公立医疗机构是我国提供医疗卫生服务的主体。公立医院的发展应以国家医药卫生体制改革（以下简称“医改”）政策为导向^[1]，不断适应新医改的要求，提高运行效率与质量^[2]。近年来，国家不断出台新政对公立医院运行机制进行试点改革，上海市也在国家精神的指引下，不断推进公立医院医改的工作。本研究分析了2014—2016年上海市公立医疗机构的运行情况，探讨改革过程中上海市公立医院的经济运行状况，为进一步深化该市医改提供参考。

1 资料与方法

本研究数据主要来源于上海市卫生和计划生育委员会2014—2016年上海市卫生财务年报，包括上海市卫生部门所属市级、区级公立医院，另包括隶属于国家卫生和计划生育委员会的复旦大学附属医院，未包括部队所属公立医院和企业所属医院。基于所收集的相关数据，利用SPSS 22.0对数据进行统计分析。

2 结果 2.1 总体收支状况

2014—2016年上海市公立医院经济运行平稳，收支结余略有波动，总体上保持相对稳定。具体来说，2014—2016年上海市公立医院收入和支出总额逐年上升。见表 1。

2.2 收入状况 2.2.1 总体收入状况

2014—2016年，上海市公立医院收入结构中医疗收入、财政补助收入和其他收入均呈现上升趋势，而科教项目收入保持相对稳定，公立医院的收入来源仍以医疗收入和药品收入为主。2014—2016年，医疗收入在总收入中占比增加2.5%；药品收入虽在总收入中也占较大比例，但所占比例在逐年降低；财政补助收入、科教项目、其他收入的占比则相对比较平稳。见表 2。

2.2.2 门诊收入状况

逐步取消药品加成是新医改中公立医院改革的重点任务之一。为突出体现药品收入占医疗机构收入比例的变化，观察取消药品加成的政策实施效果，本研究将门诊收入重新划分为医疗服务收入、卫生材料收入、药品收入和其他门诊收入四大类，其中医疗服务收入包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入。2014—2016年，上海市公立医院门诊收入结构中各类型收入均呈现上升趋势。其中，门诊收入合计上升19.8%；诊察收入上升42.0%。从门诊收入结构来看，药品收入依然是门诊收入的主要来源，但其占比呈逐年下降趋势，2016年较2014年下降3.1个百分点；医疗服务收入占比逐年升高，2016年较2014年上升2.8个百分点；其余各类型收入占比保持相对稳定。见表 3。

体现医务人员技术劳务价值是医疗服务价格调整的主要导向之一，为突出体现技术劳务类项目收入变化，本研究将门诊收入分为3类：以技术劳务为主的项目收入、以物耗为主的项目收入、其他门诊收入。其中以技术劳务为主的项目收入包括挂号收入、诊察收入、治疗收入、手术收入，其2014—2016年占比分别为17.2%、17.3%、18.8%；以物耗为主的项目收入包括检查收入、化验收入、卫生材料收入、药品收入，其2014—2016年占比分别为78.1%、78.0%、76.4%。可以看出，2014—2015年上海公立医院门诊收入中，以技术劳务为主的项目收入、以物耗为主的项目收入、其他门诊收入占比无明显变化；2015—2016年，以技术劳务为主的项目收入占门诊收入比例上升1.5%，以物耗为主的项目收入占比下降1.6%。

2.2.3 住院收入状况

2014—2016年，上海市公立医院住院收入结构中除其他住院收入略有下降外，各类收入均呈现上升趋势。其中，住院收入合计2014—2016年上升28.9%，年平均增长率为13.5%；护理收入年均增长率最高。见表 4。

与门诊收入分析方法类似，为突出体现药品收入变化，本研究将住院收入分为医疗服务收入、药品收入、卫生材料收入和其他收入，其中医疗服务收入包括床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入。具体来说，2014—2016年，药品收入占比和其他住院收入占比逐年下降，2016年较2014年药品收入占比下降2.5个百分点；住院医疗服务收入占比升高1.2个百分点，卫生材料收入占比升高1.8个百分点，其他住院收入占比下降0.8个百分点。

与门诊收入分析方法类似，为突出体现技术劳务价值变化，本研究将住院收入分为3类：以技术劳务为主的项目收入、以物耗为主的项目收入和其他收入，其中以技术劳务为主的项目收入包括床位收入、诊察收入、治疗收入、手术收入、护理收入，以物耗为主的项目收入包括检查收入、化验收入、卫生材料收入、药品收入。具体来说，2014—2016年，上海市公立医院住院收入中，以技术劳务为主的项目收入占比增高，上升1.1%，而以物耗为主的项目收入下降0.6%，其他收入下降0.8%。

2.2.4 不同级别、类型机构收入状况

从不同级别的公立医疗机构的收入情况来看，上海市三级公立医院收入结构中各类型收入均呈现上升趋势，二级公立医院收入结构中除科教项目、其他收入外均呈现明显上升趋势，且三级公立医院各类型收入年均增长率均高于二级公立医院。具体来说，三级公立医院中财政补助收入年均增长率最高，科教项目收入年均增长率最低；而二级公立医院中财政补助收入年均增长率最高，科教项目收入年均增长率最低。见表 5。

从不同类型机构的收入情况来看，上海市综合医院、专科医院、中医院收入结构中除科教项目收入外均呈现上升趋势，且中医院除其他收入年均增长率略低于专科医院，各类型收入年均增长率均远高于专科医院和综合医院。中医院的收入合计年平均增长率最高。见表 6。

2.3 支出状况

2014—2016年，公立医院支出合计上升28.2%。其中，科教项目支出年均增长率最快。具体来说，上海市公立医院各年度支出结构中医疗业务成本占比最高，并且逐年上升，管理费用支出占比逐年下降，其余各类支出占比相对稳定。见表 7。

3 讨论 3.1 财政投入总量增加而占比稳定，难以为医药分开提供现实保障

从总体上来看，2014—2016年，政府财政补助总额虽在逐年增长，但上海市公立医院财政补助收入占收入总额的比例不足12%，未见明显上升。随着国家对公立医疗机构改革逐步推进，公立医院会逐步取消药品加成，而政府的财政补偿成为医院收入的重要部分。随着取消药品加成政策的实施，公立医院取消药品加成后的收入亏损将主要由政府的财政补偿弥补^[3]。政府补偿缺位将可能导致公立医院趋利化自我创收，最终加剧患者的经济负担，损害公立医院的公益性。

3.2 公立医院取消药品加成效果不甚明显

2014—2016年卫生财政年报中，公立医疗机构中药品在门诊医疗收入中的比例从54.6%下降到51.5%，在整体医疗收入中的比例由2014年37.6%下降至2016年35.0%。由此可以看出，取消药品加成政策在上海市的实施并未取得理想中的效果。上海市2015—2017年按分3批、每次5%的渐进思路进行了取消药品加成的探索。同时，配合医疗服务价格调整与药品采购、流通、发放机制的相应改革，以及医疗保险和物价方面的支持举措，力求从政策设计上保证公立医院改革的平稳进行。因药品加成取消是分次分批逐步推进，药品收入占比波动受到药品固定成本基数的缓冲作用，并受到药品种类替代效应的影响，药品收入占比的下降速度必然缓于药品加成率的取消速度。然而，七部委在联合发布的国卫体改发〔2017〕22号文《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》中提出，“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右”，按3年降低2.5个百分点的速度计算，上海地区公立医院距离此目标的达成还有一定的差距。

3.3 中医院收入增幅明显，不同类型、不同级别的医院收支差异变化较大

研究发现，2014—2016年间专科医院、中医院的在医疗收入、财政补助以及科教项目收入方面的增速高于综合医院，中医院的增速较为明显，这体现了医改对中医院的扶持政策成效显著。在中医院收入结构分析中，财政补助收入年均增长28.4%，药品收入年均增长33.6%，医疗收入年均增长40.0%。中医院收入的增长不仅来源于财政的直接补助，更来源于在政策扶持下其业务收入的增长，这一定程度体现出中医药扶持政策对促进中医医疗机构的业务发展具有一定作用。此外，从不同级别的医院收支来看，三级公立医院在医疗收入、财政补助等方面都高于二级公立医院。事实上，由于级别及类型不同，医院对医改政策的反应有所差别，其经济运行状况可能因药品加成取消及医疗服务价格的统一调整而迥然不同^[4]。如，药品收入占比较高的医院可能面临较大的收入缺口，政策扶持的医院（如中医院）则会迎来较大的收入增长。就医院级别来说，因为三级公立医院较二级公立医院的体量大，涉及的医疗服务项目、药品种类多，业务构成较为复杂，取消药品加成、医疗服务价格调整、财政专项补助等政策对三级公立医院的经济运行产生的影响大于二级公立医院，因而三级公立医院经济运行对医改政策的变动较二级医院更为敏感。

3.4 医疗服务价格改革对公立医院收支结构调整产生了良性影响

按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，上海市逐步进行了1 300余项医疗服务价格的调整，总体思路是优先提升体现医务人员技术劳务的医疗服务项目，降低大型医用设备检查治疗价格^[5]。从门诊收入结构分析来看，2015—2016年，以技术劳务为主的项目收入占比上升1.5%，以物耗为主的项目收入占比下降1.6%。从住院收入结构分析来看，2014—2016年，以技术劳务为主的项目收入占比增高，上升1.1%，而以物耗为主的项目收入下降0.6%，其他收入下降0.8%。由此可以看出，3年来上海公立医院的经济运行结构按医疗服务价格调整的总体方向有所优化。

4 政策建议 4.1 加大财政对公立医院补偿力度，建立完善不同级别和类型的动态补偿机制

在推进公立医院改革的过程中，政府应不断完善财政补偿机制，保障公立医院在基础设施建设、医疗设备的更新迭代等方面的资金需求，进一步弥补“政策性亏损”。同时，政府的财政投入还应在公立医院的发展中发挥主导作用，提高财政补助的绩效，促使公立医院高效地实现其社会效益，将政府补助发挥最大作用。实施取消药品加成、进行医疗服务价格调整之后，公立医院的经济补偿渠道发生重要变化，如若政府财政补助不能及时提供保障，势必对公立医院经济状况造成重大冲击而影响其正常运行。在这样的情况下，财政应该有重点地设立一套过渡性的财政补偿政策，补充专项资金，加大对过渡时期公立医院的补偿力度，此外，不仅应注意区域内医疗机构整体的收支平衡，更应精准化地补偿受影响较重的医疗机构。从2014—2016年的变化来看，二、三级公立医院的财政补助总体上呈现出上升趋势，但财政投入的增长幅度有限，尚未对不同级别的医院进行有针对性的投入，政府对公立医院的财政投入仍有较大潜力。今后建议政府部门依据各个医疗机构的不同特点，根据其门诊、住院的收支情况，转变政府财政投入方式，建立并逐步完善对各类医院的动态补偿机制^[6]。

4.2 公立医院仍需进一步贯彻医院药品零差率的政策

取消药品加成，切断药品收入与医院收入之间的利益链，挤出药品水分，从长期来看是减轻居民就医经济负担的良策。然而，药品加成由来已久，药品销售链条与公立医院经济运行的利益关系盘根错节，取消药品加成任重道远。在已获得成效的基础上，建议政府部门进一步攻坚取消药品加成，重点完善药品加成取消的配套措施。一是完善药品采购供应模式，积极试点先行药品集团采购的模式创新，打开药品供应的灵活思路。二是完善医药费用控制机制，建立一套科学合理的费用评价指标体系及标准值，形成医药费用控制的内生激励机制。三是通过医疗保险政策、信用监管政策的同步推进，为取消药品加成营造良好的政策落地环境。

4.3 进一步推进医疗服务价格调整

提升医务人员劳务价值，降低大型设备检查费用是公立医院向着回归公益性所迈出的重要一步。当前，小范围的医疗服务价格改革已经初见成效。然而，因为改革的范围较小，改革对所触及的利益集团关系变动还非常谨慎，在保证了价格改革平稳运行的同时，也限制了医疗机构、医务人员、患者三方对于改革的获得感。建议政府部门应该加大对医疗服务价格调整的力度，扩大医疗服务价格调整的项目范围，真正使改革的成效转化为人民群众可感知的实惠^[7]。同时，价格改革应建立在广泛的意见征询和科学调研的基础上，进一步完善应用上海近年来摸索出的医疗服务价格比价体系^[8]。

4.4 继续推进中医药发展战略，精细化促进中医药可持续发展

2016年，《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》《“健康中国2030”规划纲要》《中医药“一带一路”发展规划（2016—2020年）》等规划相继颁布，中医药发展已成为一项重要的国家战略，迎来了前所未有的政策蜜月期。本研究发现，2014—2016年，上海市对中医类医疗机构进行了卓有成效的财政补偿，中医药品及医疗服务价格调整发挥了一定的作用。这显示了上海市对国家战略的积极响应，为中医类医疗机构的发展提供了良好的环境。然而，医院收入的增加并不能与中医事业的发展直接挂钩。探寻中医药可持续发展的可行路径，还需要财政、医疗保险、卫生以及其他社会各界的协同支持。下一步，应进一步完善中医药事业的财政补偿及政策支持机制，对中医药研发环节、市场推广、临床应用环节进行精细化的支持。同时，加快中医药与养生、养老、文化、旅游等产业的结合，要开拓思路引入民间资本，使中医药事业迎来真正意义上的春天。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突