医疗质量是医院医疗管理的核心和医院参与市场竞争的关键，直接反映了医院的社会效益与经济效益。很多国际机构和组织在医疗质量评价指标体系的研究上已经取得一定的成果。本文主要总结当前发展比较成熟的3种国际医疗质量评价指标体系：美国绩效研究中心公布的国际医疗质量指标体系（International Quality Indicators Project，IQIP），美国医疗保健研究和质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）发布的医疗质量评价指标体系和经济合作与发展组织（以下简称“经合组织”）研发的医疗质量指标项目（Health Care Quality Indicator Project，HCQI）。通过比较3种医疗质量评价指标体系在综合医院临床质量评价上的最新进展，分析三者在医疗质量评价上的异同，可为我国建立一套科学、普遍认可的医疗质量评价指标体系提供借鉴。

1 国际上主要的医疗质量评价指标体系介绍 1.1 国际医疗质量指标体系

1985年，美国马里兰州医院协会在发布患者死亡及相关数据时发现，各医院的医疗质量指标体系难以均衡且无法比较分析，因此有必要建立一个统一、实用、有效的医疗质量指标体系^[1-3]。由此，IQIP应运而生，并发展成为世界范围内应用最广的医疗质量指标体系。

IQIP以马里兰州医院协会研发的10个住院质量指标为基础，包括医院感染类、住院死亡率和非计划重返类指标与剖宫产率指标，通过对既有指标的试点、演绎和发展，逐渐形成了比较完整的国际医疗质量指标体系^[4-6]。目前IQIP共有25类285项指标，以注重医疗服务结果为特征，可用于评价急症性医疗机构（如综合医院）、长期性医疗机构（如疗养院、护理中心）、精神性医疗机构（如精神病院）和社区医疗保健机构（如社区医疗中心）等^[7]的医疗质量。

IQIP在综合性医院医疗质量评价方面的指标共21类267项^[7]。这21类指标包括了2类与重症监护室医疗器械相关的指标（医疗器械使用天数和医院感染发生率），2类与手术部位相关的指标（手术部位感染率和手术前预防性使用抗菌药物的时间），3类死亡率相关指标（住院患者、新生儿、围手术期死亡率），3类与挂号相关的指标（已挂号患者在急诊科的停留时间及处置、完成诊疗前离开急诊科比例、取消当日门诊诊疗安排发生率），5类非计划重返或入院相关指标（如非计划重返重症监护室或手术室、门诊诊疗后非计划入院），6类其他指标（如压疮发生率、剖宫产率、患者身体约束使用率等）。

1.2 AHRQ的医疗质量评价指标体系

AHRQ的医疗质量评价指标体系是由加利福尼亚大学旧金山分校和斯坦福大学循证实践中心在医疗卫生费用和应用计划评价体系基础上，利用现有常规的住院数据开发而成的^[8]。

AHRQ的医疗质量评价指标体系共包含了4个质量指标子系统，分别是预防质量指标、住院患者质量指标、患者安全指标和儿童质量指标子系统^[9]。AHRQ的医疗质量评价指标体系中可用于临床医疗质量评价的指标子系统包括住院患者质量指标、患者安全指标和儿童质量指标子系统。然而，相比其他子系统，儿童质量指标子系统的完善面临更多困难，这是因为AHRQ认为儿童医疗保健有其独特的人口学、流行病学、依赖关系和生长发育特征，不能直接套用成人评价指标^[8]。此外，当前也未能设定特定的儿童质量指标，绝大部分指标仍是参考住院患者质量指标和患者安全指标子系统设置。

住院患者质量指标子系统关注重点病种和手术，从4个方面评估医院运行过程中可能存在的质量问题^{[8, 10]}：（1）医疗服务数量。食管切除、胰腺切除、颈动脉内膜切除、冠状动脉旁路移植、腹主动脉血管瘤修复手术例数和经皮冠状动脉介入治疗的例数。（2）特定手术（操作）过程死亡率。食管切除、胰腺切除、颈动脉内膜切除、冠状动脉旁路移植、腹主动脉血管瘤修复、颅骨切开、髋关节置换手术患者死亡率和经皮冠状动脉介入治疗患者死亡率。（3）特定临床状况死亡率。肺炎、心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑卒中、消化道出血、髋关节骨折患者死亡率。（4）医疗服务利用率。剖宫产率、腹腔镜胆囊切除术率、老年人偶发性阑尾切除率、双侧心脏导管插入术操作率。

患者安全指标主要关注潜在可避免的并发症和医源性事件：压疮、手术过程中异物遗留、医源性气胸、与使用中心静脉导管相关的血液感染、围手术期出血或血肿、围手术期术后肺栓塞或深静脉血栓、术后髋关节骨折、术后生理与代谢紊乱、术后呼吸衰竭、术后败血症、术后伤口裂开、医源性意外穿刺伤或撕裂伤和产伤发生率，以及疾病诊断相关分组中低死亡率疾病的死亡率和严重可治外科手术死亡率等^[11-12]。

1.3 经合组织的HCQI

经合组织提出的HCQI旨在开发和实施国家层面的医疗质量评价^[13-14]。

HCQI的发起是建立在两项小型国际合作项目之上的，一项由纽约联邦基金资助，另一项由北欧理事会建立。这两项小型国际合作都旨在探索建立可用于国家间比较的医疗质量评价指标^[14]。在这两项合作之上，经合组织秘书处还邀请了世界卫生组织、欧洲联盟委员会等国际组织、国际医疗质量学会、欧洲医疗质量学会等专家组织加入，通过改良的德尔菲法建立了医疗质量指标项目^{[6, 15]}。发展到现在，HCQI共涉及39个国家，其中包括35个经合组织国家和4个非经合组织国家^[16]。

HCQI主要关注几个方面：初级保健、初级保健用药情况、急症治疗、患者安全、癌症治疗、精神健康治疗和患者体验^[16]。其中，临床医疗质量主要涉及以下几个方面：（1）急症治疗。基于相关数据及非相关数据的急性心肌梗死入院后30 d死亡率，基于相关数据及非相关数据的出血性脑卒中入院后30 d死亡率，基于相关数据及非相关数据的缺血性脑卒中入院后30 d死亡率，髋部骨折患者入院当天及第二天2 d内手术率。（2）患者安全。操作过程中异物遗留发生率，髋关节或膝关节置换术后肺栓塞或深静脉血栓、腹部手术后败血症、术后伤口裂开、器械辅助或非器械辅助的阴道分娩产妇产伤发生率。（3）精神健康治疗。精神障碍患者入院、出院30 d、出院1年内自杀率，精神分裂、双相情感障碍、严重精神疾病患者超额死亡率。（4）癌症治疗。乳腺癌、宫颈癌、结肠癌、直肠癌、急性淋巴细胞白血病5年生存率。

2 国际上主要的医疗质量评价指标体系的共同点 2.1 重视临床服务的过程与结果

1996年，美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian提出，从结构、过程、结果3个方面评价医疗质量：“结构”指医疗服务机构所有相对稳定的（物质的和组织的）特征，“过程”即医生和其他医务人员为患者做了些什么和做的技能如何，“结果”即由于所评价的医疗服务而产生的健康状况的改变（更好或更差）^[13]。不难发现，这些国际医疗质量评价指标体系均重点关注医疗服务的过程与结果。AHRQ医疗质量指标主要关注医疗结果，包括死亡率和患者安全等指标；IQIP和HCQI除关注死亡率和患者安全等指标外，还分别关注了重症监护室医疗器械使用天数、重症监护室中镇静和/或止痛药物使用率，以及髋部骨折患者入院当天与第二天2 d内手术率等过程指标。这些过程指标与医疗结果都紧密相关。

2.2 患者安全指标是医疗质量评价指标体系的重要组成部分

在IQIP、AHRQ医疗质量评价指标体系和HCQI 3种医疗质量评价指标体系中，AHRQ医疗质量评价指标体系和HCQI均单独设立了患者安全指标，共同纳入了手术过程中异物遗留，术后肺栓塞或深静脉血栓、术后败血症和术后伤口裂开发生率指标。IQIP对指标的分类不同，但也包含了压疮发生率和感染率等患者安全指标。

2.3 关注重点病种（手术）

医疗质量评价是为了帮助医疗机构准确了解自身在医疗质量方面的现状、发展趋势和在同类机构中所处的位置，寻找自身在运行过程中存在的医疗质量问题及与同类机构间的差距，从而进行医疗质量持续改进。因此，除各医疗机构的总体比较外（如住院死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率和压疮发生率），3种医疗质量评价指标体系都关注了以重点病种和重点手术为基础的医疗质量评价。具体见表 1。

3 国际是主要的医疗质量评价指标体系的不同点 3.1 评价层面

3种国际医疗质量评价指标体系分别从不同的层面来评价医疗质量：IQIP专门用于医疗机构内部医疗质量的指标评价；AHRQ的医疗质量评价指标体系可分别从医疗机构内部和地区进行医疗质量评价，如住院患者质量指标子系统和患者安全质量指标子系统可用于医疗机构间质量评价，而儿童质量指标在医院层面医疗质量评价指标外，还包括了5项地区层面指标，主要是特定疾病的入院率指标，反映了某地儿童对特定医疗服务的利用状况；HCQI自设立起便旨在开展国家层面的医疗质量评价。

3.2 评价维度

IQIP用于评价综合性医院的质量指标共有21项。有些学者将这些指标大致总结为3类^[7]：第一类直接反映医疗结果和患者安全，如住院死亡率、手术部位感染率、压疮发生率；第二类是经研究证实与医疗结果高度相关的治疗或护理等服务，如外科手术前预防性使用抗菌药物的时间、非计划重返重症监护室发生率；第三类侧重反映患者利益，如重症监护室中镇静和/或止痛药物使用率。

AHRQ住院患者质量指标子系统对医疗质量评价分为3个方面：关注某些特定医疗服务的数量（如食管切除手术），AHRQ认为某些特定医疗服务的数量影响相应操作和临床状况的转归^[10]；关注某些特定手术（操作）、临床状况的转归，如食管切除手术死亡率；关注某些特定医疗服务的利用情况，如剖宫产率。AHRQ患者安全指标子系统则主要关注潜在可避免的并发症和医源性事件，如手术过程中异物遗留发生率。

HCQI对临床医疗质量评价主要关注3个方面：某些病种的医疗结果和患者安全，如急性心肌梗死入院后30 d死亡率、操作过程中异物遗留发生率；医疗服务的效果，如精神障碍患者出院30 d自杀率；医疗服务的及时性，如髋部骨折患者入院当天手术率。

3.3 分析应用

3种国际医疗质量评价指标体系均旨在通过对指标的分析比较，引导医疗机构寻找临床改进的关键点以不断提升医疗质量。IQIP对医疗质量指标的描述分析是通过率、标准差、率的95%可信区间实现的。IQIP的一个特色是通过培训和协助成员医疗机构描述质量指标，分析指标变异情况，了解其在同类机构中的水平和制定群体参考值，但不提供指标间存在差异的原因分析^[4-5]。医疗机构需进行医疗过程的分析，寻找临床改进的关键点。此外，IQIP的指标及其数据仅面向成员医疗机构，不对外公开^[4]。

AHRQ的医疗质量评价指标体系是利用常规住院数据开发而来。其对医疗质量的描述分为以上基础指标的简单描述及综合指标评估。综合指标评估是依据疾病诊断相关分组、年龄、性别等对基础指标进行风险调整，通过AHRQ质量管理分析软件计算权重所得^[9]。综合指标评估有利于不同医疗机构间的直接比较评价，为医疗质量的提高提供参考依据。此外，该体系提倡对医院间适宜基础指标数据进行公开比较，指标由国家质量论坛（National Quality Forum）审核决定^[17]。

HCQI是通过改良的德尔菲法建立的。自2007年起，经合组织通过系列报告公开项目参与国的HCQI指标比较分析^{[15, 18-19]}。通过统计图描述各国指标数值、95%可信区间和近几年变化趋势，为各国提高医疗质量提供参考^[18-19]。此外，经合组织官网公布了各国HCQI指标历年来的具体数值。

4 国际上主要的医疗质量评价指标体系对我国的启示

医疗质量评价指标体系是用以帮助医疗机构了解自身在医疗质量方面的现状和发展趋势，以及在同类机构中所处的位置，寻找自身运行过程中存在的医疗质量问题，与同类机构间的差距，从而持续改进医疗质量。总结与分析国际上主要的医疗质量评价指标体系，对我国医疗质量评价体系的建立与完善可有以下启示。

4.1 对“医疗质量”的概念形成共识

医疗质量指医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果达到的程度，以及实际提供的医疗服务与现有专业知识判断应提供的服务的一致程度。当前的国际医疗质量评价指标体系正是基于此概念选择适用的临床指标。

近年来，我国学者不断致力于医疗质量的研究，不同的学者对医疗质量评价的认识有所不同。如王赟等^[20]提出，从医疗结构、过程和结果评价县级医院医疗质量；余瑶^[21]提出，从病种的医疗费用、疗程、诊疗合理性和患者满意度进行病种医疗质量评价；庄岩^[22]提出，从工作效率、诊断质量和治疗质量进行某中医院医疗质量评价；付强等^[23]提出，从诊疗水平、诊疗效率和死亡等结果指标评价区域性医疗质量；梁铭会等^[24]提出，基于住院死亡相关、重返相关和不良事件相关发生情况建立中国的医疗质量评价体系。不同学者的研究为我国医疗质量评价提供了基础和经验，为方便落实我国医疗机构内和医疗机构间的医疗质量评价工作，对医疗质量的基本概念应形成共识。

4.2 采用国际通用的医疗结果和患者安全指标

医疗结果一直是我国医疗质量评价的重要组成部分。然而，我国传统使用的医疗质量评价指标相互间差异比较大，同时与现代医疗服务质量概念和指标设计原则也有较大出入，客观性、科学性、准确性和系统性不够，不能直接反映临床医疗质量问题^{[13, 25]}。国际医疗质量评价指标体系均选择住院死亡类和患者安全类指标，直接反映临床医疗质量问题。

目前，我国医疗质量评价自原卫生部办公厅印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》首次引入住院死亡类、非计划重返类和患者安全类指标，国内不少医疗机构在医疗质量监测实践与评价时也逐渐使用上述指标^[13]。

4.3 更加强调指标的可比性

对不同医疗机构（包括同类医疗机构）进行医疗质量评价时，考虑到医疗机构间诊疗的病种分布不同，直接进行比较会产生难以预测的偏性，从而使医疗机构间的比较失去意义。只有医疗质量评价指标可比，才能实现同类医疗机构间的医疗质量比较。通过选取重点病种，采取基于病种的医疗质量比较，并对指标体系中指标进行明确定义，可以增加指标的可比性。以重点病种为基础进行医疗质量评价，可以更加准确地反映各医疗机构在诊疗重点病种医疗质量方面的差异。

此外，为保证全面综合地评价医疗质量，以国际医疗质量评价指标体系为参照，我国在构建设立医疗质量评价指标体系时可以通过设定不同的评价层面和评价维度进行机构内质量评价和机构间质量比较。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突