2015年《关于国务院办公厅城市公立综合医院改革试点的指导意见》中指出，公立医院必须充分发挥基础医疗、急危重症、疑难病症诊疗等方面的骨干作用，完善绩效评价、强化精细化管理^[1]。因此，建立科学合理的医疗服务绩效评价体系是深化改革的必然趋势。有研究表明，传统的绩效评价难以体现收治疾病的复杂程度和治疗难度^[2]。从不同科室、亚专科的临床差异来看，只能通过系统、科学的风险调整才能提高绩效评价的可靠性^[3]。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）以病例诊断和操作编码作为病例组合的依据，综合考虑患者年龄、并发症等因素，将临床过程相似、资料消耗相近的病例分到同一DRGs中^[4]。DRGs通过对病例的风险调整，提高了不同科室或病种间的横向“可比性”^[5]，使得绩效评价结果更为客观和全面^[6]。

某公立三级甲等专科医院的耳鼻喉科具有专科优势，承担着某地区该领域的部分基础医疗、急危重症和疑难病症的诊疗任务。根据收治的病种差异，耳鼻喉科分成了A、B、C、D 4个病区的亚专科。本研究立足上述背景，利用DRGs对该医院耳鼻喉科的亚专科作出医疗服务绩效评价，为进一步促进学科发展、改善医院绩效考核和加强精细化管理提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于某公立三级甲等专科医院于2016年间耳鼻喉科住院患者病史首页；研究对象为耳鼻喉科的A、B、C和D 4个亚专科病区的出院病例共12 149例。排除标准：病史质量不过关，如明显逻辑错误、关键数据缺失；住院天数大于60 d；住院费用小于5元。获得合格病例12 082份。经过2015国标版疾病诊断相关分组（China diagnosis related groups，CN-DRGs）分组器分组后，共获得入组病例11 500份，入组率为95.18%。

1.2 研究方法

本研究以2015 CN-DRGs为风险调整工具，从能力、效率和安全3个维度6项绩效指标对耳鼻喉科的各亚专科进行绩效评价。用德尔菲法确定指标得分的算法和权重。利用Excel 2016进行数据收集和指标测算，SPSS 20.0进行数据分析。

1.2.1 评价方法

以DRGs绩效管理的3个维度共计6项指标来评价各亚专科医疗服务的单项能力：能力维度有DRGs组数、总权重、病例组合指数（case mix index，CMI）3项指标；效率维度有时间消耗指数、费用消耗指数2项指标；安全维度的指标为低风险组死亡率。

综合得分为各项指标经过转换和赋值权重以后的总和。综合得分越高，说明该亚专科总体的医疗服务绩效越好。

1.2.2 指标计算

（1）DRGs绩效评价指标。DRGs绩效评价6项指标的计算方式可参见相关文献^[6]。（2）用德尔菲法确定各指标得分的具体算法。各指标权重以北京市DRGs住院绩效评价方法^[7]为参考，并用德尔菲法根据实际情况进行相应调整。能力维度的指标得分等于各亚专科该项指标值/全科该项指标的均数，例如：DRGs组数得分=某病区DRGs组数/耳鼻喉科DRGs组数均数。能力得分为各能力指标得分乘以相应权重之和，即能力得分=DRGs组数得分×0.181+总权重得分×0.204+CMI得分×0.216。效率维度的指标得分取该指标值的倒数，例如：时间消耗指数得分=1/时间消耗指数。效率得分=时间消耗指数得分×0.192+费用消耗指数得分×0.128。安全维度的指标得分为赋值法，即低风险组死亡率为0.0%计1.0分，死亡率 < 0.5%计0.8分，0.5%≤死亡率 < 1.0%计0.6分；1.0%≤死亡率 < 2.0%计0.4分，死亡率≥2.0%计0.0分。安全得分=低风险死亡率得分×0.08。（3）综合得分。综合得分为各维度得分之和。

2 结果 2.1 入组病例的基本情况

2016年耳鼻喉科收治的入组病例有11 500例。其中，男性患者7 029例，占61.12%。患者平均年龄为（43.45±20.89）岁，其中，男性平均年龄为（43.94±21.40）岁，女性平均年龄为（42.68±20.05）岁。各病区收治病例的具体情况见表 1。

2.2 各亚专科DRGs绩效评价

运用DRGs绩效指标对各亚专科的住院医疗服务进行分析发现，从能力维度来看，C病区收治病例种类最广，服务产出最多，收治病例难度最高。从效率维度来看，A病区治疗同类疾病花费的时间最少，D病区花费的费用最少。从安全维度看，只有C病区的低风险组死亡率为0.838‰，其他3个病区均为0.000‰。见表 2。

由表 3可知，综合得分的范围为0.94~1.11，均数为0.998 9，波动范围为均数的15.97%；得分最高的是C病区，得分最低的是A病区。能力维度得分的范围为0.50~0.75，均数为0.601 0，波动范围为均数的39.56%；得分最高的是C病区，最低的是A病区。效率维度得分的范围为0.28~0.37，均数为0.321 9，波动范围为均数的23.99%，得分最高的是A病区，最低的是B病区。安全维度得分除了C病区为0.064 0，其他得分均为0.080 0。

3 讨论

目前，DRGs评价体系已经被广泛运用于医院绩效管理中^[8]，该指标体系中的6个指标反映了医疗服务单位6个方面的能力。DRGs组数代表收治病例的覆盖范围，组数越多，说明收治病种越多，服务范围越大；总权重是指医疗单位一定时间的服务产出，总权重越大，说明其提供医疗服务产出越大；CMI是指诊疗病例的难度，CMI越高，说明收治病例的难度越大。时间/费用消耗指数是指治疗同类疾病花费的时间/费用，指数越低说明花费的时间和费用越少。低风险组死亡率是指疾病本身死亡率很低的病例死亡率，该指标越低，说明医疗服务质量高、安全性越好^[6]。

3.1 DRGs绩效指标提高了评价的科学性

DRGs绩效评价从收治病例的难度与治疗消耗资源的角度出发，提高了评价结果的科学性^[9]。例如，传统绩效评价常以出院人数衡量各单位提供的服务^[10]，而未考虑病情难易造成的影响。单以出院人数来看，A病区最多，C病区最少；但以总权重评价，其结果却截然相反。分析原因，由两病区的DRGs组数和CMI可知，无论从收治的病例种类还是病情难度上，A病区均低于C病区。众所周知，病种少、病情轻的治疗相对容易且耗时短，病区床位周转快，出院人数就自然多。病种复杂、病情重的疾病需要消耗更多的诊疗和时间资源，同等时间内病区治愈的人数就少，然而其提供的服务却不一定少于前者。因此，仅以代表服务人次的出院人数来评价服务产出显然欠妥，而综合考虑病情复杂和资源消耗的总权重则可能更为客观。

3.2 DRGs绩效评价为提升各亚专科服务指明方向

由研究结果可知，C病区的综合得分最高，住院医疗服务绩效最高，但时间消耗指数和低风险组死亡率最高，提示重点可通过恰当缩短住院时间、提高医疗服务的质量和安全来提升整体服务。B病区的绩效次之，但其费用消耗指数全科最高，且效率得分全科最低，提示应加强病区服务效率管理，尤其是住院费用的控制，以此来改善服务。D病区的综合得分排第三，其中能力得分低于全科均数0.601 0，且DRGs组数最低，提示该病区应增强诊疗能力，鼓励收治更多类型的病种。A病区的绩效评价得分居末位，其中能力维度得分最低且与最高得分差距较大，波动范围达到了39.56%，此外A病区的CMI也属全科最低，提示需要迫切加强该病区的诊疗能力建设，鼓励多收治疑难病例，提高诊疗技术难度。

3.3 本研究的不足

首先，DRGs绩效评价以权重测算为基础，受经济影响，不同地区的权重可能会有所差别。然而样本医院所在区域，尚未形成统一的权重，故引进了CN-DRGs作为分组和评价工具，其测算结果可能会与本地区的情况有所差异，但不影响本研究中4个亚专科之间的绩效比较。其次，4个亚专科虽然都属于耳鼻喉科的外科病房，但收治的病种存在一定差异性，因此不排除评价结果受此影响。最后，由研究结果可知，除C病区以外其他亚专科的低风险组死亡率均为0.000%，故单纯运用低风险死亡率无法评价各病区医疗安全的差异性，可在下一阶段的研究尝试使用替代指标。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突