上海市家庭医生制度的构建始于2010年底，于2011年4月正式起步试点，选取了10个试点区（县），以签约为主要任务，引导居民认识、接触并逐步接受家庭医生服务，被称为上海市家庭医生制度（1.0版）。该制度于2013年正式在全市范围内进行推广。2015年11月，在家庭医生制度（1.0版）基础上，上海市启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点（即居民可自愿选择1名家庭医生签约，并可再在全市范围内选择1家区级医院和1家市级医院进行签约），优先满足上海市60岁及以上老年人、慢性病患者、妇女、儿童等重点人群的签约需求，着力打造家庭医生制度（2.0版），力求通过进一步紧密签约的服务关系，提升家庭医生的初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生居民健康守门人的职能。

目前，如何建立目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度仍是各区面临的重要问题。本文旨在对家庭医生制度（1.0版）（以下简称“家庭医生制度”）进行总结分析，以期为家庭医生制度（2.0版）的建设提供参考。

1 对象与方法 1.1 对象

对上海市2013—2015年所有参与社区卫生服务中心家庭医生制度建设工作的机构进展情况进行调查，其中社区卫生服务分中心、社区卫生服务站、村卫生室等整体纳入社区卫生服务中心接受调查。

本研究包括制度覆盖、家庭医生及团队组建、居民签约、有序医疗服务提供和健康管理服务提供情况5个方面。根据这些方面所涉内容设计报表，在已开展家庭医生制度建设工作的社区卫生服务中心上报的月度数据基础上，将17个区（县）按照地理位置分为城区、近郊、远郊3个区域，其中城区为虹口、黄浦、静安、普陀、徐汇、杨浦、闸北、长宁8个区；近郊为宝山、嘉定、闵行、浦东、松江5个区；远郊为青浦、崇明、奉贤、金山4个区（县）。

1.2 方法

以描述性分析为主，统计时间为2013—2015年。

2 结果 2.1 家庭医生制度覆盖情况

自2013年起，城区和近郊首先开始试点家庭医生制度。至2015年底，上海市244家社区卫生服务中心中240家实施了该制度，年均增长率12%。城区和近郊已经全覆盖，远郊除4家社区卫生服务中心未实施该制度，基本实现全覆盖。见表 1。

2.2 家庭医生及团队建设 2.2.1 各社区卫生服务中心人力资源配置分析

2013—2015年上海市注册全科医师数、家庭医生数的年均增长率分别为18%和14%，家庭医生占全科医师的比例略微下降。远郊地区的注册全科医师数、家庭医生数量增长最大，城区增长最小。家庭医生占全科医师比例城区下降最大，近郊下降最小。社区护士数和纳入家庭医生团队的护士数分别以13%和15%的年均增长率增长，远郊的年均增长率最高（32%和31%），城区的年均增长率最低（10%和5%）。纳入家庭医生团队的社区护士所占比例城区最小，远郊最大。全市社区护士的年均增长率（13%）低于注册全科医师（18%），家庭医生团队中的护士的年均增长率（15%）与家庭医生（14%）相当。见表 2。

2.2.2 家庭医生团队配置

2013—2015年，家庭医生团队数年均增长率11%，城区低（5%），远郊最高（25%）。2015年末，每团队平均拥有家庭医生数远郊最少，城区为其1.42倍；每团队社区护士数城区最少，远郊为其1.28倍。每团队社区护士年均增长率（3%）略高于家庭医生（2%）。见表 3。

2.3 居民签约

2015年上海市开展试点的社区卫生服务中心辖区常住人口共计2 309.4万人，其中签约居民1 027.3万人，占44%，上海市平均每个中心签约常住人口数最多为近郊（5.1万人），最少为远郊（2.4万人）。上海市开展试点的社区卫生服务中心辖区内户籍人口共计1 397.9万人，其中814.4万人（58%）签约家庭医生。家庭医生饱和签约率近郊最高，城区最低。城区常住居民签约率最高，近郊户籍居民签约率最高。2013—2015年，上海市常住居民和户籍居民的签约率均有增长。见表 4。

2.4 有序医疗服务提供

截至2015年底，上海市全面开展试点的社区卫生服务中心累计门诊量为8 427.5万人次，其中家庭医生累计接诊签约居民2 844.1万人次，占社区门诊量的34%。家庭医生累计接诊签约居民人次数年均增长率为16%。社区卫生服务中心的累计门诊人次数中约461.7万人次进行了预约，占其门诊量的6%。

2013—2015年每位家庭医生平均接诊签约居民数年均增长率为4%，城区为14%，近郊每位家庭医生接诊签约人数最多，2015年为城区的2倍。城区签约居民在家庭医生处就诊率没有变化。见表 5。

2013—2015年上海市签约居民向上转诊率的年均增长率为9%（2015年为3%），95%通过区自由转诊通道转诊，近90%转往普通门诊。家庭医生接收转回签约居民人次数年均增长率为55%，其中近郊增长率最高（71%），远郊最低（17%）。接收转回签约居民主要去向为门诊随访（91%）。

2.5 健康管理服务提供

截至2015年底，全面开展试点的社区卫生服务中心累计建立签约居民规范化档案990.7万份，占签约居民数的99%，累计动态更新档案数占所建立健康档案数的52%。2013—2015年，近郊和远郊的动态更新档案比例均有所下降。见表 6。

3 讨论

至2015年底，上海市家庭医生制度工作基本实现了全覆盖。家庭医生及其团队的数量和质量均在缓慢提升。参与家庭医生团队的护士数也在逐年稳定增长，增幅略高于家庭医生。常住居民签约率及户籍居民签约率均缓慢上升，近郊签约率明显高于其他区域。家庭医生接诊签约居民数及双向转诊的数量逐渐增加，但所占门诊量比例没有明显变化。值得关注的是，城区平均每位家庭医生签约和接诊签约居民人数约为郊区的一半，平均每签约常住居民在家庭医生处就诊次数约为郊区的1倍。签约居民健康档案基本建立，52%的居民健康档案有动态更新。对签约居民开展健康筛查数量和提供针对性干预指导方案的工作数量有很大提高。然而，全科医师中担任家庭医生的比例自2013年以来逐年略有下降。家庭医生团队中每位家庭医生配备社区护士的比例未见增加。所以，增加医护人员配备，尤其是增加家庭医生团队中全科医师和护士数，仍是各社区卫生服务中心亟待解决的问题。

4 对家庭医生制度（2.0版）建设的建议 4.1 加大对家庭医生岗位的政策倾斜力度

社区卫生服务中心的人事政策要统筹考虑，根据服务人口、服务数量动态合理设定人员编制，在岗位设置、任职资格、入编落户、绩效工资、职务调整和职称晋升等人才使用和管理政策上向家庭医生倾斜，尤其在远郊地区，应为家庭医生提供良好的福利待遇与职业发展空间^[1]。同时加强对家庭医生及其团队的学历教育和在职继续教育，开展多种形式的能力提升培训，可制定针对家庭医生团队的培训计划和专项，全面提高家庭医生服务团队综合技术水平，改善家庭医生群体的知识层次与服务技能。

4.2 落实签约工作以促进有序诊疗

通过优质服务与政策倾斜，积极引导居民与家庭医生建立签约关系，通过建立各种医生交流平台，使得家庭医生与二、三级医院的专家形成“伙伴”关系，进一步完善“全-专联合”的工作机制，家庭医生同时需提升业务能力、协调能力和综合服务能力，营造上下联动、上下互通的良好氛围。随着家庭医生提供的医疗服务快速增长，完善预约制度和转诊制度任重道远^[2]。要落实家庭医生的费用管理权，通过医疗保险政策落实家庭医生的责任和权利，进一步拉大在不同级别医疗机构就诊的报销比例，拉大签约人群与非签约人群的就医报销比例，以此引导居民优先利用社区卫生服务^[3]。

4.3 提升健康管理服务内涵

健康管理服务以预防和控制疾病发生、发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的^[4]。目前上海市家庭医生提供的健康管理服务还停留在建立健康档案和进行健康咨询等健康服务中，并没有起到健康管理的作用。建议医疗保险部门认可家庭医生开展的健康管理、健康教育等服务项目，通过支付制度改革，引导由注重医疗和药品转向积极开展预防保健和健康管理。要将政府开展的公共卫生和健康教育项目融入家庭医生健康管理服务包中，激励家庭医生开展健康管理，有效提升健康管理服务内涵。

4.4 深入分析城郊差异

城区和郊区之间家庭医生制度工作的开展和成果有比较大的差别，近郊的工作推进明显优于城区和远郊。建议相关人员深入分析总结造成差异的原因，因地制宜提出整改方案和对策。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突