急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由急性、持续性的冠状动脉缺血、缺氧而引起的部分心肌急性坏死，包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，其诊疗质量评价不仅能客观、全面地反映心血管内科的诊疗质量水平，还能在一定程度上反映出医院的整体管理水平^[1]。因此，本研究选择AMI作为心血管内科质量控制代表性疾病^[2]，以我国国家临床指南和临床路径的要求为评价标准，分析我国公立医院住院患者诊疗过程的规范性，为我国临床路径的实施和管理提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2015年3—5月，课题组在我国东、中和西部地区分别选取上海市、湖北省和甘肃省作为调查省（直辖市）。在湖北省和甘肃省，按人均国内生产总值前1/3、中1/3、后1/3划分出高、中、低3档，各抽取3个地级市或州作为调查地区，并在各调查地区选取公立综合三级医院（以下简称“三级医院”）1所、公立综合二级医院（以下简称“二级医院”）1所作为调查医院。由于上海市公立综合医院在各行政区呈不均衡分布，因此课题组在全市范围内统筹选取2所市属三级医院、1所区属三级医院，并在2个中心城区和1个近郊区各选取了1所二级医院。

在上述选取的9所三级医院和9所二级医院中，课题组以第一诊断为标准，按照急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死临床指南^[3]和临床路径^[4]（以下统称“临床路径”）要求的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码（ICD-10），在每所医院随机选取2014年1—12月出院的成人病案30份。如果某医院在2014年的病案数量不足30份，则抽取所有该病的病案；如果全部抽取后仍不能满足30份病案的要求，则酌情增加2013年的病案以弥补不足。

1.2 方法 1.2.1 病案评阅方法

所选取的病案由经过培训的调查员进行评阅。评阅表基于我国AMI临床路径中的关键步骤和要求设计，包括了12个诊疗过程的关键指标。评阅时，调查员逐一判定该病案是否符合临床路径每个关键指标的要求。若符合则赋值为1，若不符合则赋值为0，并以此计算每个病案与临床路径要求的符合率。

此外，课题组通过医院信息系统收集所评阅病案的首页信息。对信息系统不完善的医院，则由调查员从病案中誊抄所需的首页信息，如性别、年龄、患者医疗付费方式等。课题组整合病案评阅数据与病案首页信息，形成完整的分析数据，分析我国公立医院AMI住院患者的诊疗与临床路径要求的符合情况，并比较不同省（直辖市）、不同等级医院间符合率的差异。

1.2.2 统计学分析

采用一般描述性统计和Cochran-Mantel-Haenszel（CMH）χ²检验进行不同省份或不同等级医院之间的比较，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 受调查对象的基本情况

调查计划抽取540份病案，回收有效调查的AMI病案487份，有效调查率为90.2%。被调查病案记录的患者平均年龄（63.9±13.1）岁；男性占70.0%；参加城镇职工基本医疗保险者占39.4%，城镇居民基本医疗保险者占4.3%，新型农村合作医疗者占19.6%，商业医疗保险者占1.0%，类型不确定的医疗保险者占6.2%，无医疗保险者占24.1%，参加生育保险、工伤保险、农民工保险等社会保险者占1.0%，采用其他医疗付费方式者占4.3%。

2.2 AMI诊疗关键指标的符合率

分析显示，我国公立医院AMI住院患者的诊疗与临床路径要求的平均符合率为68.9%。各关键指标中，AMI住院患者的健康教育、应转院的急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者得到及时转院、住院天数的符合率较高。

但是，AMI住院24 h内首查左室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF），出院前1周复查LVEF，出院时无禁忌证者继续使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）、他汀类药物和住院期间合理使用上述药物的符合率相对较低；确诊后使用阿司匹林或氯吡格雷治疗的合理性和及时性，无禁忌证者入院24 h内使用β受体阻滞剂，再灌注治疗的合理性和到院90 min内实施PCI治疗（有适应证、无禁忌证者）的符合率也不高；到院30 min内溶栓治疗的及时性（有适应证、无禁忌证者）的符合率为87.5%。见表 1。

2.3 不同省（直辖市）、不同等级公立医院的符合率比较

分析显示，上海市、湖北省和甘肃省在AMI住院患者的规范诊疗上差异较大。上海市AMI住院患者的诊疗在无禁忌证者入院24 h内使用β受体阻滞剂，再灌注治疗的合理性以及使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物方面的符合率相对较高。甘肃省AMI住院患者的诊疗在确诊后使用阿司匹林或氯吡格雷治疗的合理性和及时性，住院24 h内首查LVEF和到院90 min内实施PCI治疗（有适应证、无禁忌证者）方面的符合率相对较高，但在出院前1周复查LVEF，再灌注治疗的合理性，无禁忌证者住院使用及出院时继续使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物方面的符合率较低。湖北省AMI住院患者的诊疗则在到院30 min内溶栓治疗的及时性（有适应证、无禁忌证者）和应转院的急诊PCI患者得到及时转院的符合率上相对较低。见表 2。

分析显示，三级医院AMI住院患者诊疗的符合率总体上高于二级医院，尤其是确诊后使用阿司匹林或氯吡格雷治疗的合理性和及时性，无禁忌证者入院24 h内使用β受体阻滞剂，住院24 h内首查LVEF，到院30 min内溶栓治疗的及时性（有适应证、无禁忌证者），应转院的急诊PCI患者得到及时转院，无禁忌证者住院期间合理使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；但三级医院AMI住院患者到院90 min内实施PCI治疗（有适应证、无禁忌证者）的符合率显著低于二级医院。见表 3。

3 讨论和建议 3.1 我国AMI住院患者诊疗的规范性存在不足，尤其是在左心功能评价与合理用药方面

由于AMI患者诊疗的质量评价在医疗质量管理中的重要作用，国内外对AMI患者规范诊疗的研究较多^{[2, 5-8]}，但是国内研究的样本量和代表性仍然不够。本研究发现，我国公立医院AMI住院患者诊疗过程与临床路径要求的平均符合率总体不高（68.9%），多数指标低于2012年上海市浦东新区的研究结果^[9]；且三省（直辖市）之间和二级与三级医院之间在关键指标上的符合率差异较大，提示我国AMI住院患者的总体诊疗规范性仍存在不足。

其中，LVEF的及时首次检查和复查的符合率尤其低（均不足40%）。LVEF是评估左心功能重要、关键的定量指标。因此，在评估时，课题组选择以此指标判定实际治疗中是否有合理评价左心功能。美国心脏学会发布的ST段抬高型急性心肌梗死指南中指出，左心功能评价是评估患者预后的强力指标之一，所有STEMI患者都应该测量LVEF，并且建议LVEF恢复到40%或出院后数天复查LVEF^[10]。非ST段抬高型急性心肌梗死指南也建议进行左心功能评价，因为左心功能与早期住院用药紧密相关^[11]。

此外，阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的合理使用，对AMI患者的治疗和预后非常重要^{[2, 10-11]}。但本研究表明，我国公立医院AMI住院患者确诊后无禁忌证者使用阿司匹林或氯吡格雷治疗的合理性和及时性的符合率，无禁忌证者入院24 h内使用β受体阻滞剂的符合率，住院期间和出院后无禁忌证者合理使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的符合率不高。尤其是上海市和湖北省的AMI住院患者确诊后无禁忌证者使用阿司匹林/氯吡格雷治疗的合理性和及时性的符合率，甘肃省无禁忌证者入院24 h内使用β受体阻滞剂的符合率以及在院期间和出院后合理使用阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的符合率均不到50%。与国内相关研究的报道有较大差距^{[2, 9, 12]}。

3.2 要深入研究二级医院PCI治疗的合理性

本次研究中，符合率的调查是基于病案记录，因此，医师的临床诊断能力和病案的记录质量都可能影响符合率的判断。本次研究发现，AMI住院患者到院90 min内实施PCI治疗（有适应证、无禁忌证者）的符合率为77.0%，且二级医院显著高于三级医院，也高于2009年全国三级医院的报送数据（23%）^[5]和2012年天津市三级医院的调查数据（29%）。一般认为，三级医院AMI的诊疗能力较二级医院强，因此，需要深入研究本次调查的我国二级医院AMI住院患者到院90 min内实施PCI治疗（有适应证、无禁忌证者）的高符合率。

3.3 改善AMI患者诊疗规范性的建议

我国公立医院应重视阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的合理使用，以提高AMI的救治效果，并做好出院后的二级预防，降低再发风险，同时关注AMI住院患者左心功能评价的及时性。

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