临床路径的实施在规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、提高医疗服务效率、控制医疗费用、缩短住院天数等方面有一定的效果^[1-5]。近年来，原国家卫生和计划生育委员会大力推进临床路径的管理工作，截至2017年8月已累计印发临床路径1 212个^[6]。但是，临床路径是否发挥了作用，临床医疗服务是否符合国家临床路径的要求，值得深入研究。本研究选择5种常见病种/手术作为代表，调查研究我国公立医院住院患者的实际诊疗过程和国家临床路径要求的符合状况，以期为我国临床路径的实施及管理提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 代表性病种/手术的选择

课题组选择了社区获得性肺炎（以下简称“肺炎”）、急性心肌梗死（以下简称“心梗”）、急性左心功能衰竭（以下简称“左心衰”）、计划性剖宫产（以下简称“剖宫产”）和胆囊结石合并急性胆囊炎行胆囊切除术（以下简称“胆囊切除术”）5种病种/手术作为本研究的代表性病种/手术。选择它们是因为这些疾病涉及了内科、外科和妇产科3个重要的医学领域；国内二三级公立医院均开展了这些病种/手术的诊疗服务，具有一定的病例数；在国内同时具有临床指南、临床路径和单病种质量控制的文件，且在国外也有相关的临床指南/路径；在医院医疗质量评价的常用病种/手术^[7-8]。

1.2 调查对象的选取

2015年3—5月，课题组在我国东、中和西部地区分别选取了上海市、湖北省和甘肃省作为调查省/直辖市。在湖北省和甘肃省，按人均国内生产总值的高、中、低（前1/3、中1/3、后1/3）各抽取1个地级市或州作为调查地区，并在各调查地区选取三级公立综合医院1所、二级公立综合医院1所作为调查医院。由于上海市公立综合医院在各行政区的分布不均，因此课题组在全市范围内统筹选取市属三级公立综合医院2所、区属三级公立综合医院1所，并在2个中心城区和1个近郊区各选取了二级公立综合医院1所。

在上述选取的9所三级公立综合医院（以下简称“三级医院”）和9所二级公立综合医院（以下简称“二级医院”）中，课题组以第一诊断为准，按照上述5种病种/手术临床路径/指南要求的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码ICD-10和常见手术及操作（international classification of diseases，ninth revision，clinical modification，ICD-9-CM-3）编码，随机调查每所医院2014年1—12月上述每种病种/手术的30例成人出院病案（原则上每月随机抽取2~3份），进行病案评阅。如果某医院在2014年的病案数量不足30例，则抽取所有病例；如果全部抽取后仍不能满足30份病案要求，则酌情增加2013年的病案以弥补不足。

1.3 调查方法与数据收集

病案评阅表是基于我国原国家卫生和计划生育委员会颁布的上述5种代表性病种/手术的临床指南和临床路径中的关键步骤和要求而设计。肺炎的评阅涉及入院检查全面及时、病情评估、合理使用抗菌药物、健康教育、出院标准、住院天数等13个关键指标；心梗评阅涉及入院后合理及时进行抗凝血治疗、及时规范评价左心功能、恰当选择治疗方式、及时治疗、合理使用药物、健康教育和住院天数等12个关键指标；左心衰评阅涉及及时规范评价左心功能、及时合理使用各类药物、恰当选择治疗方式、健康教育、随访和住院天数等12个关键指标；剖宫产评阅涉及适应证、及时进行术前检查、合理地预防性使用抗菌药物、及时规范的手术、恰当选用麻醉方式、规范使用缩宫素、健康教育和住院天数等11个关键指标；胆囊切除术评阅涉及入院检查全面及时、入院病情评估、合理使用抗菌药物、及时规范的手术、术后恢复时间、健康教育和住院天数等15个关键指标。

评阅时，根据病案记录，逐一判定该病案是否符合临床指南和临床路径（以下统称“临床路径”）的每个关键指标的要求；若符合则赋值为1，若未符合则赋值为0，用每个病案所有关键指标的赋值计算该病案的符合率。

对信息系统较完善的医院，课题组通过医院信息系统导出评阅病案的首页信息；对信息系统不完善的医院，则由调查员誊抄病案中的所需首页信息，如性别、年龄、患者医疗付费方式等。课题组整合病案评阅数据与病案首页信息，形成完整的病案调查数据。

1.4 统计学分析

在本研究中，课题组分析了我国公立医院上述5种病种/手术临床路径的总体符合情况，并比较了不同省/直辖市、不同等级医院间总体符合率的差异。本研究分析中，采用了方差分析和t检验，并通过Student-Newman-Keuls检验进行组间两两比较。数据分析使用SAS 9.4软件，检验水准α=0.05。

2 结果

在剔除关键信息缺失的记录后，本研究共纳入病案2 521份，其中肺炎534份、心梗487份、心衰426份、剖宫产538份、胆囊切除术536份。

2.1 总体符合率

分析显示，5种常见病种/手术的总体诊疗符合率为69.48%，剖宫产的平均诊疗符合率最高，肺炎的平均诊疗符合率最低，其他3种病种/手术的平均诊疗符合率为67.65%~68.87%。分析也发现，5种病种/手术评价中平均诊疗符合率最低的病案，都不足50%。见表 1。

2.2 不同省份5种病种/手术的平均诊疗符合率比较

分析显示，5种病种/手术的平均诊疗符合率以上海市为最高，湖北省和甘肃省相对较低；且甘肃省剖宫产的平均诊疗符合率显著低于湖北省和上海市，湖北省胆囊切除术的平均诊疗符合率显著低于甘肃省和上海市。见表 2。

2.3 5种病种/手术在不同等级医院的平均诊疗符合率比较

分析显示，三级医院5种病种/手术的平均诊疗符合率显著高于二级医院；尤其是三级医院胆囊切除术的平均诊疗符合率高出二级医院7.54个百分点。见表 3。

3 讨论与建议 3.1 我国常见病种/手术住院诊疗的规范性不高

本研究发现，我国公立医院肺炎、心梗、左心衰、剖宫产和胆囊切除术5种常见病种/手术的住院诊疗符合原国家卫生和计划生育委员会发布的临床路径要求的程度较低，平均诊疗符合率不足70%。尤其是肺炎诊疗的平均符合率更是仅为65.07%。

我国公立医院常见病种/手术住院诊疗的规范性较低，可能与医院医疗服务管理、医师诊疗习惯、患者偏好及医疗保险支付制度等因素有关，也可能与临床路径制定与更新状况有关。例如，肺炎以抗菌药物治疗为主，我国医院在抗菌药物合理使用及其管理上的薄弱^[9]，医师缺乏对抗菌药物合理使用的认知和临床经验不足^[10]，患者对新型抗菌药物使用的偏好^[11]，医疗保险按项目收费的制度以及临床路径更新不及时^[12]，可能造成了肺炎的诊疗规范性较低。

3.2 区域社会经济发展水平和医院等级可能影响临床诊疗的规范性

研究表明，医疗机构所处的环境因素（如经济环境、政策环境）、医疗机构的组织和管理因素（如组织结构、安全文化、医院自身的动力与政策等）、医务人员个人因素（如知识、技能、认知等）、患者因素（病种、医患沟通、患者个人和社会特征）是影响临床实践的重要因素^{[4, 13]}。区域社会经济发展水平可能影响区域医疗机构医疗服务的管理能力（包括管理水平和可获得的管理资源）、医师对规范诊疗与临床路径实施的正向认知、公众对合理医疗的预期和/或医疗保险支付及其他相关政策的适宜性，可能间接影响医疗服务的规范性。本研究发现，社会经济状况较好的上海市在5种常见病种/手术的诊疗上相对较规范，平均诊疗符合率为73.45%，而湖北省和甘肃省相对较低（分别为66.43%和68.36%），尤其是甘肃省剖宫产的平均诊疗符合率（69.27%）和湖北省胆囊切除术的平均诊疗符合率（58.56%）明显较低。此外，本研究还发现，三级医院5种病种/手术的平均诊疗符合率（70.95%）高于二级医院（67.87%），尤其是三级医院胆囊切除术平均诊疗符合率高出二级医院7.54个百分点。高级别医院的管理水平（如制度、措施、监控和考核）、医疗资源配置状况、医师规范诊疗的能力等，可能影响临床诊疗的规范性。

3.3 提高临床路径遵循率的建议

2009年起，我国国家卫生和计划生育委员会不断推进临床路径的实施，研究所涉及的3个省/直辖市的大部分公立医院积极落实临床路径的实施，区域卫生行政部门、卫生监督部门和医疗质量控制中心也通过病案检查和医院信息系统数据分析等监管临床路径的实施和医疗质量^[14-15]。但是，我国公立医院医疗服务与国家临床路径要求的符合程度仍不高，尤其是作为常见病种/手术住院诊疗的中坚力量，二级医院的诊疗规范明显较低。

这些年我国临床路径实施的状况显示，仅靠政府呼吁而没有推动公立医院及临床医师临床路径实施和遵循的激励机制和监管措施，作用有限^[16]。为提高临床路径的遵循率，我国除了从国家层面，更应从区域政策层面和医院管理层面建立临床路径实施的激励机制，完善临床路径实施的内外部监管，增强有利于临床路径实施的资源投入。例如，医院可将临床路径的程序与医院电子病历系统、信息系统融合，区域医疗保险机构在确定医疗支付标准时应参考临床路径。通过电子病历系统方便医务人员实施临床路径，并通过及时提示违反信息，帮助医务人员思考医疗服务提供的合理性，规范医疗行为；医院也可以通过信息系统，监控与管理医务人员临床路径的实施状况，对常见的违反临床路径的医疗行为，可通过继续教育与培训提高医务人员的认知；通过建立医院内外的临床路径实施的激励机制，使公立医院及其临床医师有能力、有意愿实施临床路径，规范临床医疗服务，提高医疗服务质量与效率。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突