目前，随着我国全面二孩政策的施行，儿科业务正面临新的挑战^[1]，以过敏、营养不良等为代表的儿科慢性病对我国儿童疾病防治和健康管理提出了新的要求。儿科常见疾病中哮喘位列第一，我国儿童的哮喘患病率已达3.02%，其中上海地区的患病率从2000年的4.63%上升到2010年的7.57%，患儿人数超过了20万人^[2]。此类疾病的规范治疗往往需要较长的时间^[3]，但目前大量患儿长期集中在儿童专科医院就医，基层医疗卫生机构在儿科常见疾病诊疗中发挥的作用极为有限，这成为儿科常见疾病控制效果不佳，卫生经济投入较大的重要影响因素。近年来，随着分级诊疗制度的推行^[4]，国内很多医院都在积极开展各种模式的分级诊疗工作，以期取得分层就医、节约费用、改善治疗效果等效果^[5-7]。但目前分级诊疗大多针对成人慢性病，儿科领域的分级诊疗实践较为缺乏。本项目以儿科常见慢性病之一的儿童哮喘为样本疾病，依托上海儿童医学中心儿科医疗联合体（上海东部儿科医疗联合体，以下简称“儿联体”），明确以儿科常见疾病规范化诊疗，同质化管理为抓手，探索建立儿科分级诊疗的新思路、新模式和新策略。

1 范围及对象

2016年2月，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心牵头成立上海东部儿联体。辐射上海东部的浦东新区和奉贤区共65家社区卫生服务中心以及20家二级及以上医疗机构，服务人口612.8万人。根据人群患病率，哮喘患儿约有5万人。首批14家社区卫生服务中心被纳入儿科分级诊疗项目，7名专科医师及25名全科医护人员加入项目组。

2 项目策略

上海儿童医学中心与14家社区卫生服务中心（以下简称“社区”）签订专病分级诊疗协议，组建联合管理团队，共同开展儿童哮喘分级管理。项目组从加强人才培养，提升业务水平，加强健康管理，优化诊疗服务等方面着手，建立了儿科常见疾病分级诊疗工作模式（图 1）。

2.1 统一诊疗规范，开展培训和考核

根据国际诊疗指南和能力标准，项目组编写了儿联体《常见病诊疗规范》和《分级诊疗执行手册》。统一规范了儿童哮喘等常见病的临床诊疗要点，以及专病分级诊疗的分工、流程、转诊、会诊、质量控制的管理执行。进而统一对社区团队开展半年以上的病房进修、门诊实践和技能操作实训等能力培养，并定期进行社区回访和考核，确保临床技能同质化。

2.2 统一建设标准化示范诊间

成立临床专家组，梳理儿童常见疾病（呼吸、消化等）的治疗药物种类和品规，进而在卫生和计划生育行政部门的大力支持下，积极改善各级医疗卫生机构儿科门诊的配套条件。通过配置标准化药品和设施，设计标准化诊疗区域和健康宣教流程等，建设儿科常见病标准化示范诊间，确保诊疗条件同质化。

2.3 统一开发移动信息平台

儿联体开发了“专病管理平台”和“移动临床在线”等手机应用软件，具有疾病业务指导、医疗信息共享、临床数据传输功能，还进一步拓展了远程教学培训和知识技能考核，结合部分疾病的随访指标和特检项目共享，实现医疗信息的统一发布。社区医患可在专科医师的指导下及时开展常见病的分级管理，确保社区医患和专科医师的协作便捷和交流通畅。

2.4 统筹日常业务协作

将常见病分级管理流程形成执行方案。借助统一的信息平台以及各类手机应用，在社区日常的儿科诊疗中，统筹针对稳定期患儿的健康管理，每月定期进行规范化随访、质量传报和健康教育。专科医师每月一次下沉对口社区，对患儿的健康管理进行指导。患儿病情如发生变化，由儿联体统筹安排会诊和转诊，经绿色通道转至上级医院，病情控制后及时转回社区。在对患儿的全程管理中，由儿联体统筹的部分临床特检项目也整合进各类信息发布工具中，确保社区医师团队与专科医疗团队间的日常业务协作。

2.5 统筹质量跟踪和绩效考核

确立了常见疾病管理的质量控制指标，如哮喘患儿的规范随访率和转诊、会诊标准执行情况，对于执行良好的患儿家属和社区医师给予一定的鼓励。同时，配合一系列分级管理制度，及时发布质量控制结果，向管理层提出整改建议。

根据“三个统一，四个统筹（统筹健康管理、统筹转诊会诊、统筹特检项目、统筹质量控制）”建立分级诊疗策略后，儿联体以儿童哮喘为样本疾病，对在专科医院和社区就诊的患儿按专科治疗和分级诊疗分别开展了6个月的管理。专科组管理了215名患儿，分级诊疗组管理了117名患儿，6个月后比较不同管理策略的疾病控制效果和医疗费用。控制率的比较采用卡方检验；治疗费用为偏态分布，其比较采用非参数秩和检验。统计软件为SPSS 16.0。检验水准α=0.05。

3 实施结果

东部儿联体推进以儿科常见疾病为切入点的分级诊疗，在项目实施、过程管理、成效考核等方面形成各项常态化运行机制。如：各全科专科联合团队每月对口联系制度，超范围指标的监控、反馈、协商和改善制度，关键临床检测指标（肺功能）的规范化评价制度，远程疑难病例讨论制度，成员单位工作例会制度以及职能管理部门在线交流制度等。项目开展6个月后，专科组的哮喘完全控制率从61.9%上升到78.6%，分级诊疗组的控制率从65.8%上升到76.1%，组内差异有统计学意义（表 1）。在哮喘平稳控制期，专科组和分级诊疗组的平均治疗费用分别为350（233~583）元/月和258（177~422）元/月[M（P₂₅~P₇₅）]，差异有统计学意义（Z=-2.641，P=0.008）。引入全科专科合作的社区儿科普通门诊量同比增长20.3%，远高于区域内其他社区以及综合医院儿科普通门诊量8.8%的增幅。

4 讨论

分级诊疗是我国当前医药卫生体制改革的重要内容，扎实有序地推进分级诊疗制度建设，标志着我国医疗服务模式开始转型，医药卫生体制改革进入全新阶段。探索分级诊疗的合理模式，对夯实社区卫生服务体系，促进患者合理流动，规范医疗服务流程，控制医疗费用增长以及提高卫生服务体系运行效率均具有重要意义。国际经验已证明，建立科学的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务宏观效率，合理利用医疗服务资源，节约医疗费用的重要途径，也是发达国家普遍采用的做法。儿科领域推进分级诊疗的难点集中在人员培养、资源分配、转诊意愿及科学的约束激励方面^[8]。东部儿联体的分级诊疗工作能取得较好的临床和卫生经济学成效，可能有以下几方面原因。

4.1 基于疾病特征的“分段”管理

分级诊疗的前提是疾病的基层首诊，这是由慢性病的特征决定的。儿童哮喘等慢性病患病率高，病程长，一旦确诊，治疗方案相对成熟，随访标准统一，技术门槛较低，适宜在社区开展管理。现有的单一专科模式无法整合疗程中的预约、诊疗、随访、健康管理等关键步骤，而任一环节的缺位都会导致管理效果功亏一篑。因此，儿联体制定的《常见病诊疗规范》和《分级诊疗执行手册》，将疾病诊疗流程标准化，并对临床治疗和管理环节“分段”，将预约、初诊和稳定期随访下沉到社区门诊，急性期单纯加重者分流到二级综合医院，而病情恶化、无法有效控制的疑难危重病例交由三级专科医院解决。合理的“分段”辅以“专病管理平台”手机应用的信息互通，共同构建了疾病的无缝隙健康服务体系，基层首诊和急慢分治也得到了初步体现。

4.2 基于治疗需求的专业“分工”协作

分级诊疗的关键在于业务协作的上下联动，这是由患者治疗的差异化需求决定的。儿联体在实现了医师素养的同质化后，作为医疗服务的提供方，各级医疗卫生机构医务人员对开展的临床业务进行专业分工。儿联体中，三级医院专家负责疾病诊疗和管理路径的顶层设计，通过“移动临床在线”手机应用的信息化手段对下级医院医师进行业务培训和考核，及时调整管理策略。二级医院儿科医师经专科培训认证后，在专科医师指导下与社区结对，配合督导社区医疗服务的规范化运行。而社区全科医师则着重开展患者的居家随访和评估，加强与患者的健康互动^[9]。在“三个统一，四个统筹”的有力支撑下，各级机构医务人员开展分工明确的专业协作，充分发挥出各自优势，为患者提供“有效、便捷、价廉”的优质服务，保障上下联动、双向转诊的成功实现。

4.3 基于人群健康的医疗机构“分层”定位

分级诊疗的核心在于医疗卫生机构的功能分层，这是由儿童健康管理的目标决定的。现代社会的健康理念日新月异，家长关注的目标已跨越疾病诊疗，覆盖到心理、体质、营养、预防等方方面面。因此，分级诊疗的实施亟需一整套完善的健康管理理论和政策实施体系。上海儿童医学中心作为儿联体牵头单位，率先调整病种结构，将常见疾病分流到社区，同时在区卫生和计划生育行政部门的大力支持下，在人（培养）、财（绩效）、物（标准化诊间）、信息等一系列政策配套和运行机制上为分级诊疗的开展提供全面保障，体现了国家儿童医学中心在健康管理中的引领作用。同时，被托管的部分二级医院充分接受上海儿童医学中心优质临床资源的“溢出”，承担全科专科之间业务衔接的桥梁，不仅在质量督查、健康指导方面发挥独到作用，更承接多项常用临床技术项目，有效扩展基层儿科业务的广度。社区根据辖区人群健康特点，引入“儿科专科医师工作室”，在社区重建了儿童常见疾病规范化诊治和健康服务样板。最终，基于各级机构功能定位的一系列管理内涵、实施标准、技术规范及保健指导、风险干预等方面的理论和实践体系不断涌现，创新了儿童常见慢性病分级诊疗的思路。

上海儿童医学中心儿联体通过“分段、分工、分层”的工作路径，迅速搭建了儿科常见疾病的分级诊疗新模式，取得了与专科同质的效果和很好的卫生经济学效益，有力提升了基层医疗服务的吸引力。但在资源整合、绩效配套等方面尚存在较多有待改进之处。今后，儿联体将进一步提升专科资源的辐射效率，丰富专科信息化平台和远程智能决策辅助系统，加强区域门、急诊就医和住院床位的统筹联动。同时挖掘潜力，创新机制，为儿联体人才培养中脱颖而出的基层人员提供与国际接轨的项目配置和能力评价，进而形成优秀人才在儿联体内的柔性流动。此外，积极探索专科和基层儿科医务人员的绩效配套保障，形成基于慢性病管理效果的工作考评和医患激励机制，把项目投入转化为儿童健康服务的常态化卫生扶持政策，将有助于切实提升基层儿科的服务能力。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突