2017年全球20~79岁糖尿病患者人数为4.25亿，预计到2045年将增长到6.29亿^[1]。2017年糖尿病患者相关费用为人均1 736美元，经济负担较重^[1]。我国糖尿病患病率急剧上升，1994年，仅2.50%的成年人患有糖尿病^[2]，2017年患病率为10.91%^[1]。据估计，2017年我国糖尿病相关费用总支出631亿美元，人均549美元^[1]。

天津市糖尿病患者人群大，费用占比高，占所有门诊特定病种支出的比例在60%以上。天津市分别于2001年和2007年将城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员的糖尿病纳入门诊特定病种，规定糖尿病门诊医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。自2014年1月1日起，天津市三潭医院启动“糖尿病门诊特定病种按人头付费”试点工作，至2017年5月本研究开始时已有23家医疗机构试行。其中：一级医疗机构16家，按人头付费签约患者占15.77%；二级医疗机构6家，签约患者占79.12%；民营医疗机构1家，签约患者占5.11%。患者可自愿选择一家试点医院进行签约，作为本年度就诊医院，医疗保险对该机构签约患者因糖尿病就诊的门诊费用实行按人头支付，经试点医院同意转诊到其他医疗机构的糖尿病门诊特定病种费用由试点医院支付，未签约的患者仍按项目支付。本研究旨在分析和总结天津市糖尿病门诊特定病种按人头付费在糖尿病管理、治疗方案、血糖控制、医疗费用、满意度5个方面的效果，为完善天津市糖尿病门诊特定病种按人头付费提供依据，为其他地区开展该项支付制度改革提供借鉴。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2017年5月研究开展时实施按人头付费试点的全部6家二级医疗机构作为样本医疗机构进行患者问卷调查。采用横断面调查，2017年5月在每家医疗机构内分泌科抽取160名天津市糖尿病门诊特定病种患者，其中按人头付费组和按项目付费组各80名，共发放问卷960份。按人头付费组患者参与度较高，实际发放528份，回收528份，回收率为100.0%；按项目付费组实际发放432份，回收382份，回收率为88.4%。

1.2 按人头付费支付标准

根据筹资水平不同和是否为医疗救助对象，天津市人力资源和社会保障局差异化制定了糖尿病门诊特定病种按人头付费支付标准：2015年城乡居民按人头年支付标准为1 900~5 200元（非医疗救助对象）或6 300~9 100元（医疗救助对象）；城镇职工年支付标准为10 800~13 100元（非医疗救助对象）或15 300~15 500元（医疗救助对象）。

1.3 研究方法

在查阅文献基础上自行设计调查问卷，调查内容包括个人基本信息、是否签约、糖尿病管理、认知或行为、用药、血糖控制、费用负担情况，以及对不同项目的满意度。

1.4 统计学分析

运用EpiData 3.1进行数据录入，Stata 14.0软件进行统计学分析，采用t检验、Wilcoxon秩和检验、χ²检验、多元线性回归等方法对按人头付费组与按项目付费组患者在糖尿病管理、治疗方案、血糖控制、医疗费用及满意度方面的差异进行统计学检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 患者基本情况

共调查910例患者，其中城镇职工基本医疗保险参保患者714例，城乡居民基本医疗保险参保患者166例。按人头付费组528例，平均年龄（59.70±0.53）岁，按项目付费组382例，平均年龄（58.35±0.52）岁，差异无统计学意义（t=1.78，P=0.08）。按人头付费组糖尿病病程平均为（9.95±0.31）年，高于按项目付费组的（8.43±0.30）年，差异有统计学意义（t=3.40，P=0.00）。按人头付费组家庭人均年收入（3.06±0.08）万元，按项目付费组家庭人均年收入（2.61±0.10）万元，差异有统计学意义（t=3.55，P=0.00）。其他基本信息见表 1。

2.2 糖尿病管理及治疗方案情况

调查显示，按人头付费组中85.83%的患者接受过医务人员随访，而按项目付费组中该比例为41.13%。按人头付费组患者每年接受随访平均次数为4.34次，而按项目付费组仅2.98次。

与按项目付费组相比，按人头付费组中口服降糖药和注射胰岛素合用比例较高，通过饮食控制与体育锻炼控制血糖的比例也较高，单独使用口服降糖药或注射胰岛素、使用胰岛素泵者比例较低。按人头付费组95.18%的患者表示目前药品种类可以满足自身需求，而在按项目付费组中该比例为64.95%。按人头付费组平均处方天数为（27.18±0.28）d，而按项目付费组为（13.50±0.20）d，差异有统计学意义（t=35.82，P=0.00），与按人头付费方式可延长处方天数的政策规定相一致。见表 2。

2.3 患者血糖控制情况

以空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白为应变量，在控制了年龄，性别，糖尿病病程，婚姻状况，受教育程度，有无并发症，是否吸烟、饮酒混杂因素后，与按项目付费组相比，按人头付费组患者的空腹血糖值平均低0.21 mmol/L，餐后2 h血糖值平均低0.76 mmol/L，糖化血红蛋白值平均低0.29%。见表 3。

2.4 医疗费用

按人头付费组患者过去1个月内自付医疗费用平均为（234.36±15.52）元，低于按项目付费组的（304.07±18.92）元。按人头付费患者中，认为签约前后糖尿病药品费用大幅增加的占5.97%，小幅增加的占16.64%，52.80%的患者认为基本无变化，20.61%的患者认为有小幅降低。按人头付费组93.23%的患者表示能够承受医疗费用，而在按项目付费组中这一比例为79.85%。见表 4。

2.5 满意度

与按项目付费组相比，按人头付费组患者对医务人员随访情况满意度更高。在对目前治疗方案满意度方面，按人头付费组患者“很满意”和“满意”的比例高于按项目付费组。在处方天数方面，按人头付费组94.40%的患者表示“很满意”和“满意”，而按项目付费组仅有48.41%的患者表示“很满意”和“满意”。按人头付费组患者对血糖稳定程度的满意度远高于按项目付费组。按人头付费组患者对糖尿病并发症控制的满意度也高于按项目付费组。见表 5。

3 讨论与建议

天津市实施的糖尿病门诊特定病种按人头付费是对定点医疗机构按糖尿病患者签约人数的定额支付，有别于国际上一般意义的按人头付费。本研究结果显示，按人头付费组的患者在血糖控制方面不差于按项目付费组，医疗费用低于按项目付费组，提示按人头付费签约能有效控制医疗费用，与国内其他地区的多数实证研究结果一致^[3-7]。按人头付费组患者各项满意度高于按项目付费组，按人头付费也推动了医务人员加强糖尿病管理与服务。

3.1 加强有效的健康教育及其与患者自我管理的结合

在按人头付费情况下，试点医院开展了大量的糖尿病健康管理工作，医务人员对患者的管理和服务更为细致，反映出支付方式的改变推动了医疗服务方式变化，在一定程度上由治疗服务主动扩展至疾病管理与服务。调查也发现，针对糖尿病患者的健康教育活动广泛开展，但针对性和有效性尚待进一步观察。糖尿病患者自我管理已在国际上得到广泛的认同和推崇^[8-10]，国内研究也显示，自我管理干预效果优于一般健康教育^[11]。建议天津市二级试点医院可探索糖尿病健康教育和自我管理相结合的模式，逐步提高患者自我管理水平。

3.2 完善按人头支付标准的制定，建立动态调整机制

天津市按人头费支付标准测算按相同医疗保险类型人群支付标准相同的原则。在实践中，由于新签约患者病情不同，而患者人头费支付标准却是相同的，易出现按人头付费的试点医院推诿病情严重患者的情况。相同疾病患者由于病情不同，医疗服务需求也不同，所消耗的医疗资源和发生的医疗费用也不同，医疗机构会出现风险选择行为。风险调整作为按人头付费中的一项重要机制已在国际上被广泛采用，即根据服务对象的疾病风险不同差异化地确定人头费标准，能够有效减少医疗机构的风险选择^[12-13]。建议将患者年龄、性别、糖尿病并发症等相关信息作为调整因素，差异化地制定按人头费标准，并根据经济发展、物价指数的变化情况建立动态调整机制。

3.3 持续追踪和评价针对特定病种的按人头付费方式

在我国，通过参保者的定点医疗机构选择实施按人头付费尚有较大难度，天津市开展的针对主要慢性疾病患者的按人头付费有创新意义。本研究通过横断面调查，比较分析了按人头付费与按项目付费情况下两组患者在血糖控制、费用负担和满意度等方面的差异，表明按人头付费是有成效的。但也需要指出，签约患者可能存在选择行为，需要更多研究来分析签约与非签约患者就医行为的差别，探索按人头付费下医疗机构及医务人员诊疗和疾病管理行为的改变，真正反映支付方式改变所带来的长期效应。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突