人口老龄化已成为全球性问题，20世纪70年代，日本已成为人口老龄化国家，庞大的老龄人口必然存在巨大的长期护理需求。作为亚洲第一个步入人口老龄化的国家，为了有效解决老年人的长期护理需求，2000年4月1日，日本正式启动了介护保险法案，使长期护理保险成为独立的强制性社会保险。长期护理保险制度经过了十几年的运行发展，日本因此在这方面积累了一定的经验和教训。我国传统的养老文化、家庭结构等与日本存在诸多相似之处，因此，文章对日本长期护理保险制度的背景、内容与实施现状进行分析，为我国探索建立长期护理保险制度，解决老龄人口护理问题提供重要借鉴。

1 日本长期护理保险制度的建立背景 1.1 人口老龄化形势严峻

人口老龄化形势的日益严峻是日本推行长期护理保险制度的根本原因。根据国际上通行的65岁及以上的老年人口占总人口的比例超过7%，即进入老龄化社会的标准，日本在20世纪70年代已进入老龄化社会。据日本卫生、劳工与福利部报道，1995年日本65岁及以上老年人口占总人口的比例达到14.0%，2010年为23.0%，2015年为26.8%，预计到2025年将高达30.0%^[1]。截至2017年，日本已成为全球老龄化形势最为严峻的国家之一。老龄化的加剧使失能、失智老年人不断增多，更多老年人需要长期护理服务。

1.2 家庭结构的转变

日本家庭结构的转变主要表现为少子化与妇女地位的转变，日本家庭的平均成员数量从1952年的4.99人下降到2015年的2.26人，进入“核心家庭”模式^[2]。65岁及以上老年人与子女同住、独居、与配偶同住的比例分别为50.0%、17.3%、24.2%^[3]。随着就业机会的增多，女性地位的提高，受教育水平的提升，越来越多的女性成为职业女性。家庭少子化、小型化、居住方式改变以及妇女就业等因素导致家庭没有成员或成员没有多余精力与时间对老年人进行长期照护，最终催生了老年人对长期社会性护理服务需求的急剧增加。

1.3 原有的老年人照护制度存在缺陷

在《护理保险法》正式实施前，日本针对老年人的长期护理服务主要通过老年福利制度与老年人医疗保健制度提供。但两种制度都存在不足：前者申请手续复杂且不能自由选择，行政审批程序繁琐、时间长，由市町村或特区政府决定的服务竞争程度低，服务水平也低；后者入住护理机构的价格高于医疗机构，因此有长期护理需求的老年人会选择长时间入住医院，这不但降低了医疗资源的利用效率，还加重了政府财政负担。

2 日本长期护理保险制度的主要内容

日本在2000年引入长期护理保险制度来补充自1961年建立的强制性国民医疗护理服务体系，经过十几年的发展已积累了一定的经验与教训^[4]。文章从保障对象与责任主体、筹集机制、服务提供与等级认定几方面对此进行分析。

2.1 保障对象与责任主体

日本的长期护理保险是由政府强制实施的社会化长期护理保险，40岁及以上人群必须全部参加，但是否能获得收益主要在于其护理需求的程度，共分为护理和支援两类。其中：65岁及以上的日本国民被称为第1类参保人，无论出于何种原因，只要此类人有支援或护理需求都会被给予服务；40~ < 65岁的日本国民被称为第2类参保人，他们只有在患有阿尔茨海默病、癌症晚期、心脑血管疾病等限定种类的疾病时，才可以申请护理服务。

日本长期护理保险制度的主要事务由市町村及特区基层政府负责，具体包括保险费的征缴与管理、受理参保人的申请及提供护理服务等相关事宜。国家统一规定了参保人的年龄、护理需求的有关证明、护理服务的种类及价格等，体现了国家主导，各都道府县对市町村政府提供有效的建议与指导。同时由于各地的具体情况存在差异，参保人缴纳的保险费可以由市町村及特区基层政府酌情而定^[5]。中央政府、都道府县作为护理保险制度的辅助者，为市町村提供财政等方面的支持和帮助。

2.2 资金来源

日本长期护理保险的资金基于现收现付制，政府公共税收与参保人所缴保费各占一半。税收是由中央政府负担25.0%，都道府县、市町村政府各支付12.5%。由于市町村老年人具体情况存在差异，中央政府拿出5.0%的资金作为平衡市町村基层政府财政的预算开支^[6]。另一半的资金来源于参保人缴纳的保费，依据其人数分担比例。2000年第1类参保人与第2类参保人分别负担保费的17%、33%。第1类参保人的个人缴费部分直接从退休金中扣除；第2类参保人是在缴纳医疗保险费时，按照全国医疗保险费用的固定百分比缴纳，雇主与个人各缴纳50%。随着人口老龄化的加深，第2类参保人人数不断减少，第1类参保人的参保费负担比例由2000年的17%提高到2014年的21%，第2类参保人的负担比例相应地由33%降低到29%^[7]。

2.3 服务提供与等级认定

日本长期护理保险制度以提供服务为主、现金给付为辅，主要服务类型为预防性护理服务和长期护理服务，参保人享受到的服务主要取决于参保人的身体状况和实际需求，可以自主选择居家、社区、机构护理的其中之一。居家护理是为居住在家的老年人提供上门洗澡、日间照料、短期护理、居家护理指导等13种护理服务。专门机构护理是老年人住在特定的机构内接受护理服务，包括老年保健机构、特别护理机构、护理服务性医疗机构3种。社区护理指市町村地方政府结合当地实际情况独立自主地运营“社区支援事业”，通过市町村地方政府充分调动当地民营企业、社会福利法人、民间志愿者和非营利组织等多种社会力量参与建设，积极拓展预防保健和生活照护等相关的服务内容，提高轻度失能老年人的生活质量，切实满足老年人的日常需求^[8]。

日本制定了一套统一的需求评估标准，保险给付前执行严格的资格认定程序，认定采取三次审核程序^[9]。首先对参保人进行资格申请，市町村护理管理部门指派专业人员对其调查访谈，调查员对老年人的视力、能否自己翻身等85项指标进行调查，填写统一的调查表，输入计算机，用统一软件进行分析，推算出需要护理的时间，作出首次认定。其次，市町村委托主治医师对参保人进行体格检查，再由市町村护理管理部门根据上述结果作出二次认定。最后，护理保险机构根据参保人的身体和心理健康状况将护理需求划分为7个等级，每个等级都有给付标准，每过半年重新审查一次^[10]。一般情况下，参保人只需要支付长期护理服务费用的10%，但为了避免资源的浪费，2005年，日本政府规定长期护理的参保人要支付餐费和住宿费（水、电、暖等），另外90%由被征缴的保费与税收按1:1的比例支付^[11]。见表 1。

3 日本长期护理保险制度成就与不足对我国的启示

我国与日本都属于东亚国家，老龄化形势及一些传统文化较为相近，因此日本长期护理保险制度的经验教训可以为我国有效开展长期护理保险制度提供借鉴和启示。

3.1 保障对象不断扩大

日本长期护理保险制度作为一种社会性护理保险，政府强制40岁及以上的全体日本国民参与该项制度，这解决了日本老年人的后顾之忧。但作为一种社会性护理保险，该制度未覆盖40岁以下的日本国民，无法实现全覆盖、广受益，与我国倡导的实现公共资源有效共享的理念相悖。

长期护理保险制度在我国目前尚处于起步阶段，主要在一些地区开展试点，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖城镇职工基本医疗保险参保人群，重点解决重度失能人员的医疗照护费用。我国长期护理保险覆盖范围小，保障能力十分有限，未来要在借鉴日本长期护理保险制度覆盖40岁及以上全体国民的基础上进一步扩大保障范围、保障项目数量，最终将全体国民纳入长期护理保险覆盖范围，提高长期护理保险的保障能力。

3.2 筹资主体多元化

原先日本老年人享受到的医疗保险费由政府财政全额补贴，随着老龄化的不断加深，政府面临巨额的财政赤字，国家财政承受巨大的压力。2000年日本建立的长期护理保险制度规定长期护理保险费由国家和参保人共同负担。原则上中央政府只负责费用的25.0%，参保人承担了50.0%，体现了参保人的权利与义务相结合的原则，强调老年人自身赡养的理念^[12]。这一方面稳定了资金来源，减轻了国家公共财政的负担，为长期护理保险持续运行提供了资金保证；另一方面也使国民参与到行政计划中来，增加了其参与意识。

在我国，构建长期护理保险体系更要合理构建资金筹集机制，要借鉴日本的先进经验。我国老年人口的比例大，无法仅依靠政府财政拨款来承担长期护理保险费用，退休人员退休工资低、无收入来源等现状导致其无法支付高额的保险费用。因此，应建立基于参保人的权利与义务相结合原则的缴费型护理保险制度，建立政府、企业与个人三者相结合的多主体资金筹集机制，这样既能有效地激励和约束参保人，又能实现权责分担，有利于确保制度的可持续性，实现资金的平稳运行。

3.3 统一失能等级鉴定和护理服务等级评定标准

日本将老年人的服务分为7级，每一级都对应全国统一的服务标准及评估标准，有效的评估标准能准确地衡量出申请者属于哪一级别，并为其提供相匹配的预防、支援或护理服务。公平、公正的评估体系的建立是长期护理保险制度得以开展的精算基础和依据，它从根本上决定了护理基金的规模和流向，更精准地瞄准目标人群，实现了资源的有效利用^[13]。

我国要借鉴日本长期护理保险制度的这一经验，结合我国的经济发展水平与具体情况制定适合我国发展的全国统一、客观的护理评估工具，评估机构，服务分级的评估体系，确定护理保险的参保资格和缴费水平。对老年人的失能程度和护理服务等级进行客观、科学和公正的评估是有效开展长期护理保险制度的第一步，统一失能等级鉴定和护理服务等级评定标准，方便制定针对不同身体状况老年人的、有差别的待遇，提供有针对性的护理服务，有效防止资源的过度利用，减少推行建立全国长期护理保险制度的阻碍。

3.4 建立预防与防治相结合的长期护理保险制度

日本长期护理保险制度涵盖预防性护理服务和长期护理服务。制度建立之初，支付等级分为支援1级和护理1~5级；2005年制度改革之后，支付等级分为7级，在支援中增设了支援2级。自2000年起，在总的支付费用方面，预防性护理服务费用不断上升，长期护理服务费用不断下降，尤其是重度（3~5级）护理服务的费用从2000—2013年下降了7.0个百分点，而预防性护理服务费用则增加了14.1个百分点，被动式护理转为主动式预防，大大降低了长期护理成本^[14]。我国在构建长期护理保险制度时要引入预防理念，对于可能成为护理对象的老年人设定“需要支援”服务层次，以预防性护理为主，延缓衰老进程，预防阿尔茨海默病等的发生，减少长期卧床及慢性病复发的现象。这不仅能减少需要长期护理服务的老人数量，提高老人晚年的生活质量，还能减轻家庭经济负担与国家财政压力。

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