伴随着老龄化社会的到来，人群疾病谱经历了传统的传染性疾病主导向慢性非传染性疾病主导的转变，高血压、糖尿病等慢性病不可遏制地呈现出“井喷”状态，严重威胁我国人民的健康生活与经济生产^[1]。国内外研究较为一致地认为，社区应当成为健康管理的主要平台，家庭医生则应当是健康管理的主要责任主体^[2-3]。目前，缺乏有效激励措施是家庭医生提供签约服务，发挥健康守门人作用的重要瓶颈^[4]。2013年上海市区域内开展家庭医生签约服务协同改革试点，以签约服务费为核心的医疗保险支付方式协同改革是助推家庭医生签约服务的抓手，其基本逻辑是通过提高签约收入激活家庭医生工作动力，主导开展签约服务，进行签约管理，提升签约服务质量。本研究旨在调查在以签约服务费为核心的协同改革背景下，家庭医生签约服务对居民健康管理的影响。

1 对象与方法 1.1 调查对象

本文所使用的数据来自对上海市某区开展的跟踪式问卷调查，基线调查于协同改革初期（2013年12月）开展，二期跟踪调查于2016年6月开展。通过多阶段整群随机抽样抽取辖区内16周岁及以上常住居民3 040人，样本抽取比例为：10个街道/镇每街道/镇抽4个居委会，每个居委会抽2个居民小区，每个小区抽38户，每户抽1人。基线调查共发放问卷3 040份，回收有效问卷2 754份（有效率90.6%）；二期调查追踪到2 004名被调查者，回收有效问卷1 995份（有效率99.6%）。

1.2 调查方法

围绕研究问题设计了“家庭医生制度评估居民调查问卷”作为调查工具，问卷主要包括基本人口学信息、认知和签约状况、服务开展与利用、满意度和忠诚度四大部分。由于本研究为跟踪调查，2016年调查沿用了该套问卷，只在原问卷基础上加入若干新变量。问卷重点调查了高血压、糖尿病等慢性病患者的签约状况、服务利用状况、健康管理干预与成效。

1.3 评价指标

在家庭医生指导下提升健康理念，关注自身健康状态，积极开展血压/血糖监测是重要的健康行为转变。而测量频率是健康理念与健康行为改善直观、可测的变量，故以血压/血糖测量频率作为健康行为指标。同时，使用“健康自评”与“并发症干预成效”作为健康管理成效的操作变量。前者是综合健康状况的有效测量指标，后者是高血压/糖尿病预防干预成效的重要指标。

1.4 统计学分析

使用EpiData 3.1双录入建立数据库，并使用Stata 13.0进行数据分析。采用卡方检验进行签约居民与未签约居民组间差异比较，以及签约与未签约居民两次调查的前后差异比较。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 调查对象基本特征

本研究为跟踪调查，两次调查的样本人群特征基本一致：2013年男性1 104人（40.13%），女性1 647人（59.87%）。2016年跟踪到男性740人（37.20%），女性1 249人（62.80%）。2013年样本人群年龄集中在60~ < 70岁（29.81%）和45~ < 60岁（28.14%）。2016年样本人群年龄结构老化，60~ < 70年龄段占比提高（43.85%）。样本人群文化程度以高中为主，2013年占比为33.22%，2016年为36.32%。2013年已婚者占比为73.81%，2016年占比为79.44%。2013年签约人数591人，签约率为21.49%；2016年签约人数649人，签约率上升至32.53%。2013年样本人群中共有高血压患者821人（29.90%），糖尿病患者322人（11.73%）；2016年共有高血压患者705人（35.35%），糖尿病患者234人（11.74%）。见表 1。

2.2 签约与未签约高血压/糖尿病患者的健康行为差异

从健康行为看，签约与未签约高血压患者在2013—2016年血压测量频率都有所提升，但是签约患者始终高于未签约患者。2013年，签约高血压患者中每周至少测量一次血压者的比例（60.30%）高于未签约患者（47.11%），经卡方检验差异具有统计学意义。2016年，签约患者该比例（65.60%）依然明显高于未签约患者（56.62%），卡方检验结果显示差异具有统计学意义。这表明在家庭医生的引导下，签约居民健康理念提升，更加关注自身健康，通过更高频率的血压测量进行健康监测，实施有效的健康管理。见表 2。

糖尿病患者的调查结果显示，签约与未签约患者血糖测量频率的差异无统计学意义，但是签约患者行为的改善程度优于未签约患者。未签约患者中每周测量一次血糖者的比例由2013年的21.16%上升至2016年的36.94%，而签约患者该比例则由2013年的18.80%上升至2016年的42.28%。从两期调查结果来看，签约患者血糖测量行为的改善程度优于未签约患者。见表 3。

2.3 签约与未签约居民的健康管理成效差异

通过健康自评与并发症干预两个维度考察家庭医生对高血压与糖尿病患者的健康管理成效影响：健康自评是二期调查（2016年）新加入的变量。组间差异比较显示，签约高血压与糖尿病患者健康自评结果均优于未签约患者。签约高血压患者自评健康好（非常好/很好/好）的比例为29.73%，略高于未签约患者（28.17%），差异无统计学意义；签约糖尿病患者自评健康好（非常好/很好/好）的比例为29.27%，而未签约患者该比例仅为15.31%，差异有统计学意义。见表 4。

签约患者的并发症干预效果始终优于未签约患者，但是2013—2016年有效干预比例略有下降。2013年，未签约患者中并发症干预有效（非常有作用/比较有作用）的比例为39.58%，而同期调查中签约患者该比例高达72.78%，差异具有统计学意义。2016年，签约与未签约患者并发症干预有效的比例均出现下滑，其中未签约患者并发症干预有效的比例下降至38.28%，签约患者干预有效比例则下降至63.34%。尽管如此，签约患者干预有效的比例仍然明显高于未签约患者，差异具有统计学意义。见表 5。

3 结论与讨论

通过家庭医生签约服务协同改革之初的基线调查与2年后的跟踪调查，对高血压、糖尿病患者这些重点慢性病患者的健康干预成效进行分析，结果发现：第一，签约居民的健康行为较未签约居民更优。主要表现为签约患者血压测量频率较未签约患者更高。在糖尿病患者中表现为时间维度上签约患者血糖测量健康行为的改善状况更优。2013年，签约糖尿病患者中每周至少测量一次血糖者占比仅18.80%，未签约患者该比例为21.16%，略高于签约患者。而到了2016年，签约患者该比例上升至42.28%，已明显高于未签约患者（36.94%）。第二，签约居民的健康管理效果较未签约居民更优。这主要表现为签约居民中高血压、糖尿病患者的健康自评、并发症干预效果明显优于未签约患者。2016年糖尿病签约患者自评健康好（非常好/很好/好）的比例为29.27%，明显高于未签约患者（15.31%）。

目前针对家庭医生开展健康管理的研究均较为一致地表明，家庭医生在健康管理中发挥了积极作用^[5-7]。但是目前相关研究主要是对干预组进行干预前后成效比较，少有同时进行不同组别与组内前后比较的。比如，有研究对某社区卫生服务中心辖区内高血压患者进行全科医生团队干预效果研究。研究结果显示，干预后高血压患者对疾病的认知、对全科医生的满意度、健康行为、依从性与控制率都有了显著提高^[8]。其他慢性病干预研究通过家庭医生团队的健康档案管理、健康知识宣讲、健康行为养成、定期随访、自我管理等干预方式，得出了相似的结论^[9-11]。但是由于数据获取困难，少有研究同时进行签约组与未签约组的前后对照研究。针对上海市长宁区的实证研究进行了不同组别的干预前后比较。结果显示，糖尿病干预组与对照组在干预前人口特征与生化指标无显著差异，但是在家庭医生干预后，干预组对糖尿病防治知识的知晓度和行为的改变明显优于对照组，并且干预组的空腹血糖、餐后血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇等生化指标较对照组有明显下降^[12]。

从本研究结果可以初步推断，在家庭医生签约服务协同改革中，签约家庭医生对居民的健康管理产生了积极的效果，这在高血压、糖尿病两类常见慢性病患者的健康行为与管理中均得到了体现。但并发症的干预效果在几年内出现了下滑，这提示在进行慢性病干预的同时，应当进一步加强对并发症的关注、预防与控制。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突