近年来，我国公立医院补偿逐步由服务项目收费、药品加成收入和政府补助3个渠道转变为服务项目收费和政府补助2个渠道^[1]。国务院2016年发布的“十三五”深化医药卫生体制改革规划中提出，通过规范诊疗行为、医疗保险控费等降低药品、耗材等费用，进一步完善药品和高值医用耗材集中采购制度，公立医院通过耗材和药品等渠道进行补偿的空间被逐渐压缩。我国公立医院财政补助收入在公立医院补偿中占比仍较小，2016年为总收入的9.5%^[2]。因此，医疗服务价格成为我国公立医院补偿机制改革的重要支撑。国内一项调查发现，我国30个省（直辖市、自治区）288家医疗机构所在地区医疗服务价格没有固定调整周期或调整周期在两年以上^[3]，缺乏医疗服务价格动态调整机制成为制约当前改革的瓶颈，是当前迫切需要研究的重要领域。本文在梳理国内外经验的基础上，从内涵、设计框架、标准方法、流程等维度的构建提出我国医疗服务价格动态调整机制，为国家医疗服务价格改革提供支撑。

1 国内外医疗服务价格动态调整进展及经验

国际上医疗服务价格调整机制建设相对较成熟。如美国每年发布新的医疗服务价格目录（Medicare Physician Fee Schedule，MPFS），以反映新增项目和需要调整的项目，并建立相应的相对点值体系。每5年对目录全部进行一次修订。其主要通过成立美国相对价值更新委员会（Relative Value Scale Update Committee，RUC），有序组织项目编码、点数测算及审议投票，推进了美国医疗服务价格的动态调整^[4]。澳大利亚通过成立独立医院定价管理局（The Independent Hospital Pricing Authority，IHPA），负责确定公立医院服务的全国指导价格（National Efficient Price，NEP），每年都会更新并发布澳大利亚公立医院服务定价框架指南（Pricing Framework for Australian Public Hospital Services，PFAPHS），明确该财政年度内的定价原则、政策及方法等。通过对公立医院服务进行分类、成本核算、收集数据等方式，合理确定公立医院医疗服务指导价格^[5]。日本每2年根据不同侧重对诊疗报酬点数进行调整。医疗服务价格调整以日本内阁根据调整年度预算编制作出的调整比例为前提，医疗保险部门及医疗部门通过社会保障审议会对基本卫生政策进行讨论，并研究制定调整基本方针，最后由中央社会保险医疗协议会实施有关具体诊疗报酬点数设定的审议事项^[6]。

而从我国国内总体情况来看，价格动态调整机制建设尚比较薄弱。如一项调查显示，2009年以来国内13个地区只调整过1次医疗服务价格，7个地区调整过2次，2015年以来的调整均主要是弥补取消药品加成的损失^[7]。部分地区逐步动态调整医疗服务价格，积累了一定的机制建设经验。如上海市每年调整医疗服务价格，基于比价模型和SPEED（S—调价空间，P—调价项目及价格收费，E—事中、事后评估，E—证据支持框架，D—调整实施方案）采用分布实施、稳步推进的策略，逐步理顺比价关系^[8]。深圳市医疗服务价格实际调价空间根据改革后的药品降价幅度与公立医院的采购量确定，在2017年分2批次分别调整833项和761项^[9]。内蒙古自治区2016年全面调整医疗服务价格，并顺利实施了国家2012版医疗服务价格项目规范，2018年对部分服务项目及其价格进行调整完善，加强医疗服务收费与医疗保险付费政策的有效衔接^[10]。但同国外相比，我国在调价管理流程、标准科学设定、跟踪评估等方面没有规范的制度约束。

结合国际经验来看，我国可以参考借鉴的主要有以下几点：①建立明确的价格调整周期。②定期开展项目点数或成本测算，作为价格调整的循证支撑。③设定价格调整空间、比例及原则，指导价格方案设计。④多利益方参与。如多数涉及临床专家、医疗保险及物价管理者等。

2 我国医疗服务价格动态调整机制的构建

医疗服务价格动态调整机制是指对政府定价的基本医疗服务项目建立流程清晰、管理规范及协调有序的价格调整方法，矫正医疗服务价格长期不调整及不合理调整的弊端，使医疗服务价格同社会经济发展、公立医院综合改革相适应，促进医疗服务价格管理灵活、科学及规范化。动态调整机制的内涵及关键要素主要包括2个方面：一是价格动态调整的管理框架和制度安排，包括调整参与主体，调整周期，动态调整的流程、动态调整原则、动态调整框架及关键要素；二是价格动态调整的标准，包括建立医疗服务价格调整标准及方法学模型等，进而形成系统、科学及规范的调整流程和办法。衡量医疗服务价格动态调整是否成功则主要取决于3个方面，即是否确保医疗机构良性运行、医疗保险基金可承受及群众负担总体不增加。

2.1 医疗服务价格动态调整机制的管理和理论框架

医疗服务价格动态调整机制主要涵盖调整空间及原则、调整标准及方案、调整管理及实施、调整监测与评估4大环节。每个环节内容均设定相应的流程及方法学，4个环节相互关联且形成闭环。其中，调整方案中项目的筛选是基于多方参与的流程设计，需有明确的方法及循证数据支撑；调整标准设定受调整空间、行业发展、调整目标等关键变量影响，同时结合预期影响结果进行调整；调整管理及实施包括管理的流程方案、分工及实施方案；调整监测与评估涉及数据监测平台开发及定期影响评估，问题及建议反馈等；评估发现的问题同项目筛选相联系，指导下一轮调整改革，形成动态调整闭环管理（图 1）。

医疗服务价格动态调整的理论框架是建立基于比价关系和价格水平比较的SPEED框架模型^[11]。在该模型指导下，调价空间主要依赖于医药改革挤出药品、耗材水分，以及带量权重下医疗服务标化价值和现行价格差距建立的调价空间总额。调价项目及价格收费需要根据分级诊疗、服务模式以及公立医院补偿进展综合设定，形成调整解决的关键方向和领域。通过标化价值比值比筛选确定分步调整的项目和设定调价建议。预算影响和风险评估是事先评估，数据监测和影响评估是事中、事后评估，两者通过建立证据决策数据支持平台实现。价格调整实施方案包括调整的流程、参与主体、调整周期等，这些依赖于规范来保障其动态可持续。

2.2 医疗服务价格动态调整流程及制度安排

建立医疗服务价格动态调整管理流程，设定不同参与主体的分工和责任，规范调整的程序和周期。根据多利益方参与的程度及管理改革情况，综合提出以医疗服务价格动态调整委员会为主的流程管理模式。

其中，省（直辖市、自治区）发展和改革委员会物价及医药卫生体制改革部门根据改革进程综合确定调价空间；医疗服务价格动态调整委员会筛选确定拟调整医疗服务项目及建议价格；省（直辖市、自治区）发展和改革委员会物价部门审议确定价格及组织医疗保险、卫生部门开展影响分析及风险评估；市政府医疗服务价格调整专题会议审议确定价格方案，组织听取社会各方意见及建议，修订完善方案后发布实施（图 2）。

2.2.1 每2年确定调价空间

省（直辖市、自治区）发展和改革委员会和医药卫生体制改革部门每2年确定新一轮价格改革的空间。空间的确定主要依据2个方面：一是根据社会经济发展（国内生产总值增长率、居民消费价格指数水平）、医疗卫生事业改革进展（收入及支出增长率）、卫生总费用结构、医院收支结构（包括医疗服务、药品及耗材收入占比变化等）；二是根据各地医疗服务比价研究及成本核算结果，综合匡算可调价总额及各服务项目板块的总额。

2.2.2 卫生及医疗保险部门联合确定调价原则及重点领域

卫生及医疗保险部门根据2年监测评估和各方反映情况，结合上一轮调整存在的问题和现实要解决的突出矛盾，发布新一轮价格调整的原则和方向，以及需重点调整的板块。

2.2.3 构建医疗服务价格动态调整委员会运作机制

各省（直辖市、自治区）应建立医疗服务价格动态调整委员会，其主体可由医学会专业团体组成，负责建议调整项目及调整价格。医疗服务价格动态调整委员会由医学会设定的各临床专科和社区卫生服务代表组成，代表涵盖各级医疗机构，每个领域1~2名。设主任委员和委员会委员。医学会的各专业委员会作为动态调整的常设咨询委员会。调整项目的提议采用申请和提交证据的形式。由医学会各专业委员会每年定期负责对本领域需调整的医疗服务项目进行提议和证据调查，调查的模板由政府统一设定，涵盖基本人力及耗时、技术难度、风险程度及关键物耗要素等（图 3）。

2.2.4 建立医疗服务价格动态调整外部参与机制

省（直辖市、自治区）发展和改革委员会形成价格调整方案后，应广泛听取人民代表大会、政治协商会议及消费者权益保护委员会等相关机构的意见和建议，在价格方案实施前建立内部申述机制，对各方意见和建议综合考虑，保证价格改革的平稳实施。

各省（直辖市、自治区）可根据管理实际，选择可行的流程和管理模式。倡导有条件的地区建立多利益方参与的管理模式。通过医生团体广泛参与，调整项目申请及价值测算证据提交，多学科的共同商议及外部意见收集，使医疗服务价格动态调整更能服务临床实际。

2.2.5 医疗服务价格动态调整时间节点

将医疗服务价格调整流程及时间节点规范化和常态化。建议每2年各省（直辖市、自治区）集中动态调整1次，每5年国家对价格目录进行更新1次。每2年的调整过程中，10个月用于各专业咨询委员会内的调整提议和项目价值或成本测算，2个月用于医疗服务价格动态调整委员会的审议和讨论，3个月用于省（直辖市、自治区）发展和改革委员会审批及组织影响测算，3个月用于听取外部相关机构的意见建议（表 1）。

2.3 医疗服务价格调整项目筛选和标准设定

根据医疗服务项目价值构成特点，可以将医疗服务分为以技术劳务为主和以物耗为主两大类，分别建立相应的价值测算模型。其中，标化技术劳务价值主要依据基本人力消耗及耗时测定，同时考虑技术难度及风险程度^[12]；标化物耗价值以直接物耗成本代替，主要测定直接变动成本，如内含一次性耗材和低值易耗品等，不含可另外收费的卫生材料费和其他费用。实验室诊断项目等价值构成中设备、试剂等物耗成本占较大比例，且工作流程化特点突出，可以建立标化的实验室模型设定各类投入配置参数，通过分析前、分析中和分析后的流程梳理和关键价值变量选择，构建测算分析框架。同时，基于各级医院真实数据的加权平均值以及基本人力和耗时调查结果确定模型参数，进而计算得出该类项目的标化价值。

项目筛选可以价格水平差和标化价值比值比综合判断和筛选调整项目。调整项目筛选原则为：①比值比 < 0.5；②现行价格低于标化价值。建议调整价格测算公式为：调整价格=现行价格+（标化价值-现行价格）×α，α系数确定主要依据调价总额以及标化价值和现行价格差值为调价空间，通过分步调整来实现。

3 讨论和建议 3.1 各省（直辖市、自治区）建立动态调整的改革文件，从政策上有保障和约束

从各省（直辖市、自治区）价格调整进展来看，多数省（直辖市、自治区）3~5年进行调整，部分省（直辖市、自治区）调整周期长达10年，各地缺乏明确关于实行价格动态调整的政策文件。本次医疗服务价格改革指导意见明确提出建立动态调整机制，对于各省（直辖市、自治区）开展医疗服务价格动态调整有很好的指导和促进作用。但价格制定和调整的主体责任在于地方各省（直辖市、自治区），因此，建议各地切实建立关于推进动态调整的政策文件和指导意见，从政策上进行约束和保障价格改革的实施。

3.2 逐步形成规范有序的动态调整流程和管理机制

从各地的改革实践来看，我国尚缺乏规范有序的动态调整经验和管理机制。多地仍采用简单平移或普涨普降的管理策略，定性研究和专家咨询仍是当前改革的主要依据。建议各地应加强医疗服务价格调整机制的研究和制定，结合当地实际，参考多利益方参与的流程和节点，将动态调整规范和流程化，以保障价格调整的平稳、有序、持续推进。

3.3 加强医疗服务价格调整的科学性和方法学建设，克服当前以定性和经验决策为主的不足

从目前已调整价格的省（直辖市、自治区）实践来看，医疗服务价格标准制定多缺乏科学依据和方法学模型支撑，调整项目及幅度多为参考其他省（直辖市、自治区）制定，科学实证研究较少^[13]。建议国家或省（直辖市、自治区）层面加强比价和成本核算研究，建立基于数据的医疗服务价格动态调整模式，避免出现不良社会事件。

3.4 加强医疗保险支付标准同步建设和管理，优化项目支付条件

我国的医疗保险支付多为定价后的被动按比例支付^[14]，医疗保险支付标准同价格制定高度相关，价格的合理程度直接影响医疗保险的支付标准。建议医疗保险部门一方面积极参与医疗服务价格的制定过程，充分考虑价格标准对医疗保险及医院行为的影响；另一方面，加强精细化管理，考虑整合临床指南等专业文件，对项目支付进行条件约束和限制，控制不合理的医疗行为及医疗资源的浪费。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突