减小；这可能说明受压抑的医疗需求正在逐步获得满足，供给诱导的需求正在逐渐减少。

3.4 北京公立医院医疗费用增长速度相对放缓，不同医疗发展水平的区域医疗费用增长模式不同

从北京市范围内看，公立医院医疗费用增长速度自2012年后逐年放缓，2015年后已开始低于10%，增长速度相对放缓，但不同区域医疗费用的增长速度差异仍然较大。研究结果显示，目前远郊区增长速度大于近郊区增长速度大于主城区增长速度，这也与当前北京市医疗发展部署规划相契合，随着区域医疗联合体、科室联合体的发展，城区大型医院与郊区医院合作共建等形式，郊区的医疗服务能力逐渐提高，将对城区医疗服务的紧张压力起到疏解作用。

对主城区来说，服务利用的作用逐年降低，现已低于价格增长的作用，对郊区来说，服务利用的增加仍然是费用增长的主要因素，其作用还在逐渐增大。

主城区由于其医疗水平相对较高，大型知名医疗机构集中，除满足城区居民日常诊疗需求外，更多地承担了北京市乃至全国急危重症患者的诊疗服务，在一定程度上会提高门诊、住院次均费用。在郊区，随着新型农村合作医疗覆盖范围的增加与补偿比例的提高，居民的就医需求得到释放，服务利用迅速增加，对于服务提供者而言，在现有的激励措施下，也倾向于通过多提供服务、分解服务诊次获得更高的费用。在远郊区，出现了住院服务利用大幅增加的情况，需警惕门诊服务住院化的情况。

3.5 建议

加强对医疗机构门诊诊室开设的审批管理。明确各级医疗机构的功能定位，各级医疗机构应提供与分级诊疗相适应的医疗服务，三级综合性医院应减少轻症常见病、多发病的门诊服务。通过医疗保险调控手段，严控诊疗费用，对不同层级的医院与医生设置分层级的诊疗服务费，合理分流患者。逐步实现上下转诊，尤其要增强三级医院的下转功能，通过区域医疗联合体、科室联合体、合作共建等形式，畅通“出口”。加强基层医疗卫生机构的能力建设，扩大与二级、三级医院的药品目录对接，通过“长处方”使稳定期慢性病患者下沉至基层医疗卫生机构。加强对患者的宣传教育，增强依据病情理性选择就诊机构的意识。在监测与调控次均费用的基础上，增设就诊患者人次人头比等监测指标，控制分解诊次的行为出现。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突