脑卒中是一种急性脑血管疾病,是由于血管阻塞导致血液不能流入大脑或脑部血管突然破裂而引起脑组织损伤的一组疾病[1],具有发病急、高死亡率、高致残率、高复发率等特点。目前,高血压、脑卒中和冠心病等心脑血管病已经发展成为继肿瘤之后危害人类健康的第二杀手。根据世界卫生组织对全球死亡病因的统计,2001年全世界约有550万人死于脑卒中,占总死亡人数的9.6%[2]。全球疾病负担(global burden of disease,GBD)2013研究显示:发展中国家的脑卒中死亡率占全球脑卒中死亡率的75%,脑卒中所导致的伤残调整生命年占全球脑卒中所导致的伤残调整生命年的81%[3]。我国作为世界上人口最多的发展中国家,老龄化趋势日益加剧,脑卒中的发病率和死亡率呈逐年上升态势,年死亡人数超过200万,约75%的幸存者留有不同程度的残疾,脑卒中已经成为我国成年人残疾和过早死亡的主要原因[3-4]。本研究通过分析脑卒中患者直接经济负担及影响因素,为制定有效控制和降低疾病经济负担的干预措施提供实证依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源资料来源于2013年河南省第五次卫生服务调查,本次调查采用多阶段分层整群抽样,共有18个试点,包括18个县(市、区),90个乡镇(街道),180个村(居委会)参与问卷调查。家庭健康询问调查以户为抽样单位,每个样本村(居委会)中随机抽取60户,全省共抽取10 800户。从中选取2周内就诊为脑卒中以及最近1年因脑卒中住院的患者497例进行调查。脑卒中患者的患病情况来自调查人口基于医疗机构已诊断的相关疾病的自我报告,不包括尚未经医疗机构诊断但可能患病的脑卒中患者。
1.2 研究方法运用二步模型法,将次均费用与2周就诊率、年住院率相结合推算疾病年均直接经济负担,并建立数学模型。该方法可对患者的医疗服务利用情况和直接经济负担进行综合全面分析,并研究年龄、性别、婚姻状况、文化程度等因素对疾病直接经济负担的影响。直接医疗费用包括门诊和住院的挂号费、药品费、检查化验费、治疗费、床位费及其他费用等;直接非医疗费用包括护理费、营养费等。
年均直接经济负担=住院直接医疗费用+住院直接非医疗费用+门诊直接医疗费用+门诊直接非医疗费用
年均门诊直接医疗费用=次均门诊直接医疗费用×2周病伤就诊率×26×被调查患者数
年均门诊直接非医疗费用=次均门诊直接非医疗费用×2周病伤就诊率×26×被调查患者数
年均住院直接医疗费用=次均住院直接医疗费用×年住院率×被调查患者数
年均住院直接非医疗费用=次均住院直接非医疗费用×年住院率×被调查患者数
1.3 统计学分析利用EpiData 3.0将数据录入,采用SPSS 21.0进行数据分析。首先对研究对象的基本特征及直接经济负担构成进行描述性分析。接着,单因素分析中,对于连续变量运用秩和检验,对于分类变量运用卡方检验对组别间脑卒中直接经济负担的差异进行比较。最后运用多元线性回归分析对患者直接经济负担影响因素进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 脑卒中患者一般情况本次调查的10 800户中报告有脑卒中的有497人。其中性别分组中,男性242人(48.7%),女性255人(51.3%)。年龄分组中,年龄在60岁以上的患者有315人(63.4%),51~60岁的有126人(25.4%),41~ < 51岁的有45人(9.1%),30~ < 41岁的患者有5人(1.0%),30岁以下的有6人(1.2%)。婚姻状况分组中,已婚的有390人(78.5%),其他有107人(21.5%)。文化程度分组中,没上过学的患者有130人(26.2%),文化程度为小学的有172人(34.6%),初中的有132人(26.6%),高中及以上的有63人(12.7%)。地区分组中,城市患者有238人(47.9%),农村患者有259人(52.1%)。
2.2 脑卒中患者的直接经济负担根据本次卫生服务调查的次均费用、2周就诊率及年住院率测算出,脑卒中患者的次均门诊直接医疗费用为193元,次均门诊直接非医疗费用为55元,次均门诊直接费用为248元,次均住院直接医疗费用为4 600元,次均住院直接非医疗费用为300元,次均住院直接费用为4 900元。根据本次卫生服务调查的脑卒中患者的发病率,测算出河南省脑卒中患者的直接经济负担为106.09亿元,其中,直接医疗费用为96.00亿元,直接非医疗费用为10.09亿元。
2.3 脑卒中患者直接经济负担的单因素分析 2.3.1 次均门诊直接经济负担的单因素分析采用单因素秩和检验,研究不同地区患者、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、年收入、医疗保险类型、最近就医机构距离、首诊机构类型这些不同组别之间次均门诊直接医疗费用、次均门诊直接非医疗费用和次均门诊直接经济负担的差异情况是否存在统计学意义。结果显示:不同性别分组的次均门诊直接医疗费用差异有统计学意义,不同年收入和最近就医机构距离分组的次均门诊直接非医疗费用差异有统计学意义。脑卒中患者的次均门诊直接医疗费用与次均门诊直接非医疗费用的影响因素存在差异。不同年收入、最近就医机构距离、首诊机构类型分组的次均门诊直接经济负担差异具有统计学意义。见表 1。
表 1 河南省脑卒中患者次均门诊经济负担的单因素分析 |
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采用秩和检验,研究不同地区患者、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、年收入、医疗保险类型、最近就医机构距离、住院机构类型等不同组别之间次均住院直接医疗费用、次均住院直接非医疗费用和次均住院直接经济负担的差异情况是否存在统计学意义。结果显示:不同地区、年收入、医疗保险类型、住院机构类型、是否做手术、住院天数分组的住院患者的直接经济负担差异有统计学意义。见表 2。
表 2 脑卒中患者次均住院经济负担的单因素分析 |
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分别以脑卒中患者次均门诊和次均住院直接经济负担为应变量,2个应变量均进行对数化处理。纳入的自变量包括年收入、首诊机构类型、最近就医机构距离、地区、住院机构类型,以哑变量形式引入方程,见表 3。结果显示:首诊机构类型对患者的门诊直接经济负担有影响,且呈正相关,就医机构的级别越高,患者的费用越高,患者的收入越高,花费的医疗费用也会越高。见表 4。
表 3 河南省脑卒中患者门诊和住院直接经济负担的多因素分析赋值 |
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表 4 脑卒中患者门诊和住院直接经济负担的多因素分析 |
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以地区、年收入、住院机构类型、是否手术、住院天数为自变量,以住院直接费用的对数为应变量,进行多元线性回归分析。结果显示:住院机构类型、是否手术和住院天数为患者住院直接经济负担的影响因素;患者住院机构类型等级越高或者患者住院天数越多,患者的住院费用也越高;是否手术与脑卒中患者住院直接经济负担呈负相关。见表 4。
3 讨论与建议 3.1 河南省脑卒中患者经济负担沉重2013年河南省脑卒中患者的直接经济负担为106.09亿元,其中,直接医疗费用为96.00亿元,直接非医疗费用为10.09亿元。若脑卒中的患病率每降低0.5个百分点,河南省脑卒中患者的经济负担将减少40亿元,由此可见,河南省脑卒中患者的直接经济负担较为沉重。用患者的人均年收入与直接经济负担作比较[5],对于经济负担分析具有重要的经济学意义。河南省脑卒中患者的人均可支配年收入为20 000元,次均门诊直接经济负担为248元,次均住院直接经济负担为4 900元,与西安市次均住院费用5 000元[6]基本持平。可见一旦患上脑卒中,将面临较大的经济负担,尤其是农村患者,很可能由于患病发生返贫和致贫的情况。因此,面对脑卒中患者沉重的经济负担,应进一步完善医疗保险补偿机制,改变各种类型医疗保险的医疗费用付费方式,提高患者医疗保险报销水平,在一定程度上降低脑卒中患者的经济负担。另一方面,可以通过提高医疗救助水平,或加强基本医疗保险与医疗救助的协同效应[7-8],重点针对低收入患者给予扶持,减轻贫困患者及其家庭的疾病经济负担。
3.2 首诊机构类型是影响门诊患者直接经济负担的主要因素通过对河南省脑卒中门诊患者直接经济负担的多元线性回归分析发现,首诊机构类型是影响脑卒中患者门诊经济负担的主要因素。一些农村患者缺乏费用控制意识和合理引导[9],会选择去大医院就诊,这一选择不仅会增加患者的门诊直接医疗费用,还会增加交通费、住宿费等直接非医疗费用。因此,建立并完善双向转诊和分级诊疗制度是大势所趋,应充分发挥三级医院的龙头作用,以三级医院带动县级医院、乡镇卫生院和村卫生室共同发展,构建医疗卫生服务网络,倡导“大病进医院、小病进基层、康复回社区”的就医新格局,提高基层医生的业务水平,并健全补偿机制,简化基层报销程序,尽量减少三级医院的急诊量[10-11]。为患者提供便捷的基本医疗卫生服务,降低患者的医疗费用,引导患者能够合理地选择就诊机构,是当前控制医疗费用过快上涨的重要对策之一。
3.3 不同住院机构类型和住院天数的住院患者直接经济负担差异显著通过对河南省脑卒中住院患者直接经济负担的多元线性回归分析发现,住院机构类型和住院天数是影响患者住院经济负担的主要因素。住院机构级别越高,患者的费用也随之增加,这与不同级别医疗卫生机构软件和硬件设备先进程度、诊断技术高低、收费标准高低等因素有关[9]。住院天数越长,相应产生的药品、检查和治疗等费用越多,住院总费用也相应增加[12],合理缩短住院天数已经成为有效控制住院费用增长的重要途径。因此,我国三级公立医院应充分发挥医疗联合体的作用,在保证医疗服务质量的前提下,积极推行分级诊疗和日间手术[13]。
3.4 实施“三级预防”,加强脑卒中防治教育“早预知,早诊断,早治疗”能使患者在最短的时间内得到确诊,获得更好的医疗服务,得到更好的治疗,从而降低患者一些不必要的经济负担[14]。河南省应积极开展脑卒中的“三级预防”工作,立足于社区,动员社区群众参与到卫生服务中,使人人都能了解疾病预防知识,从自己做起。通过开展社区卫生服务,签约家庭医生服务,可以大大提高人民群众对社区医生的认可度。社区可组织一些满足群众需求的健康教育讲座,给群众发放有关脑卒中康复等方面的指南,同时利用壁纸、宣传栏、网络等隐蔽课程实施健康教育[15],增强人们的健康观念,提高预防疾病的意识,从源头上改变人们不良的生活习惯和影响健康的行为方式[16],从而提高居民的健康水平,增强自我卫生保健意识,达到预防疾病、减缓疾病发生、提高生活质量的目的,对控制病情的发展、预防脑卒中复发、避免并发症都有着十分重要的意义。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
[1] |
王陇德.中国脑卒中防治报告[R].北京: 人民卫生出版社, 2016: 1-2.
|
[2] |
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report: 2002: reducing risks, promoting healthy life[R].Geneva: World Health Organization, 2002.
|
[3] |
佚名. 2015年"世界卒中日"宣传主题及提纲[J]. 疾病监测, 2015, 30(10): 879-885. |
[4] |
王洪波, 李玉莲, 王利清, 等. 北京海淀区≥ 40岁居民脑卒中患病现状及其影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2014, 30(5): 583-585. |
[5] |
朱红卫, 黄久仪, 管阳太. 上海市≥ 50岁城镇社区居民脑卒中危险因素调查[J]. 中国公共卫生, 2015, 31(3): 276-279. |
[6] |
袁莲芳, 赵钢, 贾宏阁, 等. 影响神经内科患者住院费用的多因素回归分析[J]. 中国医院统计, 2011, 18(1): 43-46. DOI:10.3969/j.issn.1006-5253.2011.01.018 |
[7] |
庞琳, 金水高. 疾病社会负担测量方法探讨及其意义[J]. 中华预防医学杂志, 2000, 34(4): 218-220. DOI:10.3760/j:issn:0253-9624.2000.04.009 |
[8] |
刘锦峰, 潘邑水, 郑雅琼, 等. 脑卒中患者住院费用影响因素分析[J]. 中国医院统计, 2011, 18(3): 245-247. DOI:10.3969/j.issn.1006-5253.2011.03.020 |
[9] |
马跃申, 李长平, 崔壮, 等. 天津市参保脑出血患者住院费用及影响因素分析[J]. 中国慢性病预防与控制, 2012, 20(6): 678-680. |
[10] |
沈晓初. 上海市构建分级制度的改革与探索[J]. 中国卫生资源, 2016, 19(1): 1-3. |
[11] |
刘晓君, 文小桐, 吴明洋, 等. 江西省公立医院门诊与住院病人医疗费用现状分析[J]. 中国卫生资源, 2017, 20(1): 65-68. |
[12] |
胡志平, 冯向先, 潘雄飞. 食管癌患者住院费用影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2013, 29(3): 315-317. |
[13] |
赵琨, 肖月. 加快实施分级诊疗工作的政策建议[J]. 中华医院管理杂志, 2015, 31(9): 651-653. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.004 |
[14] |
覃玉, 胡晓行, 顾华年. 江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]. 中国公共卫生管理, 2005, 21(5): 413-414. |
[15] |
高圆圆, 谢波, 孙子林. 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J]. 中国全科医学, 2013, 16(8): 2624-2626. |
[16] |
方杰, 谢颖颖, 罗爱华, 等. 脑卒中康复患者住院费用结构与功能转归分析[J]. 中国康复, 2012, 27(3): 177-179. DOI:10.3870/zgkf.2012.03.006 |