2017年中国心血管病报告显示，我国心血管病患病率及死亡率呈上升趋势^[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是一种严重危害居民健康的主要心血管疾病，据推算，我国冠心病现患人数为1 100万人，占我国心血管疾病总患病人数的3.8%^[1]。有报告表明，冠心病治疗和护理成本高，住院费用逐年攀升，年增长率高达25.0%^[2]。农村收入水平较低，我国农村居民尤其是贫困人口住院费用负担较重。为减轻贫困人口医药费用负担，安徽省建立了贫困人口“三保障一兜底”综合医疗保障体系。基于以上背景，本文以安徽省6县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）冠心病住院患者为研究对象，了解患者住院服务利用情况、住院流向及费用负担水平等，分析存在的问题及成因，为控制住院费用增长、降低冠心病患者疾病经济负担提供参考，也为完善新农合保障制度提供数据支持。

1 资料与方法 1.1 资料来源

根据国际疾病分类编码（ICD-10），从安徽省新农合省级平台系统中获取冠心病病例。结合安徽省地理特点、人口规模和经济发展水平，在皖南、皖中、皖北各随机抽取2个县，获得2017年1月1日至2017年6月30日样本县参加新农合冠心病患者住院费用明细。

1.2 统计学分析

采用Excel 2011整理数据，SPSS 16.0对数据进行描述性统计分析及差异性检验，差异性检验方法包括卡方检验、秩和检验和t检验。检验水准α=0.05。

1.3 相关定义

住院直接医药费用是指患者接受住院医疗保健服务所支付的医疗费用^[3]。本文住院费用包括住院时产生的检查费（含检查费和化验费）、药品费（含中药费和西药费）、材料费、治疗费、手术费、床位费、护理费、输血费和其他费用。

贫困人口是指按照国家农村扶贫标准（2013年农民人均纯收入2 736元）^[4]识别为建档立卡贫困人口及已脱贫仍享受国家扶贫政策的人群。

半年住院率是指样本地区半年内每千人口的住院人次数，计算公式为：半年住院率=半年住院人次数/样本地区人口数×1 000‰。

2 结果 2.1 住院服务利用

冠心病住院人次数为9 307人次，占住院总人次的2.57%；冠心病住院费用为0.38亿元，占住院总费用的2.06%；半年住院率为1.42‰。其中，贫困冠心病患者住院人次占比（3.64%）和半年住院率（4.54‰）均高于普通人群，差异有统计学意义（P < 0.001）。贫困冠心病患者半年住院率是普通患者的4.02倍。见表 1。

2.2 住院机构分布

县域内（县、乡两级机构）冠心病住院人次占冠心病总住院人次的93.54%，其中贫困人口和普通人口县域内住院比例分别为97.23%和92.14%。贫困人口乡级机构住院人次占比高于普通人口，县、市和省级机构住院人次比例均低于普通人口，差异有统计学意义（P < 0.001）。见表 2。

2.3 住院费用构成

2017年上半年，参加新农合冠心病患者住院费用前四位构成比依次为检查费、药品费、材料费和治疗费，4项合计占住院总费用的87.1%。乡、县级机构检查费和药品费合计占比分别为79.1%和66.1%。见表 3。药品总费用中，国家基本药品目录内药品费用占比为60.2%，其中贫困人口高于普通人口，差异有统计学意义（t=11.68，P < 0.001）。见表 4。

2.4 住院费用负担

2017年上半年，参加新农合冠心病患者次均住院费用为2 119.0元，其中贫困人口次均住院费用为1 844.2元，低于普通人口的2 310.0元，差异有统计学意义（P < 0.001）。冠心病患者次均补偿费用1 707.0元，住院补偿比80.6%。总体来看，贫困冠心病患者次均补偿费用和补偿比均高于普通人口，差异有统计学意义（P < 0.001）。见表 5。

3 讨论 3.1 贫困人口冠心病半年住院率高于普通人口

2017年上半年，样本地区贫困人口冠心病半年住院率高于普通人口。一是与贫困人群健康状况较差有关，调查显示，2013年农村低收入人口慢性病患病率明显高于全人口，自我评价健康得分低于全人群^[5]；二是与政策实施有关，研究显示自付费用支出的减少可能会提高贫困人口医疗服务利用^[6]。综合医疗保险减轻了贫困人口医疗费用负担，潜在住院需求得到释放。另外，有研究显示，贫困人口健康意识薄弱^[7]，“小病扛，大病拖”导致疾病恶化，最终不得不住院。提示应加强冠心病等疾病知识宣传，提高贫困人口健康素养。

3.2 冠心病住院患者主要集中在县域医疗机构

样本地区93.54%冠心病住院患者在县域内流动，县域医疗机构是冠心病患者的主要住院机构。可能的原因有：第一，有研究表明，安徽省县域医疗服务共同体的组建促进了县域内资源共享，提高了县、乡机构医疗服务能力，减少了住院患者外流^[8-9]。第二，县、乡机构住院费用相对较低，住院补偿比例相对较高，患者就医经济可及性高于其他机构，从而使得住院患者主要集中在县域内^[10]。另外，农村人口年龄结构偏老龄化^[11]，老年人出行不便，因此地理可及性较好也是县域医疗机构住院率高的原因之一。

另外，贫困人口中58%冠心病患者在乡级机构住院，而普通人口中一半以上患者流向县及县以上医疗机构。贫困人口乡级机构住院比例高，可能与乡级机构报销比例高、住院费用低及距离近有关^[12]。而普通人口更倾向于高级别医疗机构，可能是因为相比于医疗服务价格，患者更注重医疗服务质量^[13]。乡级机构医疗技术水平和业务能力较差，难以满足患者就医需求^[14]。因此，应提高农村地区基层医疗机构服务能力，加大人才引进和设施建设，使农村居民可就近享受质优价廉的医疗卫生服务^[15-16]。

3.3 检查费和药品费是县域冠心病患者住院费用主体

县、乡级机构检查费和药品费占住院总费用的66%以上，提示检查费和药品费是县域冠心病住院患者主要的费用负担。分析发现，县、乡级机构住院费用中检查费占比最大，可能与药品零差率销售及医疗检查设备的引入有关^[17]。另外，县域冠心病患者药品费占比较大，可能是因为县域内就诊的患者大多病情较轻，因而主要依托价格相对较低的药品进行治疗。同时结果显示，省、市级机构住院费用中材料费占比最高。有研究发现，住院费用中材料费主要来源于经皮冠状动脉介入治疗而产生的支架费用^[18]。县域内医疗机构实施介入治疗的技术水平有限，因此病情较重的患者多选择高级别医疗机构进行介入或手术治疗，且治疗所需医用材料价格昂贵，从而拉高了材料费在住院费用中的比例。

3.4 贫困冠心病患者住院负担低于普通人口

2017年上半年样本地区冠心病患者次均住院费用为2 119.0元，低于第五次国家卫生服务调查农村居民次均住院费用^[5]和2015年安徽省按病种付费方式下冠心病患者次均住院费用^[18]。另外，在药品使用方面，贫困人口国家基本药品费用占药品总费用的比例高于普通人口，该因素可能是贫困人口次均住院费用较低的原因之一。样本地区冠心病患者住院实际补偿比为80.6%，已达到政策范围内75%的住院费用报销比例^[19]。研究显示，贫困冠心病患者住院补偿比和次均补偿费用均高于普通人口，提示贫困人口综合医疗保险切实发挥了社会保障功能，对减轻贫困人口就医负担意义重大。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突