按病种收付费改革是国家深化医药卫生体制改革（以下简称“医改”）的部署和要求，是推进医疗服务定价方式改革的重要内容。2004年8月，原卫生部办公厅下发了《卫生部办公厅关于开展按病种收费管理试点工作的通知》^[1]，选择了6个省份试点，拉开了我国各地按病种收付费改革的序幕。2017年1月10日，国家发展和改革委员会、原国家卫生和计划生育委员会和人力资源和社会保障部三部委联合发布发改价格〔2017〕68号文《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称“《通知》”），遴选了320个病种，要求城市公立医疗机构综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个^[2]。本文检索了《通知》发布以来，省级行政区公开发布的关于按病种收付费的政策文件，对按病种收付费政策实施的核心要素进行了梳理，并就各地执行《通知》情况、按病种收费范围的确定方式等问题展开了讨论，在此基础上，为进一步推进按病种收付费改革提出政策建议。

1 我国省级行政区按病种收付费改革政策执行总体情况

自《通知》发布以来（2017年1月4日至2018年3月8日），已有26个省级行政区发布了按病种收付费改革相关的政策文件，除中国香港特别行政区、中国澳门特别行政区和中国台湾地区外，超过80%的省级行政区完成了《通知》提出的“2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个”的要求。此外，上海市在2004年就启动了单病种付费方式的改革试点^[3]；北京市在2011年开始试点按病种分组付费试点工作^[4]；江苏省在前期按病种分值付费探索实践的基础上，提出要重点推行按病种付费^[5-6]。

2 按病种收付费改革的主要做法和核心要素

通过对各省级行政区公开发布的按病种收付费改革相关政策文件进行梳理，按病种收付费改革的核心要素包括病种的筛选与确定、按病种收费标准制定、收付费政策衔接、进入和退出机制的建立、医疗质量控制。

2.1 病种筛选与确定 2.1.1 筛选范围

各地基本上都是以320个病种为基础，结合本地实际情况（如以往试点病种）确定病种目录，同时鼓励将日间手术和中医优势病种纳入按病种收付费范围内。

2.1.2 筛选原则

包括诊断明确、路径规范、技术成熟、并发症少、疗效确切、质量可控且费用稳定等。

2.1.3 筛选方法

天津市采用医疗机构自主申报和专家论证相结合的方式：由市人力资源和社会保障行政部门建立推荐实施病种目录，市卫生和计划生育行政部门认定适于在日间病房开展的病种，定点医疗机构自行申报的其他病种，将符合按病种付费实施条件的纳入病种目录。湖南省邀请医疗机构中价格、医疗保险、医务、编码专家对320个推荐病种进行逐一评审，遴选出本地病种目录。

2.1.4 病种的定义

各地颁布的病种目录附件基本上都采用“病种编码+病种名称（主诊断）+主诊断编码+主操作+主操作编码”的格式对病种进行界定。以湖南省为例，在确定病种目录后，组织专家统一对每个病种主诊断、主要操作/治疗方式进行编码，并结合医疗机构实际进行反复调整，最终达到“一病一治一码”。

2.2 按病种收费标准制定 2.2.1 按病种收费管理

按病种收费原则上实行最高限价管理。目前福建省、湖南省、重庆市、天津市、广西壮族自治区、宁夏回族自治区、内蒙古自治区、山东省、浙江省、黑龙江省、湖北省、四川省、吉林省、云南省、山西省、河南省、青海省、江西省这18个省（直辖市、自治区）已经正式发布了按病种收费具体标准，海南省和贵州省对拟实施的病种收费标准正在进行公示和征求意见，辽宁省、陕西省、甘肃省、安徽省这4个省份则下发了按病种收付费工作的实施方案或指导意见，将收费标准管理权限下放至市一级。各地文件基本都提到“按病种收费实行差别化的收费政策，同等级、同类别医疗机构相同病种执行统一的收费标准，同一病种在不同等级医疗机构的收费标准应保持合理的差价，以促进分级诊疗。”云南省在文件中特别提到“六周岁及以下儿童在规定的按病种收费标准基础上可上浮不超过20%”。

2.2.2 按病种收费标准内涵

各地文件对按病种收费标准定义基本一致：按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。原则上医疗机构不得在按病种收费标准外加收费用，严格控制按病种收费除外内容。各地对于可另行收费项目的规定主要包括以下4类：①患者自愿选择的病房床位费超出普通病房标准的部分；②血液和血液制品、用血补偿金；③按规定列入“除外内容”的耗材，如福建省、湖南省等省份发布的病种收费目录中明确了各病种的除外内容，四川省则在各病种项目内涵中规定了该病种收费标准涵盖的高值耗费费用限额，超出该限额的高值耗材费用可另行收费；④患者要求进行的，不在确诊病种临床路径内或与确诊病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用。

2.2.3 按病种收费标准制定原则、方法和步骤

按照“有约束，有激励”的原则，以医疗服务合理成本和质量控制为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，充分考虑当地经济发展水平、医疗保险基金和人民群众的承受能力、周边省（直辖市、自治区）收费标准等因素，通过大数据分析、科学测算、专家论证和谈判协商等方法综合确定按病种收费标准，并进行动态调整，逐步完善。各地文件一般要求参考医院前3年各病种平均费用，剔除不合理因素。同时，按临床路径科学测算，综合确定病种收费的标准。具体测算包括以下5个步骤：（1）核算病种病例历史费用数据。按照已确定病种，在不同级别医疗机构随机抽取3年内发生的病历样本数据。对于复杂病例的住院费用应剔除并发症、病情较重等特殊因素，合理计算实际发生的病种平均费用。（2）合理确定病种既往平均费用。价格部门会同卫生和计划生育部门、人力资源和社会保障部门按照医疗机构上报的数据，组织医学和药学专家，参照患者病历，审核病种费用，剔除诊治过程中的不合理检查、治疗及用药费用，合理确定病种的既往平均费用。（3）按照技术规范明确临床路径。组织有关专家和部门参照国家公布的临床路径和卫学字〔2017〕8号文《按病种收费技术规范（试行）》^[7]，确定诊疗流程和规范，将病种临床路径细化到具体医疗服务项目。（4）按照项目累加法确定按路径病种费用。根据细化的临床路径，将现行的医疗服务项目价格代入到细化的临床路径中，按照项目累加法确定病种费用。（5）通过比较各病种平均费用和按路径病种费用，着重分析病种费用存在差异的具体原因，确定合理的治疗规范，综合评估，合理确定按病种收费的标准。

2.3 收付费政策衔接 2.3.1 收付费政策衔接的基本原则

各地文件基本都提到要做好按病种收付费衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，控制不合理的费用增长，降低群众的个人费用负担。医疗保险经办机构要结合本地实施按病种收费的病种，综合考虑医疗保险基金承受能力和参保人员负担水平等因素，合理确定相应病种的医疗保险付费标准，并根据实际情况及时调整。此外，为促进分级诊疗，各地文件均要求不同级别的医疗机构支付标准或报销比例有所差异。

2.3.2 付费标准与收费标准相衔接

参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医疗保险按照该病种付费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。医疗保险付费标准涉及结算定额和支付比例2个要素。结算定额方面，根据各地文件内容，主要分为2种情况：一是病种结算定额与公布的收费标准一致，如广西壮族自治区、宁夏回族自治区、福建省、湖南省、湖北省等；二是根据病种实际发生的医疗费用与病种收费标准情况综合确定，如重庆市规定“对医疗机构的实际费用高于单病种收费标准的，一律按收费标准确定为医保结算定额；实际费用低于单病种收费标准的，医保结算定额不得高于该病种实际医疗费用的120%，最高不能超出该病种的单病种收费标准。”山西省规定“参保人员个人负担部分，以实际发生的医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，病种付费标准扣除个人负担部分以外的医疗费用由基本医疗保险统筹基金、大病保险基金（公务员医疗补助资金）按相关政策规定支付。”支付比例方面，目前广西壮族自治区、宁夏回族自治区、福建省、湖南省和重庆市等将医疗保险支付比例与付费标准同步下发，其他大多数省（直辖市、自治区）文件要求“按照统筹地区医疗保险住院待遇支付政策规定，由医疗保险基金和患者按比例分担。”

2.3.3 可另行收费项目的付费政策

① 按病种收费管理规定可另行收费的医疗保险目录内医用耗材费用，纳入医疗保险支付范围，医疗保险结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。②对患者自愿选择的病房床位费超出普通病房标准的部分，由患者自行支付。

2.4 进入和退出机制的建立

进入机制指凡主诊断、主操作符合按病种收费的病例均纳入按病种收付费管理。湖南省、黑龙江省在文件中还特别强调了“患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也影响第一诊断的，一律纳入按病种收付费管理。”

退出机制指因严重合并症、并发症或病情较重、特殊体质等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径或实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医疗机构可按规定程序退出按病种收费，仍按原收付费方式结算。各地文件均提到要严格控制病种退出率/负变异率（指主诊断、主操作符合按病种收费要求，而因各种原因未纳入或未完成按病种收付费管理的病例数，与主诊断、主操作符合按病种收费要求的病例总数的比例），基本在15%~20%之间。

2.5 医疗质量控制 2.5.1 医疗机构内部管理

① 制定本医疗机构按病种收费工作实施方案并组织实施，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情告知书》。②完善内部管理制度，加强临床路径管理和病历信息化管理、标准化建设，规范诊疗服务行为，合理控制医疗成本，保证医疗安全质量。③将按病种收付费实施情况与科室绩效考核和内部分配制度相关联，从而调动业务科室和医护人员的积极性。

2.5.2 医疗保险协议管理

医疗保险经办机构要将按病种收付费实施情况纳入医疗机构协议管理，对认真执行按病种收付费管理政策并且退出率/负变异率控制在规定范围内的，及时足额拨付医疗保险补偿资金；对不切实落实按病种收付费政策、退出率/负变异率控制不达标的扣除相应医疗保险补偿资金。同时，建立相关考核指标，加强医疗费用审核，对拒不执行按病种收付费政策或严重违反有关规定的医疗机构，暂停或取消其协议医疗机构资格。

2.5.3 医疗保险监督管理

重点监管服务不足的问题，防止按病种付费后出现刻意降低成本，不按临床路径项目内涵进行诊治，随意减少服务内容，或让患者外购药品、耗材等违规现象，对于查实的违规资金，在结算过程中予以扣除，情节严重的要根据有关规定进行相应处罚。

2.5.4 卫生行政管理

① 开展标准化建设，加强临床路径管理，规范病历首页的填报，统一疾病诊断和手术操作分类编码等。②加大对医疗机构实施临床路径管理工作的监督检查，将按病种收付费纳入公立医疗机构绩效考核体系，对医疗服务质量和效率、病种费用变化情况进行监督和评估。

2.5.5 社会监督管理

建立信息公开制度，做好政策发布和解释工作，将病种收付费政策、费用标准、个人负担等信息向社会公开，引导患者合理就医，接受社会监督。

3 讨论与建议 3.1 切实做好按病种收付费一体化改革

按病种收付费是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为单位进行计价或付费的，在同一个地区内对同一个病种单方面实行按病种收费或付费都会偏离政策设计的初衷。目前，仍存在个别省份按病种收费目录和按病种付费目录不统一的情况。建议各地价格、卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门加强沟通协调，统一思想，形成政策合力，充分发挥按病种收付费的协同作用，推进按病种收付费改革的有效实施。

3.2 推进病种临床路径和技术规范的本地化

规范的临床路径和技术规范是推行按病种收付费改革的关键。在原国家卫生和计划生育委员会发布的1 212个临床路径的基础上，中国卫生经济学会和中国价格协会公布了卫学字〔2017〕8号文《按病种收费技术规范（试行）》^[7]，按照临床路径要求，从基本项目和选择项目两个角度将每一个推荐病种涉及的服务项目和编码用中国医疗服务操作分类编码予以标明，从国家层面实现了从临床路径到具体收费项目的转化，为各地推行按病种收付费改革提供参考。但是目前仅青岛市、内蒙古自治区等少数地区全面实施了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，全国绝大多数地区仍然执行的是2001版的价格项目规范。因此，建议各地在推行按病种收付费改革过程中，结合本地的临床实际和收费目录，细化和本地化病种临床路径和技术规范，同时加快推进《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》的实施。

3.3 通过正向激励措施，提高医疗机构按病种收费的积极性

一是要落实结余留用政策，医疗机构通过合理控制成本，使病种实际费用低于收付费标准的部分，由医疗机构全额留用。二是建议人力资源和社会保障部门从医疗保险总预算中安排专项资金，不占用医疗机构原有医疗保险总额控制指标，支持病种收付费改革。

3.4 注意解决异地就医费用支付与报销问题，方便患者就医

多数省（直辖市、自治区）在文件中都提到“实行按病种收费的，不再按项目收费，医疗机构可不再向患者出具每日费用清单。”我国目前按病种收费改革仍在逐步推进阶段，各地按病种收费目录未完全统一。从方便患者就医角度出发，对于异地就医患者，若就医地已实施按病种收费，而报销地未实行按病种付费，如何报销相关费用，在政策出台时需要予以关注和考虑。

3.5 探索新一轮医药卫生体制改革背景下医疗服务监管方式

随着医药卫生体制改革的不断深入，推进医疗服务定价方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式^[8]成为大势所趋。医疗服务定价方式和医疗保险支付方式改革对于医疗服务价格和质量监管都提出了新的要求。在预付制为主导的背景下，建议有关监督部门转变思路和理念，改变目前按项目、按药品、按耗材逐个监管的方式，以服务质量和效果作为首要目标，探索新形势下医疗服务监管的方式方法，形成医疗服务监管操作指南，正确引导医疗机构的医疗服务行为。

3.6 根据按病种收付费改革推进情况，在不同阶段科学合理地选择按病种收费标准的制定方法

按病种收费标准的制定方法主要包括成本定价法、临床路径叠加法、历史数据推演法3种。成本定价法是在病种成本核算的基础上确定病种价格；临床路径叠加法是在优化的病种路径基础上，将现行的医疗服务项目价格代入细化的临床路径中，按照项目累加法确定病种价格；历史数据推演法是以发生即视为合理为前提，按照已确定病种，剔除并发症、病情较重等特殊因素，合理计算一定时期内该病种实际发生的平均费用。成本定价法是确定病种收费标准的方向，但在我国成本核算方法尚未统一，成本核算体系尚不健全的情况下，目前各地基本上都是采用临床路径叠加法和历史数据推演法。由于临床路径叠加法是优化路径后的病种费用，与医疗机构目前的实际临床操作存在一定差异，为顺利推进按病种收付费的改革，建议在政策初期仍采用历史数据推演法，将已发生的视为合理的，后期通过规范临床路径，逐步过渡到临床路径叠加法，最终实现成本定价法。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突