社区卫生服务是为了满足群众的基本卫生服务需求和解决社区卫生主要问题而建立的一种初级卫生保健制度，承担着基本医疗服务和公共卫生服务的职责，坚持以预防为主、防治结合为原则^[1]。在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）中，把促进基层医疗卫生服务建设作为医药卫生体制改革的重点^[2]。本研究基于2015年度上海市社区卫生服务综合评价调查数据，分析上海市基层医疗卫生机构医疗卫生服务状况，发现存在的问题，为进一步完善上海市基层医疗卫生机构的医疗卫生服务提供政策建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2015年度上海市社区卫生服务综合评价调查数据，被调查机构为上海市该年度全部240家社区卫生服务中心。为便于不同区域比较分析，根据不同区（县）的地理位置与经济发展水平，将全市划分为城区、近郊和远郊3个区域：城区包括黄浦、徐汇、长宁、静安、普陀、闸北、虹口和杨浦8个区，有76家社区卫生服务中心；近郊包括闵行、宝山、嘉定、浦东和松江5个区，有103家社区卫生服务中心；远郊包括青浦、金山、奉贤和崇明4个区（县），有61家社区卫生服务中心。

1.2 研究方法

17个区（县）的240家社区卫生服务中心根据《关于开展2015年度上海市社区卫生服务综合评价工作的通知》（沪卫计基层〔2016〕4号）要求，自行填报数据、收集报表，并经现场抽样复核合格后纳入数据库分析。本次调查涉及上海市所有社区卫生服务中心的医疗卫生服务、机构运行管理等方面，本文仅对医疗卫生服务相关数据并进行描述性分析。

本次评价指标体系分为四级：一级指标4个，二级指标8个，三级指标37个和四级指标160个。其中基本医疗服务有7个三级指标和32个四级指标（8个定量指标），公共卫生有9个三级指标和51个四级指标（19个定量指标）。各指标的分子分母和计算公式在文件中均有具体要求。指标达标率的计算公式为：达到要求的机构数量/开展该项业务的机构数量×100%，平均水平为各家机构该项指标的分子合计/分母合计×100%。

2 结果 2.1 基本医疗服务各项指标总体达标率和平均水平

2015年上海市社区卫生服务中心基本医疗服务各项指标中达标率最高的为实际开放病床使用率，达到79.90%，最低的为安宁疗护床位使用率，仅为43.82%，其中达标率低于60.00%的分别为安宁疗护床位使用率、门诊中医药（饮片和中成药）处方占比和门诊中医药饮片处方占比。全市平均水平最高的为实际开放病床使用率，家庭病床总建床率、安宁疗护床位使用率、门诊中医药（饮片和中成药）处方占比和门诊中医药饮片处方占比4项指标的平均水平均未达到市标准值（或其中的区域标准）。见表 1。

2.2 公共卫生服务各项指标总体达标率和平均水平

2015年上海市基层公共卫生服务各项指标中达标率最高的为0~6岁儿童健康管理率，最低的为早孕建册率。其中，达标率低于90.00%的分别为早孕建册率、重点孕妇管理率、老年人健康管理率、老年人中医健康管理率、高血压患者规范管理率、2型糖尿病患者规范管理率和重性精神病患者健康管理率。平均水平最高的为产后访视率，最低的为2型糖尿病患者健康管理率，除重点孕妇管理率外，其余各项指标的平均水平均高于市标准值。见表 2。

2.3 不同区域间各项指标比较分析 2.3.1 基本医疗服务指标

上海市2015年基本医疗服务在城区、近郊、远郊地区之间发展不均衡，其中抗生素处方比例、静脉输液处方比例2项指标中，城区和近郊均较远郊低，且均低于全市平均水平，远郊区域的抗生素处方比例和静脉输液处方比例均远高于全市平均水平。在病床使用率和安宁疗护服务等方面，远郊区域与城区和近郊区域存在一定差距。远郊区域家庭病床总建床率刚达到综合评价评审标准的郊区标准下限值。而安宁疗护服务开展在全市进展缓慢，城区、近郊和远郊区域均低于综合评价评审标准。在中医药服务方面，门诊中医药（饮片和中成药）处方占比在全市均较低，未达到综合评价评审标准；门诊中药饮片处方比例仅近郊区域达到评审标准，城区和远郊区域均未达标。见表 3。

2.3.2 电子健康档案建档率

居民电子健康档案建档率城区最高为82.18%，近郊次之为81.16%，远郊最低为74.29%，3个区域的建档率平均水平均高于市标准值，说明上海市总体建档水平较高（80.35%），但各个区域发展存在不平衡。

2.3.3 传染病预防控制指标

儿童免疫规划疫苗接种率城区最高，近郊最低；活动性肺结核患者系统管理率近郊最高，远郊最低；艾滋病高危人群干预覆盖率近郊最高，远郊最低。3项传染病防控指标总体情况均较好，各区域差距较小。见表 4。

2.3.4 特殊人群健康管理指标

在特殊人群健康管理指标方面，0~6岁儿童系统管理率3个区域均较高，且各区域之间差异较小。0~3岁儿童中医调养率各区域之间差异较大，远郊远高于其他2个区域。远郊区域早孕建册率远低于全市平均水平和市标准值，有待提高。重点孕妇管理率的全市平均水平未达到市标准值，城区和远郊均未达标，其中远郊平均水平与市标准值差距较大。产前健康管理率城区、近郊、远郊平均水平依次降低。产后访视率全市平均水平超过100%。老年人健康管理率在城区、近郊、远郊平均水平依次降低，其中远郊低于市标准值。老年人中医健康管理率城区、近郊、远郊依次升高，均数均超过市标准值。见表 5。

2.3.5 慢性病管理指标

高血压患者健康管理率和规范管理率近郊区域均最高，城区次之，远郊最低。2型糖尿病患者健康管理率为近郊最高，远郊次之，城区最低。2型糖尿病患者规范管理率远郊最高，近郊次之，城区最低。重性精神病患者健康管理率城区最高，近郊最低。重性精神病患者规范管理率城区、近郊、远郊依次升高，区域之间差异较小。重性精神病患者稳定率上海市平均水平为97.74%，远高于市标准值的60.00%，平均水平最高的是远郊区域，其次为城区，近郊最低。见表 6。

3 讨论 3.1 上海市基层基本医疗服务总体情况及存在的问题

上海市2015年社区卫生服务中心在基本医疗服务方面大部分指标已达到社区卫生综合评价评审标准，但仍存在以下几个方面问题：首先是抗生素处方比例和静脉输液处方比例在各家社区卫生服务中心差距较大。其次是家庭病床建床率和安宁疗护床位使用率均较低，家庭病床建床率全市平均水平仅为0.41%，安宁疗护床位使用率仅为49.33%。第三是基本医疗服务各项指标总体达标情况低于公共卫生服务各项指标。基本医疗服务各项指标达标率均未超过80.00%，而公共卫生服务各项指标中除2个指标外其余指标达标率均在80.00%以上。最后是各项基本医疗服务指标区域之间发展不平衡，除门诊中药饮片处方占比外，其余各项指标均是城区好于近郊，近郊好于远郊。

3.2 上海市基层公共卫生服务总体情况及存在的问题

总体来看，上海市各项公共卫生指标控制较好，19个公共卫生评价指标中有18个指标的上海市平均水平高于市标准值，仅有7个指标的达标率低于90.00%，这7个指标主要集中在孕产妇健康管理、65岁及以上老年人健康管理和慢性病患者健康管理3个方面，这3个方面均是关注服务质量的指标，说明上海市基层公共卫生服务仍然重数量轻质量。分区域来看，近郊区域各项指标的平均水平均达到市标准值，且有5个指标的平均水平高于另外2个区域。城区除重点孕妇管理率和2型糖尿病规范管理率2项指标外，其余指标的平均水平均达到市标准值。远郊区域早孕建册率、重点孕妇管理率、65岁及以上老人健康管理率3个指标平均水平均未达到市标准值，且有8个指标的平均水平低于另外2个区域。根据这些评价指标的数据结果，公共卫生服务水平近郊略好于城区，且远郊和其他2个区域差距较大。

3.3 问题原因分析

对于区域性差异的问题，远郊由于区域内医疗机构少，群众基本医疗服务需求较大，使得远郊社区卫生服务中心以提供基本医疗服务为主。另外，远郊地区医务人员及设备硬件的数量和人员业务水平相对较弱，导致远郊基本医疗服务和公共卫生服务指标达标率均低于其他2个区域。城区和近郊医疗机构相对较充足，尤其在城区，大型医院分布较多，医疗服务可及性高，这2个区域的社区卫生服务中心公共卫生服务开展较多。由于近郊多为人口导入区，居民人数多，形成聚集效应，容易引起社区重视和统一管理。另外，近郊几个区的信息化基础均较好，对基层卫生服务机构开展公共卫生服务具有较好的促进作用，使得郊区公共卫生服务指标略好于城区。

医疗服务指标达标率低于公共卫生服务指标，主要原因可能是由于医疗服务多为针对个体开展，且个体间差异较大，难以统一和标化所致。

质量相关指标达标率较低的问题主要原因可能在于提高服务质量水平相对于单纯提高数量来说比较困难，且需要投入较多的人力和精力。另外，目前的经费补偿还是根据服务数量进行补偿，因此社区卫生服务中心更愿意投入精力在提高服务数量上。

4 建议 4.1 加强组织领导，提高服务质量

无论是基本医疗服务指标还是公共卫生服务指标，涉及质量的评价指标达标率相对于数量评价指标均较低，说明上海市社区卫生服务仍然停留在重数量轻质量的阶段。领导重视是提升社区卫生服务中心医疗卫生服务质量的有力保障。应提高社区卫生服务中心主任及相关领导的质量意识，并使其认识到提高卫生服务质量的重要性。各级卫生行政管理人员要以提高卫生服务质量为最终目的，制定符合提高服务质量原则的卫生政策，采取各种切实有效的干预措施，改善目前上海市社区卫生服务质量^[3]。

4.2 优化资源配置，增加远郊投入

总体来看，远郊区域的各项指标达标率和平均水平低于近郊和城区。基层医疗卫生服务人力、物力资源在配置上的不合理是导致远郊多项指标平均水平不达标的重要因素^[4]。因此要加强对远郊区域的经费和人力投入力度，同时加强政策支持，如设立相关激励政策鼓励医学毕业生去远郊工作，对远郊的基层卫生工作人员提供更加具有吸引力的福利待遇等。除了上述措施外，还需要推行过渡期的应急措施，如开展郊区农村地区助理全科医师规范化培训，在原有定向免费培养的基础上，培养一批具有较高素质的乡村社区医生队伍。

4.3 推进信息化建设，提高工作效率

加强基层卫生信息化建设能够有效提升工作效率，将基层卫生工作人员从繁琐和重复的信息登记工作中解脱出来。充分利用信息化技术优势，继续完善或建立社区卫生服务基本项目、服务流程与运行管理各个环节相衔接的信息化生产平台，规范与完善基于电子病历的电子健康档案的建立、使用动态管理，充分发挥移动互联等先进技术的作用，促进服务模式转变和服务流程规范，提升社区卫生服务能力和管理效率。建议以电子健康档案为数据核心，整合现有各项基层医疗卫生信息平台，实现社区层面到市级医疗机构层面数据的互联互通，联通各个信息孤岛，实现健康数据交换和信息共享。鼓励各个社区卫生服务中心积极探索使用信息化的方式开展疾病预防和健康管理等公共卫生服务，提高服务效率。各级政府与卫生计生行政部门要充分利用管理平台信息数据与资源，促进粗放式管理转向精细化、科学化管理，推动政府管理职能转变，面向所有社区卫生服务中心建立基于数据的社区卫生服务综合改革推进与管理机制。

4.4 针对薄弱指标，开展专项调研

本次调查发现基本医疗服务指标中的安宁疗护床位使用率和门诊中医药饮片处方占比以及公共卫生服务指标中的早孕建册率和2型糖尿病患者规范管理率这4项指标的达标率均相对较低，表明这4项工作在社区卫生服务中心开展过程中可能存在一定的困难，需要后续深入开展专项调研工作，发现开展服务过程中的困难和阻力，找出原因并探索解决措施。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突