我国人口老龄化速度加快、程度不断加深，如何利用有限的资源满足老年人的健康需求是迫在眉睫的问题。然而，保障老年人健康不能仅依靠医疗服务体系改革，而需建立高效且公平的筹资机制，优化资源配置结构，建立符合老年人医疗需求特点的医疗服务模式，统筹医疗、护理、社会服务等多方面的力量，最终实现“健康老龄化”。

1 应对老龄化，迎接筹资挑战

卫生筹资政策应与老年人全民健康覆盖的最终目标相一致，即确保所有人都能没有经济障碍地获取所需的卫生服务^[1]。据上海市社会科学院预测，到2020年，上海市常住人口中60岁及以上老年人占比将达到21.5%，2050年达到44.8%^[2]。本研究结合2010—2015年人均卫生总费用变化趋势，利用指数回归模型预测医疗费用。上海市常住人口医疗费用逐年上涨，由2015年的1 072.0亿元上升到2020年的1 861.8亿元，2050年预计达到8 841.5亿元。其中60岁及以上老年人医疗费用占比将由2015年的54.4%上升到2020年的58.0%，2050年预计达80.8%。与此对应，近年来上海市经济增长放缓，面对老龄化带来的巨额医疗费用增长，亟需构建一个结构合理、可持续的筹资体系。

首先，拓宽多元化医疗保险筹资渠道。不同年龄、不同经济水平人群的医疗服务需求不同，虽然上海市常住人口基本实现医疗保险全覆盖，但各保障制度间医疗费用负担存在较大差异。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保障人群中老年人比例高，城镇职工基本医疗保险的个人账户基金结余多集中在年轻人群。目前商业医疗保险市场上针对老年人的险种少、市场小，可探索将基本医疗保险和商业医疗保险相结合，谋求共同发展。

其次，发展长期护理保险。2016年，上海市印发《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号），适用于城镇职工基本医疗保险和60周岁及以上城乡居民基本医疗保险参保人员，试点期内由单位按缴费基数的1%缴纳职工长期护理保险费，由城乡居民基本医疗保险参保人员个人承担约15%的参保费用。随着长期护理保险的逐步推进，有必要在考虑本市经济社会发展和基金实际运行情况的基础上，综合考虑人口结构、医疗费用、护理费用、行业发展等因素，建立多方动态筹资机制。

再次，构建激励约束机制，确保筹资效率。卫生筹资政策应确保通过一系列系统的激励来促进综合性卫生服务^[3]。可发挥保险的杠杆作用，在广泛开展技术评估、政策干预经济学分析的基础上，拉大不同等级医院的支付比例差距，引导老年人有序就医，对开展综合性评估、实施能延缓或防止功能衰退的预防措施以及支持长期照护（包括康复和安宁疗护）的医疗卫生机构给予经济激励。

2 转变服务提供模式，发展适老的整合型服务

老年人对医疗卫生服务的需求呈多样化特点，要求政策制定者发展以老年人为中心的整合型服务模式。老年人慢性疾病、共患疾病发生率高。2015年就诊者中，上海市合并4种及以上疾病的人数约占总数的50%，但医疗服务模式仍以急性期疾病治疗为主，就诊行为常发生在多个医疗机构，存在着严重的医疗记录不连贯和医疗服务碎片化现象。建议分阶段、逐步建立以老年人为中心的服务模式：（1）医疗资源逐步向社区及健康促进转移。控制公立医院规模，限制床位扩张，把更多的人力、物力投入社区卫生服务，注重居民行为和生活方式的干预，提高居民对健康的正确认识，减轻或消除影响健康的危险因素。（2）基于需要提供服务。筛选老年人的重点疾病与重点人群（如高龄老年人），通过对其身体状况、家庭支持等方面的综合评定确定优先需要，以此建立一系列标准化的整合型服务路径，包括诊断标准、服务标准、转诊标准、预防服务等。（3）发展个性化服务方案。根据个体制定有针对性的、个性化服务包，由固定的多学科服务团队提供服务并进行健康管理。

整合型服务模式需要对医疗卫生体系进行统筹考虑、整体整合。整合形式可分为以下几个层次：一是水平整合。建立卫生部门与民政、医疗保险、残联等政府部门的联席会议制度，设置整合型服务管理决策层负责协调。二是纵向整合。完善分级诊疗，探索建立专科联盟，推行多学科综合治疗模式，实现以患者为中心的个体化服务。三是机构内部整合。在基层医疗卫生机构，加强以全科医生为核心的多学科服务团队建设；在综合性医疗卫生机构，由多学科专家共同为老年疾病会诊，为老年患者就诊提供综合的诊疗服务。四是预防和治疗服务整合。服务方式从以疾病治疗为主转向治疗和预防相结合，以社区为载体，对老年人开展全面、全程、有针对性的健康管理。五是医生和患者整合。鼓励老年人群参与健康管理和医疗决策过程，增进医患信任。加强健康教育和舆论引导，从正规途径获取正确的健康知识，为自身健康承担更多责任。

3 加强资源配置规划，强调统筹、整合和优化

在上海市人口老龄化日趋加深的今天，老年人的照护问题正日益突出，涉老服务资源供给不足已成为制约老年照护发展的关键因素，主要体现在医护人员数量严重短缺、质量参差不齐及资源错配^[4-5]。在布局规划上，落实基于大数据的涉老服务资源配置规划，统筹协调区域内老年医疗、护理和康复等资源配置，将涉老服务整合纳入区域功能规划与建设中。在资金利用上，通过长期护理保险，打破医疗、养老分属不同主管部门的藩篱，具备资质的医疗、养老或社会居家养老服务机构提供的医疗卫生、照护服务和社会服务将一并纳入保险支付范围。在机构资源上推动医疗、养老机构多种形式的结合与调整。

4 促进医疗服务合理利用，有效控制医疗费用

我国在经济尚不发达的情况下提前进入老龄化社会，属于“未富先老”，要提高医疗资金的使用效率，以更好、更多地满足老年人口的需求。为有效控制医疗费用，避免浪费，一方面要监测医疗费用过高、门急诊次数过多、住院次数过多、住院天数过长的人群。2015年，上海市老年人口临终前2年医疗费用最大值为405.51万元，其中1%的患者（约500人）的累计医疗费用达到4.16亿元（人均83万元）。建议建立高额医疗费用监测机制，评估医疗服务的合理性和价值；监测长期住院天数、门急诊次数，合理转诊和分流，防范医疗浪费。对重点人员进行监测，确有医疗需求的，应转诊到基层或使用家庭病床；对于一些难以治愈、治疗效果不明显的疾病，应尽量避免长期留院^[6]。在住院时间较长的老年护理院中，制定合理的出入院标准，提高老年护理资源的使用效率。

另一方面，则要转变医疗服务模式，减少医疗费用支出。上海市医疗服务以疾病为中心、以急症处理为主要内容。现代医学认为，疾病的早期预防和诊断是提升居民健康水平的最佳服务模式。通过更紧密的医患沟通、更好的预防筛查、更有效的高危患者管理，建立一套医疗教育、预防和管理体系，配合常规治疗，提高医疗治疗效率，合理控制医疗费用。此外，通过机构合作，鼓励节约型服务利用模式，减少老年人不合理的住院服务，避免或延缓入院；在适当的机构住院，发挥护理、康复对急症治疗的替代作用；建立出院标准，合理出院。

5 提高公平性，缩小不同制度之间的差异

影响医疗服务利用的因素主要有经济水平、健康状况和医疗保障水平等，相关因素的多样性导致医疗服务利用和医疗负担的不公平，进而影响老年人的健康公平^[7-8]。上海市医疗服务利用和费用情况也显示，三大基本医疗保险的筹资标准、报销水平、医疗保障水平差异较大，有必要从筹资和服务利用等方面入手，促进老年人的健康公平。

一是统筹基本医疗保险制度，促进制度公平。2016年起，上海市开始推行城乡居民基本医疗保险管理办法，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，但就上海市老年人来说，城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的筹资与保障待遇方面仍存在差异。建议进一步统筹完善基本医疗保险制度，率先保障各制度间老年人医疗护理服务的公平，进而保障全人群的公平。

二是构建基于结果的健康公平理论框架。随着我国全民医疗保险制度的推进，有关健康公平的理论不再是以往有无保障的机会公平，而是基于权利和需求的过程与结果公平，是个人权利底线与政府责任底线的统一。公平性包括水平公平和垂直公平，水平公平主要包括3个维度，即广度公平（覆盖率）、宽度公平（保障内容）和高度公平（保障待遇），要求处于相同状况的人得到同样的对待。垂直公平则要求针对不同医疗服务需求提供不同层次的保障包。这些措施仅能保障过程公平，更重要的是要确保健康结果的公平。构建基于结果的健康公平理论框架，明确相关政策执行目标，从关心投入转向关心产出，进而达到更好的政策结果^[9]。从老年人的需求出发，将医疗费用和护理费用共同纳入补偿范围，根据“同等需要同等对待”原则，通过预防、治疗、康复、护理和安宁疗护等体系的衔接整合，促进老年人全程、全面的健康公平。

6 制定靶向减负政策，保护筹资风险

首先，防范重大疾病患者的个人负担过重。2015年上海市老年人住院总费用排名前三的疾病类别分别是循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病，住院总费用及自付费用均较高，其中疾病直接经济负担重的慢性病（如脑卒中等）没有纳入。大病保险在4类病种基础上，按照病情重、病程长、费用高的原则，逐步扩大病种范围。针对患大病的困难老年人群，通过制定“靶向”减负政策予以保障。其二，补充设立按费用界定大病的机制。在一定时期内，当患者发生的医疗费用较高，甚至超出事先规定的高额费用标准时，可将其所患疾病视为重大疾病。以费用为切入点进行保障，能更有效减少参保人员因病返贫、因病致贫，具有更大的公平性。其三，从长远看，设立自负封顶线。我国在医疗保险支付制度上普遍设置医疗保险支付封顶线而非自负封顶线，这一机制是为了维护医疗保险的收支平衡，而不是帮助患者规避疾病风险。根据经济发展水平，划定自负封顶线的水平及收入水平线（底线公平），经审查后由统筹基金全额支付封顶线以上的医疗费用。

此外，通过护理保障与补贴降低非直接医疗费用。通过中国养老与健康追踪抽样数据得到我国分年龄段老龄人口中的失能概率，2011年60岁及以上老年人口中失能老年人比例约为16.37%。随着我国老龄人口的快速增长，有研究预计到2030年我国失能老年人规模将达到5 744万人，由此将产生2.1万亿元的庞大老年护理服务需求，占当年国内生产总值的1.7%^[10]。但是，我国老年人生活来源主要依靠家庭成员供养、劳动收入以及离退休养老金。即使是保障水平较高的城市老年人，其养老金也只能覆盖日常生活支出的76%，无法支付人工成本日趋昂贵的老年护理服务。需加快推进长期护理保险制度，依托医院-社区-家庭的综合关怀支持系统，确保失能老年人和需要照顾者能得到充分的社区医疗、健康服务资源^[11]。

7 发展社会服务，注重人文关怀

医疗护理服务不能孤立地提供，还需以社会综合服务为支撑。在生活方面，各项社会服务不仅要以满足生活需求为目的，还要降低危险因素、减轻疾病负担、减少急诊和住院，进而实现节约资源、提高健康水平的目的。如日本长期护理保险的辅助用具租赁、住宅无障碍化改造等社会服务项目。在社区层面，统一评估、按需提供服务政策可联合委任一位或多位整合型服务体系管理者，负责整个社区医疗卫生与社会服务的管理沟通，鼓励家庭、社会各界共同参与，取得最佳效果。

老年人口发生死亡的概率高，应加强社会支持，探讨适宜的安宁疗护模式。上海市开设了安宁疗护床位，并以市政府实事项目的形式深入推进，目前全市共有76家医疗卫生机构（以社区卫生服务中心为主）开设了1 700余张居家和机构安宁疗护床位。完善安宁疗护体系，一要探索建立家庭-社区-医护人员相结合的安宁疗护模式^[12]，识别判断出具有安宁疗护需求的末期老年人和终末期患者，充分尊重本人和家属的知情权与选择权。对于选择在基层安宁疗护床位度过生命最后阶段的老年人，形成家庭、社区、医护人员相互协调、各司其职的机制。二是生理关怀与心理关怀并重，运用医疗技术缓解躯体痛苦，注重心灵关怀和精神引导，帮助患者平静离世。安宁疗护不仅针对老年人和终末期患者，还包括其家属。需要教育家属树立正确的生死观，帮助其在合理治疗与传统孝道之间作出权衡，合理使用医疗资源、提高生命末期质量。

8 借助信息化大数据，开发应用个性化管理工具

针对老年医疗护理行业面临的海量数据和非结构化数据挑战，实现老年人医疗护理信息的交换和共享。首先，数据集成部门应制定统一的信息采集标准或规范，使用统一数据传输工具，以确保从不同渠道收集的老年人信息能被唯一识别和二次利用，提高数据质量。打破公安、卫生、社会保障、民政、残疾人联合会等多部门“碎片化”数据采集现状，纵向连接市、区两级平台，实现数据的定时传送。其次，利用医院和社区卫生保健数据，开发一套可靠、标准的风险分层工具。根据实时变动的风险分值，医护人员可判断特定一段时间内的高危人群，预测哪些老年人群的风险指数在增加。这些管理工具还能有效支持医疗护理资源在不同老年群体中的合理分配，促进绩效管理和评价。再次，加速推进大数据应用，利用远程医疗监护和在线医疗服务，老年慢性病患者可使用高科技智能服装和可穿戴设备，获得远程疾病监护服务。老年人可同全科医师进行在线视频咨询、获取处方和查看完整电子健康档案。借此达到解放医疗资源，实现老年人健康状态自我监护的目的，这在一定程度上有助于节省健康投入的资源。

9 开展专项战略，应对重点疾病和伤害

建立老年人重点疾病的专项战略，如阿尔茨海默病防治专项、帕金森病防治专项、脑卒中防治专项、预防跌倒专项等。以阿尔茨海默病防治为例，2010年我国65~69岁老年人患有阿尔茨海默病的比例为2.6%，95~99岁老年人该比例达到60.5%^[13]，阿尔茨海默病的疾病负担增长速度快。防治专项应当有助于提高公众对于阿尔茨海默病的认识，建立有尊严、自主和包容的社会支持系统。提高服务可及性，建立“任务共享”的服务模式，将大部分护理服务下沉到基层护理以及社区服务过程中，由非专业人士经过专业人士培训并在其支持下开展服务。针对阿尔茨海默病的危险因素分析，最有可能的危险因素为早期的中低教育水平、中年患有高血压以及整个生命过程中的吸烟行为和糖尿病史^[14]。

10 加强配套措施，形成强有力的政府支持

营造健康老龄化的环境，涉及多个领域和多个社会角色，各级政府和部门需要共同行动。“健康中国2030”提出健康融入万策理念，以及养成健康行为、优化健康服务、完善健康保障、发展健康产业、建设健康环境的五大重点任务，正是引导各个部门、各个领域相互协作，合力促进健康。上海市成立了社会养老服务体系建设领导小组办公室，对老龄事业的发展进行统筹协调，指导部门间、区域间的合作，协同应对老龄化。应落实该机构的职能，加强政府部门间的横向合作，市、区两级部门的纵向合作，政府部门与私营部门的合作，政府部门与家庭的合作，建立目标任务、明确责任划分、保障预算，以及制定部门间的协作、监测、评估和报告机制。

建立结果导向的健康投入机制，开展健康投入绩效监测和评价。资源和资金的投入，一是保障公共卫生服务，使老年人不生病、少生病，尽早发现和治疗非传染性疾病。二是加大基层卫生投入。对于患有心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和其他非传染性疾病的患者或高危人群，提供有效的疾病管理和卫生服务，防止功能缺陷的累积，降低住院需求，减少使用昂贵的高科技医疗服务。三是形成共同目标，加大资金的整合和使用效力。各部门规划财政资金时应综合明确近期和远期的政策目标，采用统一的评估工具开展医疗、护理、照护需求评估，对老年人进行分层服务、精准管理。

推进人员培养和培训，加强编制及职业发展支持。老年人个体健康差异性大，疾病诊疗需多专科联合，这决定了老年人既有疑难杂症的诊疗需求，又有长期护理、康复等基本服务需求。相应地，医务人员队伍也要求既有“顶天”又有“立地”的人才，建立老年医学中心，加大疑难重症高层次人才的培养和引进，促进老年医学临床重点学科建设。医务人员的教育及培训要从急性期疾病治疗为主转变为加强全科医师培养，特别要提高为老年人提供综合性服务的能力。此外，研究制定适老医疗服务人员的编制、职业发展、薪酬待遇倾斜政策，吸引、留住适宜人才。

总之，老年阶段是生命历程中正常且重要的部分。在新的社会经济环境下，老年人口若能保持较好的健康水平，那么“70岁即是新的60岁”，老年人口的角色可以从“被抚养、被照顾”转变为社会效益的创造者，其知识、经验将以多种形式对社会产生益处。倡导“积极老龄化”“健康老龄化”，统筹社会、行业和个人3个层面，通过实施应对老龄化挑战的十大策略，预防和减少伤害发生，有效管控慢性病，加大对失能人员的照护，形成维护和促进健康老龄化的强大合力，增加老年人的健康福祉。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突