2018, Vol. 21
表1(Table 1)
2. 上海市卫生和健康发展研究中心(上海市医学科学技术情报研究所), 上海 200040;
3. 复旦大学公共卫生学院, 上海 200032;
4. 上海市卫生和计划生育委员会, 上海 200125;
5. 上海市社区卫生服务管理中心, 上海 200040
2. Shanghai Health Development Research Center(Shanghai Medical Information Center), Shanghai 200040, China;
3. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China;
4. Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200125, China;
5. Shanghai Community Health Service Management Center, Shanghai 200040, China
社区卫生服务的主要目的是为居民提供有效、方便、经济、快捷的卫生服务[1]。社区卫生服务中心费用及效率的高低直接影响患者接受社区医疗服务的可及性，社区卫生服务中心的发展能力直接影响其向患者提供医疗服务的质量及持续性，因此，研究社区卫生服务中心费用、效率及发展能力显得尤为重要。2016年6月，上海市卫生和计划生育委员会发布《关于做好上海市2015年度社区卫生服务综合评价暨提升工程工作的通知》（沪卫计基层〔2016〕6号），并组织开展对全市240家社区卫生服务中心的综合评价工作，期间将综合评价与社区卫生服务提升工程指标进行整合，以扩大评价结果的应用范围。本文重点分析上海市社区卫生服务中心费用、效率及发展能力，以期为今后上海市社区卫生服务中心持续发展提供政策建议。
1 资料与方法此次综合评价中的机构评价采用社区卫生服务中心自评和专家现场复核相结合的方式，社区卫生服务自评须填报“社区卫生服务综合评价指标填报表（机构）”，含44项机构指标，包括基本医疗、公共卫生、计划生育服务、费用、效率、发展能力、家庭医生制度、满意率8个模块。数据采集周期为2015年1—12月。数据主要来自以电子病历系统和电子健康档案为核心的区域卫生信息化系统[1]，如社区卫生服务中心信息化程度不够，部分指标由人工填报。本文仅对费用、效率、发展能力指标进行数据分析，根据上海市社区卫生服务综合评价指标要求进行评价。
2 结果本文主要对2015年社区卫生服务相关数据内容进行研究，因此全文根据该年上海市行政区划进行分析阐述。为便于对不同区域进行比较分析，课题组根据上海市不同区（县）的地理位置与经济发展水平，统一将上海市划分为城区、近郊和远郊3个区域：城区包括黄浦、徐汇、长宁、静安、普陀、闸北、虹口、杨浦共8个区，包含76家社区卫生服务中心；近郊地区包括闵行、宝山、嘉定，浦东、松江共5个区，包含103家社区卫生服务中心；远郊地区包括青浦、金山、奉贤、崇明共4个区（县），包含61家社区卫生服务中心。
2.1 费用此次费用评价主要监测药品收入占业务收入比、医疗保险（以下简称“医保”）患者平均自费费用比例和医保违规情况3个方面，同时评价医保患者医保待遇及执行情况。
根据调查结果可知，上海市社区卫生服务中心药品收入占业务收入比例平均为72.44%，处于较高水平。从医保违规情况来看，医保患者平均自费费用比例最低的近郊区域违规次数最多（表 1）。
| 表 1 2015年上海市不同区域社区卫生服务中心费用指标情况 |
|
本次效率评价纳入“每万服务人口全科医师数（含中医全科）”“每万服务人口社区护士数”“居民年复诊率”3项指标，评价社区卫生服务中心医护服务效率。
上海市每万服务人口全科医师数（含中医全科）和每万服务人口社区护士数平均为4.58人（标准要求≥5人）均低于上海市规定的标准下限值。区域对比分析显示，城区该2项指标达标，而近郊和远郊区域该2项指标均不达标。2015年与2014年相比，上海市各区域居民年复诊率及签约居民年复诊率均有所下降（表 2）。
| 表 2 2015年上海市不同区域社区卫生服务中心效率指标情况 |
|
|
本次发展能力评价纳入“注册全科医师占临床医师比例”“社区护士配备与全科医师比例”“在职卫生技术人员职称比例”“在职卫生技术人员学历比例”“中医及妇幼保健人员配置”“科研能力”“社区综合实力”“康复服务”“财务管理”9个方面指标。
各区域社区卫生服务中心“注册全科医师占临床医师比例”“注册中医类别全科医师占中医类别执业医师比例”“社区护士与全科医师配备比值”3项指标平均水平均达到上海市评价标准要求。各区域社区卫生服务中心在职卫生技术人员中级职称比例均达到上海市的标准。全市社区卫生服务中心在职卫生技术人员高级职称比例平均水平达到上海市的标准。但区域对比分析显示，仅城区平均水平达标，近郊和远郊社区卫生服务中心在职卫生技术人员高级职称比例平均水平均不达标。各区域社区卫生服务中心在职卫生技术人员本科学历比例平均水平均达到上海市的标准。但各区域社区卫生服务中心在职卫生技术人员硕士研究生比例平均水平远低于上海市的标准，尤其是远郊，仅为0.63%，表明社区卫生服务中心高学历人才非常稀缺。全市社区卫生服务中心在编中医执业医师占医师总编制比例低于上海市的标准，区域对比分析显示，仅城区达标，近郊和远郊均不达标。全市妇幼保健人员占社区卫生技术人员比例略高于上海市的标准（表 3）。
| 表 3 2015年上海市不同区域社区卫生服务中心人员配比及职称、学历分布情况 |
|
|
2013—2015年3年科研能力及社区综合实力结果显示，近郊社区卫生服务中心的重点项目及课题立项数、市医学会及以上单位卫生类或医学类奖项获奖数、区级卫生类或医学类奖项获奖数、在核心期刊发表论著数4项指标均超过城区和远郊。社区综合实力方面，城区和近郊的国家级示范社区卫生服务中心、上海市示范社区卫生服务中心及挂牌全科医师规范化培养社区基地数均超过近郊（表 4）。
| 表 4 2013—2015年上海市不同区域社区卫生服务中心科研能力及社区综合实力情况 |
|
|
康复服务方面，除2家近郊区域和8家远郊区域社区卫生服务中心尚需完善外，上海市所有社区卫生服务中心均已配备必要的康复器材和专门的康复治疗场所。除远郊区域有2家社区卫生服务中心无持证的会计人员，其余社区卫生服务中心均至少有1名持有会计资格证的会计人员，且每年参加会计相关继续教育。全市社区卫生服务中心均依法执行相关财务管理制度，实行电子化核算，科学合理制定并执行财政预算，专款专用，固定资产台账完整，达到本次综合评价要求（表 5）。
| 表 5 2015年上海市不同区域社区卫生服务中心康复服务及财务管理情况 |
|
|
上海市作为率先实施社区药品零差率的城市之一，早在2011年即实现了全覆盖[2]。截至2015年，政策实施已有5年，“药占比”仍然较高的可能原因：一是虽然药品零差率政策部分斩断了社区卫生服务中心与药品之间的利益链[2]，但是并没有提高医务人员劳务价值的相关政策，医务人员劳务价值所得的收入相比药品收入而言仍占少数；二是政府财政补偿支持尚不是社区卫生服务中心主要的经济来源，在社区卫生服务中心医务人员劳务价值低、财政补偿不能满足其需求的情况下，可能存在部分医务人员多开处方的现象，这也会造成“药占比”居高不下。因此建议：一是出台体现医务人员技术价值的相关政策，提高医务人员诊疗收费价格，与药品零差率政策配套实施；二是通过结合全面预算管理，在合理范围内加大财政补偿力度，提高社区卫生服务中心医务人员的收入水平。
3.1.2 加强医保患者全覆盖，合理控制医保自费率上海市基本实现医保患者在社区卫生服务中心接受免费医疗服务。但从医保违规情况分析，医保患者平均自费费用比例最低的近郊区域医保违规次数最多。本次综合评价研究仅收集了数据信息，对于违规原因及案例信息并未调查，需要进一步开展实证研究加以分析。建议：一是合理确定医保患者自费比例，同时加强医保资金使用监管；二是扩大医保覆盖面，保障更多居民享受医保待遇。
3.2 效率 3.2.1 医护力量稍显不足，福利待遇有待加强总的来说，上海市社区卫生服务中心全科医师、社区护士力量仍不足，尤其是近郊和远郊。建议：一是进一步改善社区卫生服务中心医护人员福利待遇与职业发展空间，吸引更多医护人员加入社区卫生服务队伍；二是制定政策时向近郊、远郊倾斜，引导优质医护人员（包括上级医疗机构医护人员、高校医学护理类毕业生）流向近郊、远郊社区卫生服务中心，进而改善社区卫生服务中心医护人员的结构与服务水平，降低社区居民复诊率。
3.2.2 近郊区域复诊增加，服务效率有待提高上海市居民年复诊率及辖区签约居民年复诊率2015年较2014年均有所下降，下降的原因可能是社区卫生服务中心服务效率提高，也可能是居民选择到其他三级医院、二级医院就诊。而近郊地区社区居民年复诊率稍有上升，结合近郊地区全科医师、社区护士配备在3个区域中处于最低水平，因此，医护人员力量不足是其服务效率降低的一个可能原因。建议进一步完善社区卫生服务中心人员配备，提高服务效率。
3.3 发展能力 3.3.1 人员数量虽然不足，人员配比却趋于合理虽然全科医师及社区护士数量相对于其服务人口数量而言稍显不足，但在政府政策支持下，注册全科医师、注册中医类别全科医师及社区护士配备比例趋于合理，为机构下一步发展奠定了基础。
3.3.2 职称、学历分布存在分化，高职称、高学历人才欠缺从职称及学历分布分析，上海市社区卫生服务中心高职称、高学历人才稀缺是普遍现象，郊区较城区更为严重，尤其是远郊区域社区卫生服务中心，高级职称比例仅为1.68%，硕士研究生比例仅为0.63%。建议：一是疏通社区卫生服务中心医护人员晋升渠道，制定更为合理的晋升政策；二是在岗位设置、任职资格、入编落户、绩效工资、职务调整和职称晋升等人才使用和管理政策上向社区卫生服务中心倾斜（尤其是边远地区）[3]，吸引高学历人才加入；三是提供更多的在职培训教育机会，进一步提升人员的技术水平。
3.3.3 合理配置妇幼保健及中医人员，充分利用卫生人力资源区域对比分析显示，城区妇幼保健人员占社区卫生技术人员比例略低于标准值，近郊、远郊已达标，且远郊优于近郊，近郊优于城区。可能是因为越靠近市中心，居民越方便到三级医院享受妇幼保健医疗服务，因此城区社区卫生服务中心妇幼保健人员比例反而低于郊区。在编中医执业医师占医师总编制比例仅城区达标，全市平均和近郊、远郊均未达到上海市的标准。建议进一步提高中医执业医师编制在医师总编制中比例，同时可适当加强城区社区卫生服务中心妇幼保健人员力量，引导妇幼保健工作下沉到社区卫生服务中心[4]。
3.3.4 科学制定合理倾斜政策，有效促进郊区综合发展根据2013—2015年3年科研数据综合分析，科研能力平均水平最高的是城区，其次是近郊，最后是远郊。社区综合实力方面，同样是城区最强，其次是近郊，再次是远郊。建议政府加大对郊区的政策扶持。
综上所述，上海市不同区域社区卫生服务中心各项指标间存在较大差异，在全科医师及社区护士配置、在职卫生技术人员职称及学历分布、科研能力及社区综合实力、康复服务能力等方面，城区优于近郊，近郊优于远郊；而在妇幼保健人员比例方面，远郊优于近郊，近郊优于城区。全市社区卫生服务中心最突出的问题是在职卫生技术人员高级职称比例及硕士研究生比例均较低，郊区较城区更为严重。建议政府在制定政策时，综合考虑岗位设置、任职资格、入编落户、绩效工资、职称晋升、住房优惠等因素，打出“组合拳”，进一步壮大上海市社区卫生服务中心人才队伍。同时，制定政策时向郊区倾斜，引导人才流向郊区，缩小郊区与城区间差异，实现上海市社区卫生服务中心全面、均衡、稳步发展。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
| [1] |
李潇骁, 杨土保, 钟姮, 等. 上海市社区卫生服务中心基本公共卫生服务水平综合评价[J]. 中国全科医学, 2016, 19(13): 1510-1513. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.008 |
| [2] |
张紫旭, 田文华. 上海市某社区卫生服务中心药品零差率政策的效果评价[J]. 医学与社会, 2016, 29(10): 8-10, 17. |
| [3] |
何江江, 杨颖华, 张天晔, 等. 上海市家庭医生制度的实施进展与发展瓶颈[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(9): 14-18. |
| [4] |
康向清, 纪洁, 许靖, 等. 上海市浦东新区卫生人力资源配置现状调查[J]. 中国卫生资源, 2016, 19(3): 230-233. |