药品费用是卫生总费用项目支出的重要组成部分。从医疗机构角度来看，药品收入占比，即药品收入占医疗机构总收入的比例，是衡量医疗机构医疗服务提供能力的重要指标；从消费者角度来看，药品费用占医疗总费用的比例是衡量居民就医负担的核心要素。准确核算药品费用，开展药品费用的专题研究，对医疗保险政策和卫生政策的制定具有重要意义。

药品费用是指消费者在预防、诊断、治疗和康复中使用药品时所发生的费用。按照消费者支出口径划分，药品费用包括在医疗机构、卫生机构、康复机构、美容院和药店等终端使用药品时发生的费用^[1]。国际上将药品费用界定为在疾病诊断、治疗和预防过程中应用的化学药物费用，另外还包括在临床试验中使用的化学制剂等费用。但根据我国卫生费用核算框架，药品费用具体包括居民在各医疗卫生机构接受医疗服务时产生的药品费用，以及在零售药店中居民购买药品时发生的费用。本研究核算2014年上海市药品费用，以反映药品费用的规模、资金筹集、分配和使用等情况。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2014年上海市药品费用主要包括门诊、住院、零售药店所发生的药品费用。门诊数据来源于抽样，根据地方行政级别将上海的医疗卫生机构分为市级医疗机构、区级医疗机构和基层医疗卫生机构，根据规模抽取1/3的市级综合医院作为样本，对各中医医院和专科医院（专门针对儿科疾病、妇产科疾病、精神类疾病、传染性疾病、肿瘤等的医院）各抽取1家区级医院。分两个阶段进行抽样。第一阶段抽取样本区：按照地理位置远近通常划分为市区、近郊和远郊。根据经济发展水平将8个市区分为市区高水平组（静安区、黄浦区、徐汇区、长宁区）和市区低水平组（虹口区、普陀区、闸北区、杨浦区），选取徐汇区、虹口区为样本区；近郊（宝山区、嘉定区、闵行区、浦东新区、松江区）选取嘉定区和浦东新区为样本区；远郊（金山区、崇明县、奉贤区、青浦区）选取青浦区为样本区。第二阶段抽取样本区内的医疗卫生机构：随机抽取各样本区1/2的综合医院、1家中医医院以及各类专科医院各1家。基层医疗卫生机构抽取样本区的社区卫生服务中心、门诊部、村卫生室和诊所等。抽样调查市级医院2014年1月、4月、7月、10月的门诊个案信息，包括每个门诊患者的性别、年龄、疾病名称、国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）（ICD-10）标准编码、医疗保险类型等信息。住院药品费用数据为全样本数据，来自上海市卫生和计划生育委员会健康信息中心的病案首页信息，包括每个住院患者的性别、年龄、疾病名称、ICD-10编码、医疗保险类型。零售药品费用数据来自《上海市卫生统计年鉴》及卫生总费用核算结果，因不能采集到患者年龄、性别、就诊机构等信息，将零售药店药品费用按门诊药品费用结构分摊到门诊。

1.2 研究方法

本研究基于“卫生费用核算体系2011”（SHA 2011）^[2]，结合上海市卫生系统实际，核算上海市2014年卫生费用中的药品费用，从年龄，就诊机构级别、类型，参保类型，疾病类型分析门诊和住院药品费用的分布，采用Stata 13.0和Excel 2007分析数据。

2 结果 2.1 2014年上海市药品费用基本情况

2014年发生在上海市医疗卫生机构内的药品费用总和为443.66亿元，发生在零售药店的药品费用为40.77亿元。将零售药店的药品费用分摊到门诊后，2014年上海市药品费用中门诊药品费用为285.75亿元，住院药品费用为198.68亿元，共计484.43亿元，占卫生总费用比例37.93%。2014年上海市第一次开展卫生费用核算，但从财务报表数据（不包括零售药店的数据）可见，历年药品费用占卫生总费用的比例呈下降趋势，见图 1。

2.2 药品费用的地方行政级别分布

从全市层面来看不同级别医疗卫生机构的药品费用占卫生总费用比例：市级医疗机构药品费用占比最高，基层医疗卫生机构药品费用占比最低；基层医疗卫生机构的门诊药品费用占比最高，区级医疗机构最低；区级医疗机构的住院药品费用占比最高，基层医疗卫生机构最低。见表 1。或许由于门诊的药品消费主要为患者凭处方拿药，而基层医疗卫生机构能够满足门诊患者对药品的需求，且门诊就诊方便，药品价格优廉，所以基层医疗卫生机构的门诊药品费用占比最高。

2.3 药品费用的机构分布

2014年上海市不同类型医疗卫生机构的药品费用分布见表 2。

2.4 药品费用的年龄分布 2.4.1 费用的年龄分布

按照年龄组细分药品费用，能够反映不同年龄组人群的药品费用负担。从不同年龄组人群的药品费用情况看，50岁及以上年龄组的药品费用占比开始高于各年龄组人口占比（即此年龄段人口数/全年龄段人口数，也称人口构成比）。在所有年龄组中，55~ < 60岁年龄组的药品费用占比最高。从不同年龄段来看，儿童少年组（0~ < 15岁）、劳动年龄组（15~ < 60岁）、老年人口组（60岁及以上）的人口占比分别为8.99%、71.51%、19.47%，而对应年龄段的药品费用占比分别为2.16%、44.77%、53.08%，表明2014年上海市药品费用主要发生在老年人口组。见表 3。

将年龄与医疗卫生机构级别维度交叉，能够进一步分析不同年龄段人口的药品费用负担情况。门诊服务中：基层医疗卫生机构的药品消费主要以老年人口为主，老年人口组药品费用占比为81.98%；在区级层面和市级层面，劳动年龄组与老年人口组的药品费用占比相差不大。住院服务中，市级医疗机构、区级医疗机构、基层医疗卫生机构的老年人口组药品费用占比均最高，且占比随机构级别降低而升高，表明老年人口组是基层医疗卫生机构药品的主要消费人群。见图 2。

2.4.2 费用水平分布

从年龄段来看药品费用分布，60岁及以上老年人口组的门诊和住院次均药品费用高于其他年龄组，老年人口组的药品费用负担较重。从机构级别来看，不管是门诊还是住院服务，不同年龄段人口在基层医疗卫生机构发生的次均药品费用均低于在其他级别医疗机构发生的次均药品费用。见图 3。从人均药品费用来看，0~ < 20岁年龄组门诊的人均药品费用高于住院。随着年龄的增加，人均药品费用总体呈逐渐增加的趋势。85~ < 90岁年龄组的门诊人均药品费用最高（881.33元），90岁及以上年龄组的住院人均药品费用最高（2 586.38元）。2014年，老年人口组在基层医疗卫生机构门诊就诊发生的人均药品费用最高（285.63元），老年人口组在区级医疗机构住院发生的人均药品费用最高（532.31元）。见图 4。

总体来说，2014年上海市药品费用主要集中在老年人口组。老年人口组在基层医疗卫生机构发生的药品费用占比远高于其他年龄组，表明基层医疗卫生服务的药品服务具有廉价的特点，能够在一定程度上减轻患者的药品费用负担。但由于老年人口组的药品服务次数多，人均药品费用依然较高，费用负担依然较重。从应对人口老龄化、减轻老年人负担的角度来看，应对老年人的药品费用给予重点关注和适当的政策倾斜，并进一步放大基层医疗卫生机构简、便、优、廉的特点。

2.5 药品费用的医疗保险类型分布

从总体来看，2014年上海市药品费用主要发生在城镇职工基本医疗保险的参保人员中，其药品费用占比最高。从参保类型来看，城镇职工基本医疗保险参保人员的住院和门诊药品费用占比均最高，其次为自费患者。见表 4。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的参保人数占比（此类型参保人数/全部参保人数）分别为74.79%、14.78%、5.20%，而对应的药品费用占比分别为59.75%、5.66%，2.97%，2014年上海市三大基本医疗保险参保人员的药品费用占比显著低于参保人数占比，这可能与医疗保险的药品费用报销制度有关。见表 4。从药品费用来看：城镇职工基本医疗保险参保人员的人均药品费用最高，城镇居民基本医疗保险最低；城镇居民基本医疗保险参保人员的次均药品费用最高，而新型农村合作医疗最低。见表 5。

2.6 药品费用的疾病分布

从疾病的分类来看，全市药品费用占比最高的前5类疾病分别为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、消化系统疾病、其他。住院药品费用占比最高的前5类疾病为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、其他、消化系统疾病。门诊药品费用占比最高的前5类疾病为循环系统疾病；呼吸系统疾病；内分泌、营养和代谢疾病；症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者；消化系统疾病。见表 6。

将疾病类型与年龄交叉分析可见，儿童少年组呼吸系统疾病的药品费用占比最高，劳动年龄组中肿瘤的药品费用占比最高，老年人口组循环系统疾病等慢性病的药品费用占比最高，见表 7。

总体来看，药品费用负担较重的疾病为循环系统疾病等慢性病。但不同年龄段人口药品费用负担较重的疾病略有差异。

3 讨论与建议 3.1 药品费用占卫生总费用比例较高

通过分析可见，2014年上海市药品费用占卫生总费用比例为37.93%。2012年，国务院又颁布了《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）^[3]，推进医药分开，逐步取消药品加成，降低医疗费用中的药品费用。2015年，国家再次印发了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号），指出药品费用占卫生总费用比例应控制在30%以下，但目前为37.93%，离目标还有一定的差距^[4]。同年，上海市印发了《关于完善上海市公立医疗机构药品使用综合监管的试行意见》（沪卫计医改〔2015〕002号）^[5]，指出要采取渐进方式，分批降低公立医疗机构的药品（包括医疗器械）进销差率，进而达到降低药品费用的目的。从上海市卫生和计划生育委员会财务年报系统中导出的数据可见，药品费用占卫生总费用比例正在逐年降低，这一结果表明上海市正在积极响应国家医药卫生体制改革的要求，并取得了一定的成效，但药品改革仍需进一步深化。

3.2 药品费用的基层流向有待提高

市级医疗机构的药品费用占比最高，基层医疗卫生机构最低（仅为17.71%）。综合医院的药品费用占比最高，62.02%流向综合医院，9.25%流向社区卫生服务中心，特别是门诊药品费用占比，只有22.30%流向社区卫生服务中心。这表明药品费用在机构间的配置不合理，需要加强分级诊疗，进而提高药品费用的基层流向。

3.3 加大对老年人群的健康干预，避免或减少药品费用的发生

本研究结果显示，人口占比为19.49%的老年人口消耗了53.08%的药品费用，而60岁及以上老年人口的药品费用主要花费在循环系统疾病、呼吸系统疾病等慢性病上，而这类疾病应以预防为主。因此，应做好相关知识的宣传，指导老年人群形成良好的生活习惯，进而加强对老年人群的健康干预，提高老年人群的健康水平。

3.4 深化医疗保险管理与改革

门诊药品费用主要集中在城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员中（81.01%），共消耗231.49亿元；新型农村合作医疗参保人员的门诊药品费用占比最低（3.43%），共消耗9.80亿元。住院药品费用主要集中在城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员中（58.33%），共消耗115.89亿元；新型农村合作医疗参保人员住院药品费用占比最低（2.76%），共消耗5.48亿元。首先，医疗保险的第三方补偿降低了医疗服务的价格，一方面使得参保人对价格的敏感程度降低，另一方面使参保人在同等收入下可以购买更多的医疗服务。与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相比较，城镇职工基本医疗保险（包含干部医疗保险）的药品费用补偿水平较高，医患双方可能存在道德风险，参保者可能利用更多药品，因此表现为药品费用集中在城镇职工基本医疗保险参保人员中。而新型农村合作医疗参保人员的药品费用占比较低。究其原因，一方面可能是该保险参保人口占比较低，另一方面可能是新型农村合作医疗的参保患者经济水平较低而限制了参保患者对药品的使用，因此，建议加强医疗保险管理，适当改革其他医疗保险参保人员的药品费用报销制度，满足不同医疗保险参保人员对药品的需求。

3.5 扩大几种负担较重的大病的药品报销范围

《上海统计年鉴2015》显示，死亡率位居第1位的是循环系统疾病，其次是肿瘤，可见这些是人类健康的威胁性疾病^[6]。治疗肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病等消耗的药品费用占比高，说明这几类疾病负担较重。尤其是肿瘤，治疗过程中较多使用进口药品，目前进口药品还未纳入医疗保险报销范围，许多患者药品费用负担较重。为防止患者因病返贫，政府应实行政策倾斜，扩大这几种负担较重的疾病的药品报销范围，合理加大药品费用报销比例，减轻患者药品费用负担。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突