近年来，社会公众对医疗质量越发关注，医疗风险管理日趋得到重视。广义的医疗风险是指存在于各类诊疗环节中，可能导致损害或伤残的不确定性，包括可能发生的一切不安全事件^[1-4]，如医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症等。在现实中，医疗风险往往以具体事件的表现形式呈现出来，即医疗风险相关事件，也就是“可能带来损失的不确定性事件”。既往的许多研究^[5-7]往往通过统计医疗风险相关事件的数量来体现医疗风险。可以认为，医疗风险相关事件是医疗风险的外显形式，是可以进行具体描述和统计的风险内容。

根本原因分析（root cause analysis，RCA）^[8]是国外发达地区最常用的医疗风险定性评估方法之一。RCA着眼于整个系统，分析事情整个过程中而非个人执行上的过错与责任，找出原因所在，通过制定预防措施和执行计划来避免类似风险再次发生，属于回顾性分析方法^[9]。RCA分析相关风险问题分为4个主要阶段^[10]，分别为：事件调查与问题确认、确认近端原因、确认根本原因、制定改善措施和行动。

医疗风险的影响因素众多，各因素间存在相互影响，较难界定哪类因素会导致必然的后果^[11]。为分析现实医疗风险相关事件中，特征性事件的各类影响因素的综合作用，本研究采用RCA，对研究所在医院3年内发生的医疗风险相关事件中的2例典型案例进行了详细阐述，根据不同案例的具体情况、发生背景，综合进行原因分析，重点阐明各案例中的影响因素。

1 一般情况

本研究所在医院为三级甲等专科医院。医院实际开放床位374张，设有8个临床科室和5个医技科室（二级学科），两大主要临床医疗科室又各自分设6个三级学科。医院共有员工1 566人，中国科学院院士1人，具有高级职称者145人，博士生导师28人，硕士生导师50人。医院年门、急诊量为166万余人次，年门诊、住院手术量共计4.6万余人次。

本研究收集了该医院2012—2014年内医疗风险相关事件，比对医疗风险广义的定义，将符合定义的事件均纳入分析，共计726例。来源为医院风险管理行政部门的直接记录，包括医务科、门诊办、纠纷办、护理部以及医院信息系统中收集的各类记录信息，如医院信息系统、医惠管理系统、办公自动化系统、电子病历管理系统等的记录信息。通过比对各类事件的特征，选取典型案例2例进行RCA。

2 典型案例分析 2.1 案例一：典型无医疗过错类风险相关事件 2.1.1 案例描述

患者2013年12月21日在外院诊断为“慢性咽炎”。22日上午因咽痛加剧来该医院就诊，门诊诊断为“急性咽炎”，接受专科常规诊治后，给予药物治疗，嘱回家休息，3 d后门诊随访。就诊回家后，患者下午出现呕吐、出冷汗等症状，拨打120送其他医院急救，抢救无效于当晚20:58死亡。死亡诊断：急性心肌梗死。

患方认为，22日上午就诊医院未尽注意和告知义务，起诉法院要求赔偿。法院认为，该医院接诊处理符合常规，患者病情变化超出预期，为非医疗事故。但医院在告知宣教方面仍需加强，急诊接诊等流程存在欠缺。

2.1.2 事件调查与问题界定

为调查此次事件，相关人员采取了以下措施。

（1）组建专家小组进行调查。根据本事件涉及部门及内容，成立RCA专家小组，小组成员共5名，包括急诊科专科医师2名、急诊科管理人员1名、急诊科护士长1名、医务科管理人员1名。

（2）收集事件相关资料。访谈对象为接诊医师、急诊当班护士等；查看病历记录、急诊科工作流程等。患方相关情况：患者男性，62岁，上海人，退休工人，离异独居，子女已成年，既往有心脏病史，长期服用药物，内科治疗。22日独自一人来医院就诊后自行返回家中。医方相关情况：急诊接诊医师，女，39岁，高年资主治医师，工作15年，专科经验丰富。该医院当天急诊就诊人次为139人次，有2名接诊医师，事发时责任医师24 h值班，连续工作超过10 h。医疗风险特点：患者就诊于专科医院，却由于其他系统疾病突发死亡。心肌梗死本身属于急症，在目前医疗科技水平下，该病死亡率很高，且诱因众多。患者病情并非在医院发生变化，未涉及急救处理。该事件属于典型的无医疗过错类风险，却因结局严重造成患者死亡而形成纠纷。

2.1.3 确认近端原因

根据RCA专家小组讨论法，从人员、物质资料、方法、环境等方面，对急性咽炎患者突发心肌梗死而死亡的风险事件的原因展开充分讨论后，汇总近端影响因素，画出鱼骨图，见图 1。

2.1.4 确认根本原因

该案例根本原因如下。

（1）受专业知识所限，接诊医师未能预防医疗风险的发生。该医院为专科医院，专科医师的知识囿于自身学科，未能识别或发现其他系统的严重疾病征兆。该责任医师在专科医院从业15年，15年前曾于心内科学习，知识结构陈旧。专科医师对此例患者的不典型症状没有足够的认识，直接导致未能及早识别与诊断该例患者的早期病症，这是未能第一时间预防医疗风险发生的主要原因。

（2）患者个人身体因素是此次医疗风险的促成原因。患者原本就有心脏病史并长期服药，但并没有对疾病给予足够重视。这表现为患者长期一人居住，身体不适时也是独自一人来医院就诊。该事件发生之前，患者连续2 d从市郊家中至市区2家不同医院往返就诊。患者家庭经济状况一般，每次均乘坐公共交通，路途中需要花费很长时间。22日事发当日，患者清晨5点多即从家里出发前往该专科医院看病，结束后回到家中时已经是下午3点多，随即便感觉不适。急性心肌梗死的诱因中，寒冷、劳累、疼痛刺激均在此例患者身上体现，是导致本次事件发生的最直接原因。按照疾病发病规律，多数急性心肌梗死患者在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状，若能引起重视，及时就诊，可能可以避免本次严重结局的发生。但由于患者独居，事后已无法明确是否有这些不适症状。

（3）医院急诊接诊流程及管理制度欠缺是此次医疗风险形成的直接原因。该医院急诊两科共有2名医师当班，2名医师均执行24 h值班制。22日事发当日，急诊量为136人次，高于当年平均数的87人次，当班医师人均工作负荷较重。医院急诊接诊管理制度中规定：若遇突发重症危重患者抢救等突发事件，可以按照流程找上级医师应急处置。但对于在工作量较大，医师工作负荷较重的情况下如何应急处置，没有明文规定，当时医院挂号处也没有建立应对就诊量异常的预警机制。急诊科工作人员一般都认为：候诊人数多时并不会遵循应急流程去找上级医师，只能加快个人工作节奏。这样势必就导致了就诊患者整体候诊时间延长，以及每位患者问诊时间受到压缩。本例风险相关事件中，患者大约上午8点多来到医院，由于除主诉疼痛和体格检查发现体温略高于正常范围外，其余生命体征平稳，急诊分诊时被定为Ⅳ类患者，未享受任何急诊优先就诊的照顾。患者候诊大约1 h后接受医师问诊，接受专科处置大约30 min后离院。整个就诊过程，患者均一人完成排队、挂号、付费、取药等，未向医院工作人员寻求帮助。这些均可能导致患者劳累，形成刺激，成为心肌梗死发生的诱因。该医院急诊流程中若能增加个性化的应对流程，在就诊时给予患者更多的照顾，并设置高工作负荷应急预案，保证出诊医师有足够的问诊时间，对于发现患者常见专科疾病以外的各类隐患，降低风险有一定的帮助。

（4）国家医疗政策及社会认知的影响。目前，虽然国家已大力推行家庭医生制度，但针对本地患者的就诊却并没有转诊的要求和规定。本例患者盲目相信知名专科医院的诊治水平，尽管路途遥远，仍前来就诊。且这位患者没有签约家庭医生，也没有了解患者既往身体状况的全科医师定期对患者进行评估，仅依靠专科医师在非常短的问诊时间内很难排查出一些隐藏的疾患。患者本为单身，家庭关系并不和睦，就诊时也自始至终没有家属陪伴。然而，患者死亡后，家属来院要求赔偿，甚至诉诸法院，最终导致医患关系恶化，矛盾升级。

2.1.5 制定改善行动和计划

对于此次事件，制定改善行动和计划如下。

（1）完善急诊科接诊管理制度。增加工作量应急处理流程，规定出诊医师的工作量超过一定限额时可启动备班流程；增设爱心服务工作职责，急诊科工作人员有责任关心独自就诊的患者并给予帮助。

（2）培训医师。对急诊科医师定期培训常见病、危急病相关知识，组织医师进行专门培训，并设立考核机制，跟进与提升诊疗团队的整体救助能力。

（3）对患者进行宣教。建议医院方面定期组织各类科普讲座，对常见病、专科疾病进行医疗保健的专门宣传，尽量避免不正确就诊信息对患者的误导。

2.2 案例二：非专业技术投诉类风险相关事件 2.2.1 案例描述

患者2012年6月13日因慢性中耳炎入院，完成电测听等相关检查，因患者有胸闷症状和心电图T波改变等实验室检测结果，存在手术禁忌，予以出院。经心内科排除手术禁忌后于6月30日再次入院，7月3日行鼓室成形术。第二次入院病史中，床位医师对患者第一次入院时的电测听结果进行了记录，但将电测听报告的时间误记录为2011年8月29日（实际为2012年6月13日）。患者术后听力下降，认为医师是依据其他患者的电测听报告对其施行了手术，从而导致手术效果差。经解释沟通未果，诉诸法院，要求赔偿95 905.55元。

法院对该例事件进行了调查，判定为非医疗事故。考虑到医院方面的病史记录存在多处错误，引起患者不满，酌情判令医院方面对患者作一定的经济补偿（补偿2万元）。

2.2.2 事件调查与问题界定

为调查此次事件，相关人员采取了以下措施。

（1）组建专家小组进行调查。根据本事件涉及部门及内容，成立RCA专家小组，小组成员共4名，包括耳科专科医师1名、教学基地医师1名、教育科管理人员1名、耳科病区护士长1名。

（2）收集事件相关资料。访谈对象为主治医师、医师组负责人；查看病历、教育基地医师培训记录、病区病史管理制度等。患方相关情况：患者女性，33岁，文化程度高（硕士），机关公务员，非上海人，自费入院治疗；术后认定治疗发生失误，拒绝支付住院治疗费用，实际欠费6 000余元。医方相关情况：由于床位医师是教学基地的研究生，没有独立书写病史的资格，责任医师定为负责审核的上级主管医师；该主管医师为男性，博士，副主任医师，40岁，工作16年。医疗风险特点：该医疗风险事件为临床最常见的对治疗结果不满意的事件，但因对簿公堂而造成较大影响。患者与医院存在争议的焦点是病史记录书写错误，这些在临床上是最常见、发生频率最高的事件，一样会形成医患双方的巨大矛盾，造成经济、人力上的浪费，最终导致医疗风险的产生。

2.2.3 确认近端原因

根据RCA专家小组讨论法，从人员、物质资料、方法、环境等方面，对耳科手术患者病史记录错误的风险事件的原因展开充分讨论后，汇总近端影响因素，画出鱼骨图，见图 2。

2.2.4 确认根本原因

该案例根本原因如下。

（1）医师病史记录错误是医疗风险的主要原因。该医院病史记录系统为电子信息系统，医师录入病史资料时，往往会使用模板，复制粘贴等操作也会导致出错概率较高。本例事件中，负责书写病史记录的为教学基地的研究生，没有独立书写病史的资格，需要上级医师审核，相关经验欠缺导致了病史记录质量较差，上级医师未审核出记录中的错误，成为患者投诉的核心。本例事件的责任医师被记录在案的纠纷类事件较多，其中许多都与工作不负责、态度不够好有关，这与本次风险的发生有不可分割的关系。

（2）医院对于病史管理的欠缺是直接影响因素。该专科医院为教学基地，有许多研究生到临床从事实习、见习等工作，病史质量成为受到较大影响的一类问题，医院相关医疗质量监管部门只能对病史书写采取抽检的方法，遗漏、未检的部分出错概率相当高。另外，相比起医疗操作、制度执行等，医院对病史记录出错的惩罚力度相对较弱，一般以扣罚当事人奖金的形式进行，部分医务人员并不在乎金额不高的经济惩罚，因此不能从根本上重视病史书写。医院在对病史书写质量的管理方面存在欠缺。

（3）医院方面对特殊患者的应对不良是医疗风险的成因。该患者比较年轻，文化程度高，对自身疾病预后期望较高，身为机关公务员，长期从事信访接待等工作，自身维权意识较强。虽然术前医师强调过术后听力恢复为不可控因素，也完成了常规术前谈话签字流程，但术后发生听力下降时，患者仍然表示了强烈的不满。可见相关接诊医师在对不同特征的患者评估上尚存不足，未能对患者进行针对性的宣教，取得其谅解和配合，导致本次医疗风险的产生。

（4）医方与患方信息不对称，医院机械地执行相关规范，加剧了该类风险。许多医院规定，住院期间患者不能随意翻阅医师记录的病史，直至出院后方能申请复印病史，该医院也有这样的规范。也就是说除了专业知识上的差异，相比起医师，患者在于就诊过程中获取信息方面处于劣势。本例事件中，患者通过非常规途径获得了自己的病史资料（通过询问其他医务人员），埋下了不信任的隐患，成为了医疗风险发生的导火索。

2.2.5 制定改善行动和计划

针对此次事件，制定改善行动的计划如下。

（1）加强医师病史书写质量监督。建立奖惩制度，将病史书写质量纳入绩效考核；建立有效的培训机制，提高医师病史书写质量。

（2）加强医院病史信息监管。切实有效地按照病史信息保管制度做好监管，同时注意符合相关监督规范要求，符合医疗执业相关法规。

（3）正视患者的知情权。科室完善患者信息公开制度，为患者提供便捷、有效的自身信息查询机制。

3 总结

RCA是一种回顾性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面^[12]，而非将问题归结为个人行为。通过运用RCA的特定步骤，针对某医院2例典型医疗风险相关事件，科学分析风险形成的近端原因和根本原因，梳理了该医院引起医疗风险相关事件的可能因素，正确认识高危因素作用机制，完善自身管理缺陷，发挥医院管理部门的前瞻性控制能力，对于提升医方工作质量，改善医患关系，降低医疗风险引发的不良后果，促进专科医疗质量提升有着非常重要的意义。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突