丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是引起丙型肝炎（以下简称“丙肝”），造成肝硬化及肝癌的重要原因之一^[1]。据世界卫生组织统计数据，全球HCV感染率约为2.8%，大约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例大约35万例^[1]。根据2006年全国血清流行病学调查数据，我国约有1 000万例HCV感染者^[2]。丙肝慢性化、肝脏炎症坏死及纤维化最终可发展为肝硬化甚至肝癌，给患者的健康带来巨大威胁。甚至有研究表明，丙肝已成为肝脏移植的首要原因^[3]，丙肝的全球化流行趋势和疾病进展轨迹致使其成为严重的社会和公共卫生问题。

根据我国2015年版《丙型肝炎防治指南》推荐，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林[pegylated-interferon+ ribavirin（RBV），PR]是我国现阶段抗HCV治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。同时，指南建议不能耐受利巴韦林不良反应的患者可在医生指导下进行直接抗病毒（direct-acting antiviral，DAA）药物治疗^[4]。然而，从实际使用的治疗方案来看，部分患者采用普通干扰素联合利巴韦林方案[interferon（IFN）+RBV，IFN]和其他治疗方案，未采用指南推荐的治疗方案^[5]。

目前中国已有多个DAA新药上市，治疗方案分别为盐酸达拉他韦片联用阿舒瑞韦软胶囊方案（daclatasvir+asunaprevir，DUAL）、奥比帕利联用达塞布韦钠方案（ombitasvir+dasabuvir，3D）和索磷布韦联用聚乙二醇干扰素联用利巴韦林（sofosbuvir+PR+RBV，SOF+PR），这类药物治疗效果好、耐受性好、治疗周期短^[6]。我国慢性丙肝患者抗病毒治疗现状及需求的调查报告显示，超过90%的丙肝患者对新型口服药物需求迫切。然而，其高额费用也意味着患者和医疗保险（以下简称“医保”）支出的巨大负担，如何合理地配置医疗资源显得尤为重要。因此，本研究从医保支付方角度出发，预测将3种DAA治疗方案纳入国家基本医保乙类药品目录之后3年对医保基金支出可能产生的影响，为药品目录的遴选、谈判及医保支付标准的制定提供决策依据。

1 资料与方法 1.1 研究设计

基于ISPOR发布的预算影响分析指南中的具体要求与推荐^[7]，采用Excel 2007构建模型，见图 1。从医保支付方的角度，根据中国丙肝流行病学数据界定目标人群，并结合专家对DAA方案与现有治疗方案替代关系的意见，以2017年为基线年，成本数据的贴现率为3%，预测并分析之后3年（2018—2020年）将3种DAA药物纳入基本医保药品乙类目录后，对医保基金可能产生的影响。

假设现有治疗方案仅考虑采用干扰素和利巴韦林治疗的方案，不考虑未使用丙肝抗病毒药物治疗的情况。假设现有抗病毒药物治疗方案分别为PR和IFN，不同治疗方案具有不同的药品费用支出，从而计算DAA方案纳入医保对预算的影响。同时，对DAA方案的药品成本、市场份额和报销比例进行单因素敏感性分析。模型仅考虑目标人群现有治疗方案和未来治疗方案DUAL、3D、SOF+PR的药品费用，不考虑检查化验费用、不良反应成本、疾病监测成本、人口基线变化。

1.2 资料来源

本研究中所涉及的变量主要有目标人群、不同治疗方案及其市场份额、不同治疗方案的疗效和费用。目标人群人口学数据主要来源于流行病学、疾病自然史、文献和统计数据等。考虑到数据的可获得性，疾病现在的治疗方案及其市场份额、各治疗方案的丙肝药品费用数据来自郑州市、杭州市和青岛市2016年医保数据库，通过多个地区重复预测，进一步验证模型的稳定性。DAA治疗方案及其市场份额主要根据专家估计进行预测分析。疾病不同治疗方案的疗效主要来源于文献数据。

2 相关参数确定 2.1 目标人群

基于3个样本城市2017年总人口^[8-10]和文献中我国抗HCV阳性率数据^[2]，并根据文献中丙肝慢性感染率、诊断率和治疗率进行假设^[11-13]，计算3个样本城市每年接受治疗的患者人群，预测接受治疗人群=总人口×抗HCV阳性率×慢性感染比例×诊断率×接受治疗比例。见表 1。

2.2 拟替代治疗方案及市场份额

在没有考虑DAA药物纳入医保的情况下，2018—2020年3个城市不同治疗方案构成采用2016年当地丙肝医保患者实际抗病毒治疗方案。在考虑DAA纳入医保情况下，采用KOL（key opinion leader）调查，根据临床专家、医保专家和企业关键知情人意见，估计DAA市场份额的范围，据估测2018—2020年DAA方案市场份额分别为4%、10%和15%，其他治疗方案同比例下降。见表 2。

2.3 不同治疗方案的疗效

丙肝治疗的疗效指标为持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）率。基于文献获得丙肝不同治疗方案的疗效：DUAL、3D、SOF+PR、PR、IFN方案的SVR率分别为92.3%^[13]、97.0%^[14]、88.5%^[15]、71.1%^[16]和44.4%^[16]。

2.4 不同治疗方案的药品费用

现有不同治疗方案的药品费用采用3个样本城市2016年医保结算数据库中丙肝患者的费用数据。由于丙肝现有治疗方案的每疗程费用不易计算，因此以患者年人均药品费用纳入模型（表 3）。同时，根据现有治疗方案的年人均药品费用换算得出，郑州、杭州和青岛市PR方案的周药品费用分别为393.23元、369.23元和680.88元。

根据药物上市价格计算DAA治疗的药品费用，联合郑州、杭州和青岛市PR治疗12周的药品费用，不同治疗方案的总药品费用见表 4。

3 结果 3.1 不同方案治愈人群

根据上述研究方法，可计算得到2018—2020年现有PR和IFN治疗方案调整所带来的丙肝治愈的患者数（表 5）。假定抗HCV阳性率等参数均不变，若DAA药物纳入医保，则2018—2020年3个样本城市丙肝治愈患者数预计分别增加394人、183人和439人。

3.2 不同治疗方案预算影响

若将DAA纳入基本医保药品乙类目录后，参考现有治疗PR和IFN方案的报销比例，设定DAA药物的报销比例为70%，则：郑州市2018—2020年医保基金支出的增量分别为672万元、1 409万元和1 738万元，与纳入DAA前相比，增幅为28%、71%和106%；杭州市2018—2020年医保基金支出的增量分别为346万元、736万元和941万元，与不纳入DAA相比，增幅为27%、67%和100%；青岛市2018—2020年医保基金支出的增量分别为630万元、1 370万元和1 785万元，与不纳入DAA相比，增幅为26%、66%和99%。郑州市、杭州市和青岛市2018—2020年医保基金总预算分别增加0.40亿元、0.20亿元和0.38亿元，丙肝治愈患者数可分别增加394人、183人和439人，平均每多治愈1例患者需分别增加10.17万元、10.88万元和8.64万元的医保药品支出。不同治疗方案的医保药品支出和预算影响如表 6所示。

3.3 敏感性分析结果

本研究以2020年为例，假设将各市现有治疗分为PR和IFN组，针对以下3个变量进行单因素敏感性分析：DAA方案医保报销比例±10%；DAA方案药品成本-10%；DAA市场份额±10%。汇总并分析年度医保预算增量的变化率，详细结果见图 2至图 4。各变量对于医保预算增量的影响程度较小，整体来看DAA药品成本和DAA方案医保报销比例变化情况对结果影响最为明显（图 2、图 3、图 4）。

4 讨论

本研究结果显示，DAA药物纳入医保后可以通过增加较低水平的医保基金支出预算，获得较大的患者健康获益。并且由于DAA方案疗程短、服药方便、不良反应少，可通过规避丙肝导致的终末期肝病管理费用从而节省开支^[17]。因此若考虑疾病管理成本和不良反应成本，DAA方案对医保基金支出的影响可能会更小。

本研究存在一定的局限性，模型中疗效数据部分来源于国外发表的研究，因此可能与样本城市人群特征和DAA方案实际使用情况存在差异。本研究假设的3种DAA方案与其他治疗方案的替代关系可能与实际情况存在差异，其参数和结构有待进一步优化。因此，后续研究可收集更多的DAA方案真实世界数据，使其更能反映中国慢性丙肝患者的疾病进展过程，并进行长期的模拟研究，为科学决策提供参考，给患者带来更多的获益。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突