当前，我国药品流通体系正处于发展的关键时期，在取得一些建设成果的同时面临着诸多挑战^[1]。在药品流通过程中，药品生产企业、流通企业、医疗卫生机构等利益相关方，通过物流和资金流形成了利益链条^[2-4]。由于利益主体多元、利益关系复杂等原因，利益扭曲的现象在药品流通中大量存在，此外利益转移的隐蔽性使得药品流通过程中的利益扭曲程度较难被揭示和测量^[5]。相关政策的推出能够起到调节药品流通供应链各主体的利益分配作用^[6]。围绕着这一利益有两个亟需明确的问题：一是各相关方如何分配利益，也就是在各利益相关方均追求自身利益最大化的情况下，药品利益格局呈现何种形态；二是利益分配在各年间如何变化，即在外部环境、药品政策和内部博弈的综合作用下，药品利益格局如何变迁。回答这两个问题有助于了解药品利益的分配和转移情况，从而判定各利益主体的损益，并能够及时识别政策作用节点，平衡各方利益，可持续地推进药品市场的良性发展。

1 研究思路

药品流通过程伴随着物流和资金流。其中：药品物流是指药品从生产企业输送到配送企业，再通过医疗卫生机构和药品零售机构被患者使用；资金流则是指资金从全体民众出发，沿着药品销售终端、流通企业、生产企业的路径，推动整个药品供应链的运转，并同时以税收的方式流向财政，通过财政的分配机制反馈到医疗卫生机构，形成一个完整的回环。药品流通过程也可以看作是一个利益分配过程，参与药品流通的各相关单位，基于资源整合与协同建立起一种战略联盟，能满足自身收益最大化的利益诉求^[7]，而他们各自利益的集合则表现为药品利益。

1.1 关键概念界定 1.1.1 利益相关方

对药品流通中的利益相关方作狭义界定，即仅包括药品流通过程中的直接参与药品利益分配的各利益相关方，概括为4类：医疗卫生机构、配送企业、生产商和政府部门。其中：医疗卫生机构指公立医疗卫生机构，包括医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等；配送企业指从事药品批发，从生产企业购进药品，转售给零售企业（商）或医疗卫生机构的专营企业或者兼营企业；生产商指生产药品的专营企业或兼营企业；政府部门指税收部门，即在药品流通过程中税收的上缴部门。

1.1.2 利益分配过程

在考虑税收的情况下，由于生产商和配送企业分别隶属于工业和商业两个不同类别行业，适用不同的税率，从而导致总体税收的计算必须分步开展。考虑到这一因素，将药品流通过程中的利益分配过程进行简化，可以得到如图 1所示的药品利益流动和分配过程^[8]。

1.1.3 药品利益

基于上述药品利益的流动和分配过程，将药品利益定义为在药品流通过程中各利益相关方可分配利益的总额，表现为一定时期内一批药品的总销售额减去其总生产成本所得到的差值。

1.1.4 利益格局

药品利益格局可以从药品利益总额和不同利益相关方的利益分割份额两方面来理解。从药品利益总额来讲，由于一定时期内在单位药品价格及其成本不变的情况下，药品数量与药品利益总额正相关，因此药品数量变化可能是药品利益格局变动的直接影响因素。同样，一定时期内在药品数量一定的情况下，单位药品零售价格与其成本价格的差值与药品利益正相关，因此单位药品的零售价格和成本价格变化可能是药品利益格局变动的直接影响因素。从利益相关方的利益分割份额来讲，药品利益的分割即各利益相关方对药品利益总额的分配，包括分配比例和分配金额两个方面。

1.2 分析模型

针对本研究所关注的药品流通过程中的4个利益相关方（医疗卫生机构、配送企业、生产商和税收部门），按照图 1所示的分配过程，假定当年的药品总销售额S，4个利益相关方各自分配的利益系数分别为h、w、m和t（在分析模型中将t分解为t₁和t₂，分别表示税收在批发环节的利益系数和在生产环节的利益系数）。利益系数的含义是各利益相关方在一定时期内从一批药品的销售中获得的销售收入作为己方可分配的利益的比例。则各方的利益分割比例及分割金额可以用表 1中的计算式来表达。且有各年药品总成本C=（1-h）（1-w）（1-t₁）（1-m）（1-t₂）·S，药品利益总额L=S-C。

其中：

h表示医疗卫生机构的药品毛利润率，即医疗卫生机构的总药品加成收入与药品总销售额的比值。

w表示配送企业的毛利润率。

t₁表示配送企业的税收比例，即配送企业各项税收占其药品总销售额的比例。

m表示生产商的毛利润率。

t₂表示生产商的税收比例，即生产商各项税收占其药品总销售额的比例。

S表示当年的药品总销售额。

2 资料与方法 2.1 数据来源

使用江西省某市两个区（县）A和B的相关数据进行实证分析，描述两地的药品利益格局。实证分析的核心在于确定研究时段内两地的药品利益总额和各利益相关方的利益分配情况，分析的关键在于通过获得足够数据，支持两地的药品数量、单位药品价格和各利益相关方的利益系数等指标的计算。同时，考虑到两地经济发展水平、政策环境等比较相似，利用两地的数据分别进行分析，还可以对结果进行比对。

实证分析中所使用的数据包括：①A、B两地的县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等公立医疗卫生机构2010—2016年的卫生统计报表；②A、B两地2010—2016年的药品采购数据；③参与A、B两地药品招标采购的生产企业和流通企业中可获得的企业财务报表；④商务部历年药品流通行业运行统计分析报告等。其中，①、②采用现场调查法进行收集，③、④通过相关企业、政府机构官方网站进行检索获得。

2.2 计算方法 2.2.1 药品总销售金额S、药品总成本C和医疗卫生机构利益系数h

从A、B两地的县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等公立医疗卫生机构2010—2016年的卫生统计报表中获得各年药品总销售金额S。通过本文构建的分析模型计算得出药品总成本C。利用A、B两地的卫生统计报表，计算各年医疗卫生机构药品加成金额（为药品收入-药品支出），医疗卫生机构利益系数h=药品加成金额/全部公立医疗卫生机构药品支出。

2.2.2 配送企业利益系数w

研究无法实行直接从配送企业毛利率里获取配送企业的利益系数的方法，原因是无法获得参与该地区的配送企业经营的相关数据。因此，研究以商务部药品流通行业运行统计分析报告中“直报企业毛利率”数据代替A、B两地的配送企业相关数据。研究者认为，在没有质量更高的可利用数据的情况下，以整个行业的平均水平代替个别市场的平均水平进行分析，具有一定的现实意义。

2.2.3 生产商利益系数m

生产商的数据同样存在不可获取的情况，可获得数据主要来源于上市公司年报，因此，研究者以上市公司数据为突破口进行计算。选择A、B两地药品采购数据库中，各年生产企业累计成交额过半的全部企业，筛选其中的上市企业，通过上市企业各年年报，获取其主营业务的毛利率，并以各企业当年在A、B两地的采购金额占比作为权重，计算生产商利益系数m值。

2.2.4 财政利益系数t

在配送企业和生产商之间，t值的计算并不相同。针对流通环节的t₁，采取以《商务部药品流通行业运行统计分析报告》中直报企业相关数据进行替代的方式，t₁=直报企业纳税额/直报企业主营业务收入/（1+直报企业毛利率）；针对生产环节的t₂，采取以上市企业数据代替该区（县）全部企业数据的方式，t₂为各企业当年总纳税额占总营业收入的比例，以各企业当年在A、B两地的采购金额占比作为权重，计算得到的数值。

3 实证结果 3.1 药品利益总额

A、B两地在2010—2016年各年间的药品利益总额及其变动趋势如图 2所示。显而易见，两地的药品利益在2010年至2016年间均呈现增长的态势，分别增长1.87倍和0.80倍。A地药品利益总额的年均增长率为19.24%，高于B地的10.30%。排除通货膨胀的因素后，A、B两地药品利益总额的年均增长率分别为16.11%和7.41%。从两地的比较来看，A地药品利益总额在各年间均高于B地，如2010年A地为B地的2.02倍，2016年A地为B地的3.22倍。

3.2 药品利益格局

2010—2016年间，各利益相关方在A、B两地的利益分割比如表 2所示。按照利益分割份额从大到小排序，在各年间一般都是生产商 > 医疗卫生机构 > 配送企业 > 税收部门。在A、B两地的药品利益格局中，生产商占据主导地位，是药品利益的最大得益方。

从利益份额的变动情况来看，不同利益主体的利益分割比呈现不同变化趋势。2010年至2016年，A、B两地医疗卫生机构和配送企业利益分割比均呈现下降趋势，A地分别下降9.39和0.91个百分点，B地分别下降31.84和0.56个百分点。A、B两地生产商各年的利益分割比则呈现增长趋势，分别增长10.07和33.38个百分点。A、B两地税收部门利益分割比一升一降，其中，A地税收部门利益分割比上升0.24个百分点，B地下降0.99个百分点。

2010—2016年，各利益相关方在A、B两地的利益分割金额如表 3所示。A、B两地配送企业、生产商和税收部门的利益分割金额均逐年增加，A地这3个利益相关方利益分割金额的年均增长率分别为17.65%、22.33%和20.69%，B地3个利益相关方利益分割金额的年均增长率分别为9.47%、20.86%和4.71%。医疗卫生机构的利益分割金额在A、B两地呈现不同的变化趋势：A地医疗卫生机构利益金额在2010至2016年间整体增长，年均增长率为10.13%；B地医疗卫生机构利益金额整体下降，年均增长率为-18.23%。

4 讨论

药品政策的推出过程是对药品相关利益格局进行调整的过程^[9-10]。2010年至2016年间，从国家到地方推出了一系列药品政策，在这些政策的作用下，A、B两地的药品利益格局出现了一系列的变动：排除通货膨胀因素后，两地利益总额均呈现扩大趋势；A、B两地医疗卫生机构利益分割比呈下降趋势，生产商利益分割比呈上升趋势。联系这一时期的相关药品政策，如基本药物制度的实施、药品零差率政策的落实等，两地医疗卫生机构和生产商的利益分割比变化可以解释为相关政策作用的结果。药品零差率等政策的实施降低了医疗卫生机构从药品销售中取得的收入^[11]，会导致医疗卫生机构利益分割比的下降；打击药品回扣等政策的实施^[12]，将生产商用于公关的部分药品利益截留在本部门，会导致生厂商利益分割比的上升。

4.1 政策未触动生产商和配送企业的利益

生产商和配送企业均是药品利益的得益方。A、B两地的生产商和配送企业利益金额在2010年至2016年逐渐增长。两地生产商和配送企业分割利益的增长可以理解为市场规模扩大的结果，也不能排除生产商和配送企业为了维持自身利益而推动市场规模的扩大。由于两地市场规模扩大的主要贡献因素是单位药品价格的增加，因此不排除生产商和配送企业联合推动药品价格上涨，以达到维持自身利益的目的。配送企业的利益分割比尽管有下降的趋势，但是利益金额逐年扩大，可能与近年来药品流通领域相关政策的落实有关，如可能是“两票制”的实施压缩了配送企业的利润空间，但行业集中度的提升保证了配送企业利益的实现^[13]。

4.2 利益总额的扩大抵消了利益分割比的降低

两地医疗卫生机构的利益分割比均下降。但利益分割比的变化对利益分割金额的影响不同。A地医疗卫生机构的利益分割金额仍呈现增长趋势，而B地则出现下降。由于A、B两地同是江西省某市下属的区（县），政策环境等较为相似，推测两地医疗卫生机构利益分割金额出现不同趋势主要是两地的市场规模差异所致。从2010年至2016年，A地药品利益总额增长了1.87倍，而B地则仅增长了约80%。A地市场规模的扩大抵消了该地医疗卫生机构利益分割比的下降，使得A地医疗卫生机构的利益分割金额呈现增长。

5 总结

本研究针对药品利益格局问题提出了研究框架，并结合江西省某市两区（县）的相关数据对两地的药品利益格局进行了实证分析，展现了两实证地区药品利益格局的基本情况。这一分析从利益分割的角度对药品流通链的现状和各流通环节之间的关系进行了剖析，有一定的现实意义。应当注意的是，药品利益格局的调整是内外部因素共同作用的结果，这一过程影响因素有哪些以及各影响因素之间如何相互作用，还无法通过本研究予以揭示。例如：药品利益总额的扩大是由哪些因素导致的，是当地用药总量的上升、药品价格的上升还是因为其他因素。药品利益格局在两个外部环境极为相似的实证地区出现了不同的情况，其原因还需要进一步探究。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突